«Московские аптеки», 2002, N 9
ЦЕНЫ НА ЛЕКАРСТВА — ФАКТОР СОЦИАЛЬНОГО РИСКА
Совсем недавно, в июне 2002 г., «Московские аптеки» обращались к общей для всей фармацевтической отрасли теме — 10-летию со времени перехода российской фармацевтики на рыночную модель развития. Рыночные условия заставили и государство, и отрасль по-новому действовать в сложившихся обстоятельствах хозяйственной практики и искать для решения своих проблем экономически оправданные рычаги воздействия на развитие рынка лекарственных препаратов. Однако, несмотря на предпринимаемые шаги, говорить о том, что характер функционирования фармацевтического рынка стабилен, а рыночные механизмы отлажены и работают без срывов, еще рано. Самой насущной и серьезной остается проблема роста цен на лекарства. Нельзя не согласиться с тем, что лекарства — продукция востребованная, причем всеми возрастными и социальными группами населения. Уже в силу этого ситуация роста цен на лекарства никого не может оставить равнодушным. Цены на лекарства растут и довольно быстрыми темпами, влияя на экономические показатели работы аптек, косвенно вызывая тревогу у врачей и затрагивая жизненные интересы населения. В аптеках этот рост виден невооруженным глазом, в условиях стационара заметен по скрытому дефициту или отсутствию в больнице необходимых лекарств, а лечащие врачи поликлиник при осложненном диагнозе заболевания вынуждены выписывать бесплатные рецепты на лекарства, которыми не всегда можно достичь нужного терапевтического эффекта. Но это не рыночное, — скорее социально выраженное следствие роста цен на лекарства. Существуют и другие стороны этого процесса. Так, анализ соотношения оптовых скидок на лекарства иностранных фирм и их розничные цены в аптеках указывает на отсутствие реалистичных договорных цен на иностранные лекарственные препараты. И наоборот, дешевизна некоторых лекарств, реализуемых в сети аптечных киосков, вызывает у потенциального покупателя сомнения в их подлинности или заставляет покупать препараты, использование которых небезопасно для здоровья. Поэтому проблема роста цен на лекарства — проблема комплексная и далеко неоднозначная, а ее анализ требует внимательного знакомства не только с мнением населения, но и оценок со стороны активных участников фармацевтического рынка. Самый первый вопрос, который возникает при знакомстве с ситуацией роста цен на лекарства: «объективен ли рост цен на лекарственные средства?» — вопрос, подразумевающий, прежде всего, поиск и объяснение причин ценовых скачков на лекарства. С другой стороны, редакцию «МА» интересовало мнение населения по поводу роста цен в аптеках города и то, каким образом эта ситуация сказывается на деятельности московских аптек и лечащих врачей поликлиник. Для того чтобы иметь объективную информацию, мы решили провести пилотажное социологическое исследование среди населения, а также побеседовать на эту тему со специалистами московских аптек.
Что показал опрос населения
В московских округах мы выбрали для опроса аптеки разных форм собственности и районные ЛПУ. Опрос населения проводился около аптек, в московских поликлиниках. Люди весьма заинтересованно отнеслись к нашим начинаниям и довольно подробно отвечали на вопросы. Правда, их возрастной состав оказался довольно однородным, — преобладали люди средних и старших возрастных групп, но, тем не менее, их ответы были подробными и исчерпывающими. Оценивая полученные результаты, можно сказать следующее. Практически все отметили постоянный рост цен на лекарства как определяющий признак развития ситуации на рынке лекарств. Подавляющее большинство, 96% покупателей, опрошенных «МА», считают, что цены на лекарства в этом году значительно выросли. Остальные 4% роста цен не заметили, т.к. редко посещают аптеки. В первую очередь, пострадали пенсионеры, а также люди с низким и средним достатком. 49% потребителей лекарств, несмотря на высокую цену нужного препарата, все равно делают запланированную покупку, поскольку «здоровье дороже»; 37% — ищут аналогичное средство, но подешевле; а 14% — вовсе отказываются от покупки лекарства; 54%, готовы купить все необходимые лекарственные средства, которые порекомендовал врач; 31% — только то, что по карману; 15% — лишь что-нибудь, на свое усмотрение. Оказывается, что почти половина пациентов, испытывая материальные затруднения, не следует строго советам врача, и ставит свое здоровье в зависимость от того, найдется ли лекарство по сходной цене! 46 пациентов из 100 предпочтут советам врача доводы своего кошелька, впрочем, полностью сознавая, возможные последствия. Предположим, что в соседней аптеке необходимый препарат стоит немного меньше, тут у потребителя и возникает зловещий вопрос: если есть возможность торговать лекарствами по более низким ценам, значит, кто-то наживается на первостепенных потребностях людей? Около 5% респондентов считают, что в высоких ценах на лекарства виноваты аптеки; 16% обвиняют фирмы-поставщики; 10% — производителей лекарственных средств; 59% — государство и 10% опрошенных не имеют представления о том, кто виноват в сложившейся ситуации. Примечательно, что население считает аптеку наименьшим виновником роста цен. В своих высказываниях люди мрачно констатируют неизбежность роста цен на лекарства, как и на все остальное. Рефреном звучало суждение: «Никто не виноват — это политика» или, уже с другим пафосом: «Виноваты все — это же политика». Между тем, для потребителя, для которого главным критерием выбора