Утверждаю
Заместитель Министра
О.В.ШАРАПОВА
15 февраля 2000 г.
Согласовано
Начальник Управления
научно-исследовательских
медицинских учреждений
С.Б.ТКАЧЕНКО
2 февраля 2000 г.
Согласовано
Начальник Управления
охраны здоровья
матери и ребенка
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ
7 февраля 2000 г.
ФОРМАЛИЗОВАННАЯ КАРТА-ВКЛАДЫШ В ИСТОРИЮ БОЛЕЗНИ БЕРЕМЕННОЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
N 2000/14
Основное учреждение-разработчик — Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии. Составители методических рекомендаций: чл.-корр. РАМН, проф. В.И.Краснопольский, проф. М.В.Федорова, канд. мед. наук И.О.Шугинин, А.В.Микаэлян, И.И.Ткачева, В.Л.Гришин, аспирант Н.В.Бирюкова.
АННОТАЦИЯ
В методических указаниях, составленных на основе разработанных авторами принципов ведения беременности и родов у больных бронхиальной астмой, представлена формализованная карта-вкладыш в историю родов, ориентирующая действия врача в соответствии с последними научными достижениями. Формализация основных разделов документа, акцентирует внимание на существенных деталях при сборе анамнеза, поможет правильно сформулировать диагноз и назначить адекватную терапию. Методические указания предназначены для врачей акушеров-гинекологов.
ВВЕДЕНИЕ
В России, как и в большинстве стран мира, бронхиальная астма превратилась в серьезную медико-социальную проблему из-за высоких уровней заболеваемости, инвалидности и смертности населения. На долю бронхиальной астмы приходится 45,7% инвалидности от хронических неспецифических заболеваний легких. В последние годы болезни органов дыхания занимают ведущее место в структуре причин смертности женского населения России. Сведения о распространенности бронхиальной астмы разноречивы. Показатели варьируют от 0,4 до 15%. У беременных бронхиальная астма встречается в 0,5-1,5% наблюдений. Нарушения вентиляции, сопровождающиеся гипоксемией, ацидозом или респираторным алкалозом, патология энергетического обмена, глюкокортикоидная недостаточность, наличие хронических очагов инфекции и нарушения иммунного гомеостаза при бронхолегочных заболеваниях сказываются на течении беременности, способствуя развитию гестозов (у половины больных), угрозе прерывания беременности (у трети пациенток), фето-плацентарной недостаточности и внутриутробному страданию плода (63%). Все это свидетельствует о необходимости совершенствования медицинской помощи таким больным.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА
Формула метода.
Принципиальным отличием метода является создание универсальной формализованной карты-вкладыша в историю ведения беременных, страдающих бронхиальной астмой, основанной на разработанной новой технологии ведения этих больных. Стандартизация основных принципов ведения и их формализация в виде предлагаемого документа будет способствовать повышению эффективности лечения и профилактике возможных осложнений.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
Бланки карты-вкладыша в историю болезни (см. приложение).
ТЕХНОЛОГИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА
Основными патогенетическими звеньями развития акушерской и перинатальной патологии у пациенток с бронхиальной астмой являются: нарушения функции внешнего дыхания, иммунного гомеостаза, наличие хронического воспалительного очага, метаболические нарушения и изменения гемостатического гомеостаза. В связи с этим главными принципами ведения (прогнозирования профилактики и лечения осложнений) таких беременных являются: продолжение полноценного лечения бронхиальной астмы во время беременности с использованием всего необходимого, в каждом конкретном случае, спектра лекарственных препаратов, коррекция метаболических, гемостазиологических, иммунных нарушений, санация хронических очагов инфекции. Эти принципы лежат в основе разработанной нами методики. Удобнее пользоваться представленными ниже материалами, распечатав их в виде формализованной карты.
I. Особенности сбора анамнеза
1) Уточняется длительность заболевания. 2) Частота обострений (сезонные, ежемесячные и т.д.). 3) Симптомы заболевания:
а) дневные, б) ночные и их частота (ежедневные, еженедельные, и т.д.), наличие развернутых симптомов. 4) Изменение течения заболевания с наступлением беременности. 5) Наличие обострений при беременности и в какие сроки. Имел ли место астматический статус. Ответы на данные вопросы являются полезным подспорьем при прогнозировании акушерской и перинатальной патологии у таких больных как при беременности, так и в родах. При длительности заболевания более 10 лет, частых симптомах, особенно при наличии обострений при данной беременности высок риск развития внутриутробного страдания плода и нарушений адаптации в раннем неонатальном периоде. В родах, при этом, существует опасность развития приступа удушья. Особенно настороженным необходимо быть с больными, перенесшими астматический статус во время беременности. Также необходимо подробно расспросить больную о проводимом ей лечении как до, так и во время беременности. 6) Лечение до беременности:
а) базовая терапия (препараты и их дозы); б) снятие симптомов болезни (препараты, их дозы). 7) Лечение при беременности:
а) базовая терапия (препараты и их дозы); б) лечение при приступе (препараты и их дозы). Ответы на шестой и седьмой вопрос помогут разобраться в том, достаточна ли терапия, назначенная пациентке, а при наличии частых обострений связать их либо с качеством проводимого лечения, либо с тяжестью заболевания.