является цена ЛС, наиболее предпочтительным оказывается аптечный киоск — так ответили 47% респондентов; 39% делают выбор в пользу государственных аптек, 9% отдают предпочтение коммерческим аптекам; 4% пользуются заказом лекарств на дом, получая при этом скидку, а 1% опрошенных считает, что «цены везде слишком высокие». Интересно заметить, что среди опрошенных людей старше 50 лет значительно больше приверженцев государственной торговли лекарствами — около 70%. Они, оставаясь в плену стереотипов, утверждают, что именно государственные аптеки предлагают наиболее низкие цены на ЛС. Среди этой категории респондентов лишь 33% справедливо замечают, что наиболее дешевые средства можно приобрести в аптечных киосках. Какие меры по улучшению ценовой политики в области лекарственных средств видят сами потребители лекарств? За проведение комплексных мероприятий по снижению цен на государственном уровне высказались 44% опрошенных покупателей; отмену НДС на лекарственные средства поддержали 41%; остальные 15% считают необходимым уменьшить цены производителей, надбавки оптовиков и аптек. А тем временем цены на лекарственные препараты продолжают расти день ото дня. Как говорят сами аптечные специалисты, дальнейший рост цен на ЛС идет вслед за ростом курса доллара, а некоторое превышение этих пределов — простая страховка продавцов от внезапного резкого подорожания валюты. Еще лекарства дорожают вслед за увеличением транспортных расходов, ростом коммунальных платежей и таможенных пошлин. Даже цена отечественных лекарств зависит от валютного курса: сырье-то для них закупается за рубежом. За ростом цен люди видят скорее социально-политические, чем экономические обстоятельства развития рынка, и ведут себя во многом как весьма грамотные потребители. Ни на кого из них реклама лекарственных средств не оказывает большого влияния, но они к ней прислушиваются. Только для 10% из них марка фирмы является средством привлечения внимания к лекарству. Но, тем не менее, при принятии решения о покупке конкретного лекарства у 82% марка производителя играет определяющую роль. 58% покупателей предпочтут «старое, уже проверенное средство», 28% согласятся на лекарство той же группы, но более дешевое, а 14% в качестве компромиссного варианта выберут «новое, недавно разработанное средство». Какие же лекарства предпочитает сегодняшний посетитель аптек — отечественные или зарубежные? 41% высказал мнение, что все зависит от конкретного случая, имея в виду заболевание, наличие средств на покупку и надежность лекарственного средства. 32% отдают предпочтение отечественным ЛС и 20% — зарубежным. Одним словом, дорожать лекарства будут, но, несмотря на дороговизну, люди по-прежнему будут покупать их в аптеках, и лечиться, не упуская случая посетовать на цены. Кроме пенсионеров и людей с низкими доходами, очень пострадали в результате резкого повышения цен те, кто вынужден использовать дорогостоящие лекарственные средства. К сожалению, именно эти препараты часто не имеют аналогов, жизненно необходимы людям с тяжелыми хроническими заболеваниями — диабетикам, сердечникам, астматикам и т.д. В связи с ростом цен изменился и список льготных лекарств, в котором самые дорогие из них были заменены индийскими аналогами и которых по-прежнему периодически не хватает в льготном отпуске, — льготникам приходится покупать эти лекарства за свои собственные деньги. Это один из самых печальных моментов. И все же дорогостоящие препараты покупают. «Вы знаете, — говорит заведующая аптечным пунктом «С.Б.-Фарм» Н.С.Маркаракян, — нет никакой разницы — состоятелен человек или беден, когда он делает выбор между дорогим лекарством, рекомендованным ему, или дешевым аналогом. Случается, что молодой, обеспеченный на вид человек ищет, как сэкономить, а пенсионер покупает самое лучшее западное средство, отказываясь от всего другого, более дешевого. Видимо, дело в самих людях, их отношении к своему здоровью». Подытоживая результаты опроса, можно сказать, что сегодняшний посетитель аптек взвешенно относится к выбору и покупке лекарства. Он не так уж часто покупает лекарства, не всегда считает себя осведомленным, но, тем не менее, стремится к обоснованному выбору лекарства, руководствуясь факторами его качества и цены. Цена играет важную, хотя и не всегда решающую роль при покупке и выборе лекарства. Он весьма трезво оценивает ситуацию с ростом цен, видит в ней итог неумелого реформирования экономической системы и считает, что среди возможных мер по исправлению ситуации должны быть выбраны меры управленческого и законодательного характера. Женщина 60 лет, отказавшаяся купить необходимое ей лекарство из-за его цены: Знаете, я всегда выбираю между аптекой на Ленинском, вот этой и еще одной, — где дешевле. Бывает одно лекарство дешевле там, а другое — здесь. Вот и хожу. Вообще-то из года в год покупаю одно и то же, вижу, как растут цены. Только не пойму, почему они разные во всех аптеках. Я не знаю, какие из аптек государственные, какие коммерческие, но неужели нельзя держать цены на одном уровне, ведь это не что-нибудь, а лекарства — самое важное для здоровья?! Когда муж ушел на пенсию, то мы, два пенсионера, стали четверть средств тратить на аптеку. По-моему, это много, тем более, при такой пенсии, как наша. Думаю, в пределах 10% дохода — это нормально, но не больше, потому что в нашем возрасте надо хорошо питаться, не экономить на еде. Я не знаю, почему у нас высокие цены на лекарства, не буду говорить, кто виноват, — не знаю. Наверное, общая ситуации такая в стране, когда и коммунальные услуги дорогие, и цены растут ежедневно. Только вот без лекарств не обойдешься. Женщина среднего возраста, с хорошим достатком, бухгалтер: Вы знаете, я часто покупаю лекарства — 2-3 раза в месяц, это чаще всего анальгетики и еще чего-нибудь, для всей семьи. Конечно, я в дорогую коммерческую аптеку не пойду, но и в сомнительном киоске не куплю. Вот, есть постоянная аптека, где покупаю. Конечно, часто слышу, как люди сетуют: дорого, дорого. Ну да, не дешево, но для работающего человека лекарства по карману. Мы же хотели рынок, рыночную экономику. Другое дело, если цены искусственно завышены, — это просто непорядочно по отношению к народу. Разве не жалко всех этих бабушек и дедушек, которые гроши считают, а еще рекламы наслушаются и копят деньги на какие-то таблетки по тысяче рублей, которые рекламируют как панацею. Думаю, что рынок рынком, но стариков в могилу сводить не надо. Мужчина среднего возраста, занят в малом бизнесе: Все, что происходит с лекарствами, — нормально, только не для нашей страны, где половина людей — нищие. Вы же понимаете, что такое рост курса доллара, что такое таможенные расходы, налоги, причем налоги всех, кто участвует в доставке лекарств на рынок. Вот и получается, что эту цепочку надо сокращать. Это как минимум. А как максимум — повышать уровень жизни людей, ведь в этом вся проблема: на 40 долларов никто в развитых странах не живет, а цены на лекарства у нас такие же или становятся такими же, как за рубежом, все к этому идет. Кто отвечает за ситуацию? Правительство. Оно должно предвидеть последствия своих решений. Женщина 30 лет, неработающая, среднего достатка: Да, у меня очень дорогие лекарства, их много — и противоревматические, и анальгетики. Каждый месяц покупаю больше чем на тысячу рублей. Зарабатывает муж, но все равно это чувствительно для нашего бюджета. Тем не менее, я не доверяю всяким киоскам, — покупаю рекомендованное мне лекарство или в крупных аптеках, или в Институте ревматологии, в аптечном пункте. По-моему, большинство аптек накручивает слишком много, хотят побольше заработать, — а ведь закупают-то они препараты по одной цене. Наверное, их можно и ограничить — пусть лекарства будут чуть подешевле. Женщина 60 лет:
На первый взгляд, кажется, что виноваты аптеки, — ведь в каждой мы встречаем разные цены. Но это только на первый взгляд, потому что, по зрелому размышлению, понимаешь, что виновато государство. Мужчина средних лет, высокого достатка: Виноват неверно выбранный курс реформирования экономики. Государство должно продумывать и не фиксировать цены, а именно проводить ответственную ценовую политику, это во-первых. А во-вторых, необходимо ужесточить порядок отчетности посредников и провести реальные финансовые проверки. После подведения итогов опроса населения, редакция «МА» обратилась к руководству общественных организаций по защите прав потребителей, чтобы узнать обращалось ли население к ним с жалобами на высокие цены на лекарства. Одновременно мы узнали позицию правоохранных организаций по этому вопросу и их оценку причины роста цен. Председатель Национального Фонда защиты потребителей А.Я.Калинин: Национальный Фонд защиты потребителей неоднократно обращал внимание на возникшую ситуацию на рынке лекарственных препаратов. Рост цен на лекарства затрагивает законные права граждан на охрану здоровья. По инициативе Фонда в Госдуме были проведены парламентские слушания «О ситуации на рынке лекарств», обращались мы и в Совет Федерации, где прошло специальное заседание, обсудившее ситуацию и определившее меры по поддержке отечественных производителей лекарственных препаратов и субстанций. Хочу специально подчеркнуть важность этой темы — рост цен на лекарства и изменение характера поведения потребителей в связи с этим — это вопрос, который должен рассматриваться как вопрос национальной безопасности. К нам обращается население с жалобами на высокие цены на лекарства, и с просьбами повлиять на ситуацию. Совсем недавно звонила уже немолодая учительница, которая была вынуждена заплатить за самое обычное лекарство 108 р., что не просто дорого, а очень дорого при существующем уровне зарплаты преподавателей. В другой же аптеке это средство стоило всего 40 р. И таких обращений много. Сложившаяся ситуация провоцирует возможность увеличения количества контрафактного товара. По нашим данным, около 14% товаров на фармацевтическом рынке — фальсификаты. Рост цен на лекарственные средства сопровождается увеличением предложения так называемых аналогов лекарственных средств, что, естественно, снижает доверие потребителей к качеству товаров, предлагаемых на рынке лекарств, дезориентирует потребителей и увеличивает их риски. Я думаю, что Правительство РФ постоянно имеет в виду и учитывает изменения ситуации на рынке лекарственных средств. В последние два года было принято около 11 решений, инициированных В.И.Матвиенко и направленных на защиту социально незащищенных слоев населения. Установление льгот есть средство прямой поддержки различных слоев населения в условиях реформ. А вот защита интересов российских потребителей и производителей — это средство развития социально ориентированной рыночной экономики. Но это требует изменений в концепции проведения экономических реформ. Необходима концепция, в которой активная ценовая и тарифная политика государства могла бы стать подлинным инструментом защиты интересов потребителей.