II. Соматический статус
При описании соматического статуса необходимо дать подробную характеристику состояния дыхательной системы: 1) наличие кашля (сухого или с мокротой, в какое время суток); 2) затруднение дыхания на вдохе или на выдохе; 3) при аускультации — характер дыхания (везикулярное, жесткое…) наличие хрипов, их характер и локализация; «немое легкое» и т.д. 4) изменения, выявляемые при перкуссии; 5) для оценки состояния больной особое значение имеет проведение специального обследования и анализ его результатов (см. ниже). Эта информация имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение как в перинатальном плане, так и для родоразрешения.
III. Специальное обследование
При лечении и родоразрешении беременных, страдающих бронхиальной астмой, наряду с общепринятым в акушерских стационарах клиническим и лабораторным обследованием принципиальное значение имеет проведение ряда специальных исследований: 1) Исследование функции внешнего дыхания с обязательным определением форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), пиковой объемной скорости выдоха (ПОС), индекса Тиффно (ИТ) и фармакотеста с бета-миметиком; 2) эхокардиография;
3) электрокардиография;
4) оценка кислотно-основного состояния крови; 5) оценка иммунной системы (Ig Е, субпопуляции лимфоцитов) 6) оценка интерферонового статуса (сывороточный, альфа- и гамма-интерферон); 7) гемостазиограмма с определением агрегационной способности тромбоцитов (спонтанная и индуцированная агрегация), фибриногена, растворимых комплексов мономеров фибрина (РКМФ), времени рекальцификации и толерантности плазмы к гепарину. Перечисленые тесты являются минимальным информативным набором. 8) Бактериологическое (грамм-положительная и грамм-отрицательная флора, внутриклеточные паразиты-хламидии, уреаплазмы, микоплазмы) и вирусологическое (группа герпеса) исследование мокроты, отделяемого из влагалища и цервикального канала. Исследование функции внешнего дыхания в сочетании с определением кислотно-основного состояния поможет уточнить степень нарушения дыхания. Полученные при этом данные являются одним из критериев для составления правильного прогноза и назначения адекватной терапии. Проведение эхокардиографии и электрокардиографии крайне важно, а при тяжелом течении заболевания и во время его обострения обязательно в связи с возможностью развития легочной гипертензии и сердечной недостаточности. Гиперкоагуляция вплоть до развития синдрома ДВС у больных бронхиальной астмой — хорошо известный и доказанный факт. При этом имеет значение как тромбоцитарное, так и плазменное звено (в связи с высвобождением медиаторов, тромбоцит-активирующего фактора, гепарина из тучных клеток, активацией фактора Хагемана и т.д.). Целесообразность бактериологического и вирусологического обследования не требует комментария. При возможности определения Ig E, субпопуляций лимфоцитов, интерферонового статуса можно получить интересные данные о форме заболевания, его стадии, наличии инфицирования и возможностях защитных сил организма. Таким образом, проведение дополнительного обследования с использованием перечисленных методик необходимо для правильной оценки состояния беременной, формирования уточненного диагноза, назначения адекватного лечения и выработки плана родоразрешения.
IV. Диагноз должен полно отражать характер заболевания. В нем уточняется: 1) форма бронхиальной астмы (экзогенная, эндогенная, возможные клинические варианты, например, астма физического усилия); 2) фаза заболевания (обострение, нестабильная ремиссия, стабильная ремиссия); 3) сопутствующая патология верхних дыхательных путей и легких, атопические заболевания с указанием выявленных аллергенов.