Аптеки о росте цен на лекарства
Как мы видели, только 5% посетителей московских аптек считают, что в росте цен виноваты аптеки. Согласитесь, величина незначительная. Каким образом влияют скачки цен на работу самих аптек? Одним из наиболее важных факторов сохранения контингента покупателей, а значит и прибыли, становятся именно цены, хотя не менее важно и территориальное расположение аптеки, уровень подготовки и опыт работы сотрудников. Работники государственных аптек часто говорили, что они формируют свои цены на грани возможного, иногда в ущерб стабильной прибыли — только бы не потерять своих клиентов и сохранить аптеку. Может быть, именно поэтому не во всех аптеках отмечали заметное падение потребительского спроса, но, тем не менее, за последний год он стал особенно ощутимым, главным образом, исходя из наблюдений за посетителями пенсионного возраста, не имеющими льгот. Именно они, по оценкам провизоров, стремятся к покупке более дешевого лекарства в другой аптеке даже в том случае, если разница в цене составляет 1 р. Рост цен на лекарства аптечные работники связывают, в основном, с введением НДС на лекарства и, в некоторых случаях, с различиями в условиях оплаты за поставки, диктуемые финансовой ситуацией среди поставщиков. Руководители аптек говорили об отсутствии должного контроля над величиной наценок на разных этапах товародвижения, что очень влияет на рост конечной цены лекарства. Снижение цен могут делать только крупные фирмы-дистрибьюторы, поскольку у них есть возможность маневра скидками при закупках больших объемов того или иного лекарственного препарата, что не в состоянии позволить себе более мелкие оптовики. В особом положении — в связи с введением НДС — оказались государственные аптеки с производственным отделом. Содержание производственного отдела и так обходится аптеке недешево, но введение НДС повлияло и на рост цены изготавливаемого лекарства. Введение НДС на лекарства вообще оказалось для управленческого персонала аптек не самым простым в психологическом отношении этапом в работе. Первоначально не было введено практически ни одного нормативного акта, разъясняющего порядок начисления НДС, и это очень осложнило положение руководства аптек. В связи с этим в государственных аптеках высказывалось сожаление об отсутствии совещаний, аналогичных существовавшим ранее городским производственным совещаниям по поводу изменений в законодательстве. В целом работники государственных аптек были более категоричны, чем покупатели, критикуя введения НДС и прямо указывая на Государственную Думу и другие государственные органы как на инициаторов роста цен на лекарства. Аптеки практически не имеют возможностей и резервов для предотвращения роста цен на лекарства. Государственные аптеки, формирующие цены на продаваемые лекарственные препараты самостоятельно, практически не имеют финансовых резервов и лишних средств и опираются в этом вопросе на интуицию и опыт работы, понимание пределов своих возможностей в лавировании ассортиментом, оценок спроса на лекарства и знание своих клиентов, т.е. задействует именно экономические параметры самостоятельного регулирования цены лекарств. Сетевые аптеки в качестве меры по снижению цен используют срок годности лекарства, снижая на определенный процент их цену по мере его приближения. По сути, это является не столько мерой по снижению цены, сколько скидкой. Аптеки, работающие в сети фирмы-поставщика, имеют возможность «держать» цены за счет бонусов при закупках большого масштаба. Цены можно уменьшать и за счет закупок фальсифицированного товара. Руководители госаптек в один голос говорят, что к ним все чаще приходят покупатели с жалобами на купленный в коммерческом киоске фальсификат, цена на который показалась им соблазнительной. Кроме того, в ассортименте коммерческих аптек лишь средства, пользующиеся постоянным спросом. Деревянного шпателя, к примеру, здесь вы не купите. Тем не менее, как показал наш опрос, 47% потребителей, для которых главным критерием является цена, предпочитают покупку в коммерческом киоске, 39% идут в государственную аптеку. Причем основные потребители госаптек — люди старше 50 лет, их 70%. Цена на лекарства для работников аптек разного подчинения имеет разный экономический и финансовый смысл, и ее колебания играют определяющую роль, прежде всего, в работе государственных аптек. Экономически рост цен может сказаться, например, и на размере штата работников, и снижении оплаты их труда, поскольку косвенно, через показатели прибыли, влияет на размеры фонда заработной платы. Другими словами, рост цен на лекарства — это не только удар по потребителям, но и по самим работникам государственных аптек. Колебания цен в условиях рыночной экономики неизбежны и закономерны, но колебания все же нужно отличать от их отчетливо выраженного роста. Если анализировать получившуюся иерархию аптечных предприятий, в основе которой их средний ценовой уровень, то выходит, что аптечная система не может функционировать и дальше формироваться только исходя из принципа ценовой конкуренции, который толкает работников аптечной сети в сторону коммерциализации, взамен оказания лекарственной помощи населению. Именно государственные аптеки могут взять на себя социальные функции и при наличии всесторонне продуманной и детально разработанной программы медикаментозной помощи населению послужить ее реализации. Речь идет о лекарственной поддержке широкого круга населения, людей с низкими доходами, а не только тех, кто пользуется льготами сейчас. Однако неизвестно, доживут ли государственные аптеки до этого светлого дня. Директор аптеки N 60 (ГУП) Л.А.Головнева: Выжить государственному аптечному предприятию поможет, в первую очередь, возвращение прежних норм по количеству аптек на единицу городской площади: в аптеки вернутся их прежние покупатели, и можно будет снизить торговое наложение; во-вторых, нельзя оставлять государственные аптеки без льгот по коммунальным платежам — социальные функции этих аптек сделают льготы оправданными. Только вот есть ли у руководителей отрасли намерения осуществлять лекарственную поддержку населения не «для галочки», а для полноценной помощи, для реального страхования людей в случае болезни? Пока создается впечатление, что рост цен на ЛС на руку чиновникам так же, как выгодно для них появление коммерческих аптек (новые государственные не открываются), регистрация все новых и новых лекарственных препаратов, ничем не отличающихся от уже существующих на нашем фармацевтическом рынке, прибавление налогов и прочие, и прочие действия, дающие быстрое пополнение казны, но уводящие фармацевтическую отрасль на путь экстенсивного развития. Итак, рост цен аптечные работники связывают, прежде всего, с введением НДС, недостаточной информированностью об изменениях в порядке ценообразования, что является следствием несбалансированной во времени системы мер по государственному регулированию цен на лекарства. Директор аптеки N 233 (ГУП) С.В.Токарева: В первую очередь пострадали пенсионеры, а также люди с низким и средним достатком. Сначала (в январе) спрос резко упал. Однако уже через полтора-два месяца достиг прежнего уровня: несмотря на дороговизну, люди продолжают лечиться. Если человек пришел покупать необходимое лекарство, то он его купит, хоть это для него и слишком дорого. Такова специфика аптечной торговли. Директор аптеки N 138 (ОАО) Н.К.Емец:
За последний год спрос на лекарства уменьшился. От поставки до поставки цены растут, т.е. практически каждую неделю. Покупатель идет в аптеку только по необходимости, а профилактика остается в стороне. Виноват, конечно, НДС. Пенсионеры иногда отказываются от покупки лекарства и идут искать его в другой аптеке. И вообще приобрести необходимое дорогое лекарство могут только те пенсионеры, чьи дети способны оплатить эту покупку. А аптека вынуждена маневрировать своей наценкой, часто в меньшую сторону, чтобы цена оставалась реалистичной и доступной. Виноваты в такой ситуации государство, Госдума, которые должны отменить НДС и обеспечить контроль: цены отпустили, а контроль на всех этапах отсутствует, существует только выборочный. Необходимы ограничения оптовых наценок. Только крупные дистрибьюторы могут снизить цены. Однако аптеке трудно проследить, какой процент накручивает фирма-посредник, закупающая у крупной фирмы-поставщика лекарства оптом и предлагающая их затем аптекам. Кроме того, не всегда своевременно мы узнаем об изменениях в законодательстве. Хорошо бы возобновить городские производственные совещания для руководителей и коммерческих аптек. Заместитель директора аптеки N 150 (ГУП) И.П.Погуляева: Рост цен на отечественные ЛС, я считаю, обусловлен отсутствием льгот у наших производителей. Аптека держать цены не может. Предлагаем аналоги отечественного производства по низкой цене. Иногда работаем себе в убыток, варьируя наценками, чтобы покупали все-таки лекарство. Спрос, по-моему, с ростом цен не изменился. Руководитель и провизор одной из аптек ICN (от упоминания своих фамилий отказались): Подорожали все лекарства. Тем не менее, дорогие лекарства как брали, так и берут. Оборот аптека делает в основном на средней ценовой группе лекарств. Бывает, пенсионеры не покупают нужное лекарство из-за цены. Вообще рост цен на лекарства был всегда. Это явление постоянное. Важно, чтобы не было резких скачков. На это, конечно, существуют объективные и субъективные причины, извне и внутри аптеки. А вообще, очень много посредников от завода до аптеки. Директор аптеки Восточного округа (ГУП) (от упоминания фамилии отказался): Несмотря на введение НДС и увеличение отпускной цены поставщиков, в нашей аптеке розничные цены изменились незначительно. Следует отметить, что на ряд