V. Принципы терапии
Терапия, назначаемая беременным с бронхиальной астмой, направлена на профилактику и, при необходимости, купирование обструктивного синдрома и лечение акушерских осложнений. Лечение бронхиальной астмы — как базисное (профилактика приступов), так и направленное на снятие симптомов, должен назначить пульмонолог или аллерголог. Акушер должен помнить о необходимости одновременного проведения этих двух разделов лечения и знать, какие препараты применяются для базисной терапии, а какие для снятия симптомов обструкции. Отсутствие базисной терапии — одна из самых существенных ошибок при лечении таких беременных, зачастую играющая роковую роль при неблагоприятных исходах беременности и родов. Учитывая патогенетические механизмы, мероприятия для профилактики и лечения акушерских и перинатальных осложнений должны быть направлены на: 1) снижение интенсивности липидной пероксидации, стабилизации структурно-функциональных свойств клеточных мембран (например — витамин Е или эссенциале); 2) улучшение снабжения тканей кислородом, активизацию окислительного фосфорилирования, нормализацию кислотно-основного состояния клетки (например — актовегин по 200-240 мг/сутки внутривенно капельно); 3) вазоактивные препараты и антиагреганты (курантил, трентал, никотиновая кислота и др. в средней терапевтической дозе). Антиагреганты назначаются с осторожностью, только после определения их агрегационной способности, так как у ряда пациенток нами выявлено ее значительное снижение; 4) лечение хронического синдрома ДВС-гепарин в лечебной дозе под контролем активированного частичного тромбопластинового времени, (АЧТВ) или времени рекальцификации или времени свертывания. Предпочтительный путь введения — длительная внутривенная капельная инфузия; 5) минитоколиз бета-миметиками — партусистен, бриканил и др. внутрь; 6) при наличии обострения сопутствующего хронического бронхита или выявлении урогенитальной инфекции обязательно проведение антибактериальной терапии антибиотиками, не оказывающими вредного влияния на плод вне зависимости от срока беременности; 7) профилактика иммунных нарушений и оптимизация проводимой антибактериальной терапии: препараты лактофлоры (бифидум-бактерин, лактобактерин), растительные адаптогены (элеутерококк, лимонник), интерферон-коррегирующая терапия: виферон-500 по 1 свече 2 раза в день. На курс 10 свечей.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА
В результате применения предлагаемой методики отмечено снижение перинатальной патологии в 1,5 раза; частоту кесарева сечения удалось снизить с 18 до 7%. В заключении предлагаем разработанную нами карту-вкладыш в историю болезни, облегчающую использование данных рекомендаций в практической работе:
Приложение
ФОРМАЛИЗОВАННАЯ КАРТА-ВКЛАДЫШ В ИСТОРИЮ РОДОВ БЕРЕМЕННОЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
I. Дополнение к анамнезу
1) Длительность заболевания.
2) Частота обострений (сезонные, ежемесячные и т.д.). 3) Симптомы заболевания и их частота, наличие развернутых симптомов:
а) дневные (ежедневные, еженедельные и т.д.); б) ночные (ежедневные, еженедельные и т.д.). 4) Изменение течения заболевания с наступлением беременности. 5) Наличие обострений при беременности и в какие сроки. Имел ли место астматический статус.
6) Лечение до беременности:
а) базовая терапия (препараты и их дозы); б) снятие симптомов болезни (препараты и их дозы). 7) Лечение при беременности:
а) базовая терапия (препараты и их дозы); б) лечение при приступе (препараты и их дозы).
II. Дополнительное обследование
1) функция внешнего дыхания;
2) эхокардиография;
3) электрокардиография;
4) оценка кислотно-основного состояния крови; 5) оценка иммунной системы (Ig Е, субпопуляции лимфоцитов); 6) оценка интерферонового статуса (сывороточный, альфа- и гамма- интерферон);
7) гемостазиограмма —
агрегация тромбоцитов:
спонтанная; индуцированная АДФ, коллагеном;
фибриноген;
РКМФ;
время рекальцификации;
толерантность плазмы к гепарину.
8) Бактериологическое и вирусологическое исследование мокроты, отделяемого из влагалища и цервикального канала.
III. Диагноз
Бронхиальная астма экзогенная, эндогенная форма,
прочее (астма физического усилия и т.д.) фаза обострения, нестабильной ремиссии, стабильной ремиссии (нужное подчеркнуть).
Сопутствующая патология верхних дыхательных путей и легких, атопические заболевания с указанием выявленных аллергенов
IV. Терапия
1) снижение интенсивности липидной пероксидации, стабилизация структурно-функциональных свойств клеточных мембран:
а) витамин Е;
б) эссенциале;
прочее ____________________________________________________________________ 2) улучшение набжения тканей кислородом, активизация окислительного фосфорилирования, нормализация кислотно-основного состояния клетки:
а)актовегин;
прочее ________________________________________________________________
3) вазоактивные препараты и антиагреганты:
а) курантил;
б) трентал;
в) ксантинола никотинат;
прочее ____________________________________________________________________
4) лечение хронического синдрома ДВС:
а) гепарин;
прочее ____________________________________________________________________
5) минитоколиз бета-миметиками:
а) партусистен;
б) бриканил;
в) гинипрал;
прочее ____________________________________________________________________
6)антибактериальная терапия:
7) профилактика иммунных нарушений и оптимизация проводимой антибактериальной терапии:
а) препараты лактофлоры;
б) растительные адаптогены;
в) виферон 2;
прочее ____________________________________________________________________
Противопоказания для использования данного метода нет.