медикаментов розничные цены даже снизились. Это связано с тем, что, стараясь удержать цены на прежнем уровне (до введения НДС), мы стали снижать торговую надбавку. Это привело к финансовым потерям и увеличению срока задолженности поставщикам. Увеличились издержки обращения аптеки: арендная плата, коммунальные услуги, охрана. Поэтому долго сдерживать цены путем снижения торговой надбавки мы не могли. Получается, что аптека не в состоянии ничего предпринять для понижения розничных цен. НДС крайне негативно сказывается на конечном потребителе. В связи с ростом цен на лекарства люди пожилого возраста, а также с достатком ниже среднего стали все чаще отказываться от покупки лекарств. Однако, как нас учит опыт, все, что неудачно, — надолго, поэтому вряд ли стоит ожидать отмены НДС в ближайшем будущем. Нам непонятно, в чем смысл государственного регулирования цен, если государство само увеличивает цены на лекарства? По-моему, лучше было бы «отпустить» ценообразование и позволить фирмам свободно конкурировать друг с другом. Директор аптеки N 100 (ГУП) Е.П.Зимарева: Розничные цены на лекарства растут не из-за аптечных надбавок, а из-за увеличения оптовой цены. Аудит, который обязали проводить в аптеках, признает положение аптек неустойчивым. В среднем рентабельность аптеки 0,01%. Я считаю, если государство взялось регулировать цены, то оно должно регулировать и издержки. Если такой сегмент народного хозяйства, как аптеки, нужен стране, тогда необходимо его поддерживать. Законодателям необходимо четко определиться: мы страна с рыночной экономикой или с государственным регулированием? Работая по правилам, которые установило для нас государство, мы едва сводим концы с концами. Выживают только коммерческие киоски, в которых, в основном, правила не соблюдаются, однако контролирующие органы не обращают на это никакого внимания. Мы боремся не за то, чтобы к нам снизили требования, а за то, чтобы их повысили к коммерческим аптечным киоскам. Покупательская способность населения падает вообще, поскольку цены поднялись на многие услуги. Перед покупателем встает дилемма: заплатить за квартиру или купить лекарство? Спрос уменьшился, малообеспеченных в аптеках стало меньше. Население пока доверяет врачам, поэтому люди стараются приобретать лекарства, выписанные врачом. Когда человек начинает сомневаться в возможности приобретения лекарства из-за его высокой стоимости, ответственность за подбор другого лекарства по более низкой, приемлемой цене ложится на работника первого стола. Введение НДС очень цинично. Как можно говорить о выполнении социальных программ, повышая цены на самое необходимое — лекарства? Медицинская помощь становится недоступна. Лекарства — это один из трех китов (врач, уход, лекарственная помощь), на которых зиждется вся медицина. Изменить ситуацию с ростом цен на медикаменты способно только государство. Непонятно, зачем было вводить закон об НДС, если он был до того не выгоден, что сейчас задумываются о его отмене. Надо учитывать, что отмена НДС не приведет к моментальному и значительному снижению цен. Если говорить о недальновидности законов по аптечному делу, то обнаруживается масса проблем. Например, аптечные сети создавались под тем предлогом, что цены в них будут ниже, чем в обычных аптеках. А на деле выходит, чем больше сеть, тем выше цены. Директор аптеки N 72 (ОАО) Н.А.Фролова: Люди стали больше доверять старым, крупным аптекам. Бывает, что взамен дорогих препаратов наши сотрудники предлагают дешевые аналоги, однако люди сейчас хотят лечиться качественными препаратами и даже отказываются от дженериков. Обращают внимание и на производителя. Для снижения цен и привлечения покупателей планируем ввести дисконтные карты. Цены, которые нам предлагают сейчас оптовики, конечно, высокие, но экономически оправданные. Директор аптеки N 88 (ГУП) Л.И.Устинова: Спрос в аптеке не уменьшился. Пожилые продолжают прислушиваться к советам врача и стараются приобретать только прописанные им лекарства. Лекарства — это специфический товар. Без них невозможно обойтись в современном мире, где необходимо, если заболел, быстро встать на ноги, чтобы полноценно жить и работать. Сегодня возрастает роль самолечения. Аптеки выигрывают за счет ассортимента. Люди приезжают за препаратами, которых не найдешь в аптечных киосках. Привлекать посетителей за счет снижения цен возможности нет. Аптечная надбавка и без того предельно низкая. В настоящее время, как никогда, у аптеки есть возможность продемонстрировать, как много значит для нее возложенная на нее социальная функция. Чтобы облегчить жизнь конечному потребителю, аптека может отказаться от работы с одним-единственным поставщиком и заняться поиском препаратов по более низким ценам. Вряд ли стоит ожидать, что НДС будет отменен. Но если это и произойдет, цены на лекарства вряд ли станут значительно ниже.
Говорят врачи
В московских поликлиниках наши корреспонденты пытались узнать, жалуются ли пациенты на дороговизну лекарств, отказываются ли от назначения дорогого лекарства, предлагают ли медицинские работники своим пациентам достойную альтернативу в случае отказа от лечения дорогим лекарством. В заключение мы хотели узнать от столичных врачей, насколько эффективны государственные социальные программы медикаментозной помощи населению. Мы убедились в том, что проблема роста цен и лекарственного обеспечения беспокоит наших лечащих врачей. А в случае, если лекарства пациенту не по карману, наши отважные медики предлагают неожиданное и смелое решение — госпитализацию. Зам. главного врача по лекарственному обеспечению поликлиники N 218 Л.И.Демченко: Несмотря на значительное повышение цен в этом году, обеспечение льготных категорий граждан лекарственными средствами не ухудшилось: суммы, выделяемые из бюджета для этих целей, были вполне достаточные, и они полностью компенсировали подорожание. Таким образом, все назначения льготникам, предписанные методиками лечения, мы по-прежнему осуществляем. Почему я говорю о льготных категориях? Да потому, что из 41 тыс. человек, приписанных к нашей поликлинике, 9842 имеют право на льготное лекарственное обеспечение. Это практически четверть нашего контингента — не только инвалиды и те, кто страдает определенными тяжелыми заболеваниями, а еще ветераны, чернобыльцы, почетные доноры и многие, многие другие группы, которых всего 50. Именно они самые частые посетители поликлиник. Что касается остальных пациентов, не имеющих льгот, то в случае невозможности оплатить дорогостоящие лекарства, они вправе получить стационарное лечение по системе ОМС. К тому же, опытный врач в состоянии порекомендовать различные средства по более низким ценам и добиться эффективного лечения. В этом заинтересованы и врач, и пациент. Москва — богатый регион и в состоянии оказать значительную помощь нуждающимся гражданам. К сожалению, не везде так обстоят дела — даже в Подмосковье ситуация гораздо хуже. Зам. главного врача по лечебной части поликлиники N 218 Л.В.Дергачева: Самой незащищенной группой пациентов является трудоспособное население в возрасте от 30 лет и, конечно, пенсионеры, которые не имеют права на льготы. Наши льготники, поверьте, хорошо защищены: как раз все возможности государства, в первую очередь, отданы им. А вот обычный пациент, не имея никаких льгот, вынужден, во-первых, найти время, чтобы прийти в поликлинику, во-вторых, оплатить по полной стоимости медикаментозное лечение. Хорошо, если заработок позволяет осуществить полноценное лечение, а то приходится прибегать к дешевым аналогам или попросту сводить лечение к минимуму. Вот почему у нас и идет рост продолжительности пребывания на больничном, — вместо приема самых эффективных средств и четкого следования советам врача люди ищут компромиссные варианты, затягивают болезнь, усугубляют ее. Есть и еще два показателя — смертность и инвалидность, которые растут как раз среди населения в возрасте от 40 до 60 лет. Сюда же относятся пенсионеры, не имеющие государственных льгот. Логичный выход из данной ситуации — поднятие уровня жизни населения. Известно, что здоровье человека лишь на 10% зависит от здравоохранения, а в остальном, — от уровня жизни, питания, экологии, наследственности. Однако процесс повышения уровня жизни, очевидно, затянется на долгие годы, а в сегодняшней ситуации надо как можно скорее обезопасить трудоспособное население, дать им возможность не только лечиться, но заниматься профилактикой. Думаю, что мы должны прийти к системе частных страховок, которая как раз и удовлетворит население среднего возраста и, возможно, поможет пенсионерам. Заведующая детской поликлиникой N 110 Л.Г.Голубева: Дети до трех лет, дети из многодетных семей, дети-инвалиды в нашей стране получают бесплатное медикаментозное обеспечение, причем не ограниченное никакими перечнями, как в случае со взрослым населением. Льготники составляют очень большой процент нашего контингента; только детей до трех лет к поликлинике приписано 2 700, из многодетных семей — около 300 детей и столько же детей-инвалидов, при общем количестве пациентов 12 300. Вот какая большая часть детского населения получает бесплатные лекарства. Причем получает реально, не на бумаге: на первом этаже вы увидите киоск выдачи лекарств. Если вдруг какого-то препарата нет, то благодаря хорошему поставщику — «Шрея Корпорэйшнл», уже завтра лекарство будет в киоске. Подорожание лекарств в этом году никак не сказалось на наших возможностях, ни на количестве выписываемых препаратов, ни на качестве. Наоборот, мы не исчерпываем ту сумму, которую предоставляет нам Управление здравоохранения СВАО. У наших пациентов есть возможность получать физиопроцедуры, посещать бассейн, делать массаж — все бесплатно. Подчеркиваю, что о льготных категориях детского населения беспокоиться не приходится. Что касается детей старшего возраста, если лекарства слишком дороги для их родителей, мы всегда можем госпитализировать ребенка и оказать необходимую лекарственную помощь — по просьбе родителей или по своему усмотрению. Ограничений с госпитализацией нет никаких, выбор детских стационаров в Москве широк. Районная поликлиника N 71, терапевт и гинеколог (оба врача просили не называть их фамилии): Терапевт:
Как правило, приходится выписывать «один рецепт — на все случаи жизни», и только потому, что он бесплатный. Помочь в случае заболевания, требующего серьезной терапии, стало труднее. Каждый раз нам приходится спрашивать: могут ли помочь родные с покупкой нужных лекарств? Гинеколог:
Каждый раз мне приходится оценивать материальные возможности приходящей на прием женщины. Иногда пациентки сами знают об имеющихся лекарствах и просят им выписать дорогостоящие. Их просьбы не всегда совпадают с тем, что необходимо для эффективного лечения. В настоящее время требуется большая информационная поддержка, в практике врача необходимо не только знание спектра действия лекарств, но и их цена.
Мнение оптовиков
Как следует из вышесказанного, мнения разделились по поводу того, виноваты ли в какой-то мере фирмы-поставщики в безудержном росте цен на лекарства. Надо отдать должное нашим разумным соотечественникам, они более сдержано отнеслись к оценке ситуации, лишь 6% из опрошенных явно указали на оптовиков, как на виновников. Что же думают сами фирмы-дистрибьюторы о причинах роста цен? Вопросы были сформулированы следующим образом: 1. Какова схема ценообразования на ЛС в вашей компании? 2. Сколько процентов к цене производителя вы добавляете? Какую долю это составляет по сравнению с аптечной наценкой? 3. Кто имеет больше всего дохода от продажи ЛС — производители, дистрибьюторы, аптеки? 4. С крупной или мелкой фирмой аптеке выгоднее заключать договоры в материальном отношении и в отношении качества товара? 5. При каких условиях производителя Вам будет выгодно снижать наценки? 6. Дистрибьюторские компании всего мира работают примерно по одной схеме. Какая все-таки схема разумна для наиболее удачного сочетания коммерческих выгод компании и доступных розничных цен на ЛС? 7. Считаете ли вы, что в России цены на ЛС высокие? Если да, то кто в этом виноват? Директор по общественным связям ЦВ «ПРОТЕК» А.Д.Ларичев: 1. Ценообразование в ЦВ «ПРОТЕК» учитывает целый ряд параметров. Естественно, в основе — цены производителей, пошлины и налоги. Но, прежде всего, учитывается конъюнктура рынка, а также такие факторы, как отсрочка платежа, задачи компании, объемы товарных запасов, социальная значимость товара (относится он к жизненно важным медикаментам или, наоборот, к т.н. «препаратам выбора»). Наконец, при формировании окончательной цены мы стараемся смотреть на специфику каждого клиента и на то, как складываются с ним партнерские отношения. 2. Примерно 95% товара мы закупаем напрямую и большую часть того, что продаем, — продаем непосредственно в аптеки. Можно говорить о том, что наценка ЦВ «ПРОТЕК» в большинстве случаев — это наценка оптового звена. Но стандартной, фиксированной наценки нет, в некоторых случаях товар может продаваться по себестоимости. В целом в России средней принято считать наценку дистрибьютора в 10-20%. Наценка средней аптеки — несколько выше. Это нормально, ведь продажи аптеки — поштучные, требуют индивидуальной работы с каждым покупателем. В большинстве стран этот разрыв более заметен, постепенно он растет и у нас. 3. Индикатором развития рынка и его доходности служит количество компаний, работающих в данном сегменте рынка. В настоящий момент происходит уменьшение количества компаний, работающих на оптовом сегменте. Примером служит банкротство нескольких крупных дистрибьюторов. Количество новых крупных предприятий по производству медикаментов не увеличивается, что также говорит об их низкой доходности. Сейчас инвесторы фармацевтического рынка стремятся вкладывать деньги в аптеки и аптечные сети, они считают, что именно от этой сферы они получат наибольший доход. Но самое печальное — бурно развивается рынок фирм-однодневок и фирм-офшоров, которые посредством «серых» схем растаможивания и разбавления товара подделками получают баснословные прибыли за счет здоровья населения. В принципе, если говорить о мировых тенденциях, то самое выгодное — производство новых лекарств и лекарств под известными торговыми марками. Хочется надеяться, что в России это тоже когда-нибудь станет реальностью. 4. Безусловно, аптеке выгоднее заключать договоры с крупной фирмой. Конечно, небольшая фирма дорожит каждым клиентом, демонстрирует готовность учесть все его пожелания. Но, как говорится, выше головы не прыгнешь. Экономии на масштабах у мелкого оптовика нет, скидок от производителей — нет, тщательно выверенных технологий, ресурсов — тоже. Если при этом предлагаются низкие цены — значит, на чем-то удалось сэкономить. В последнее время все чаще экономят на качестве товара. Нельзя забывать о том, что, если аптека «на хорошем счету» у крупного дистрибьютора, у нее есть возможность получить современные технологии, кредиты. Небольшая фирма это дать не в состоянии. С другой стороны, ЦВ «ПРОТЕК», хотя и крупнейший дистрибьютор в стране, но не «стрижет всех под одну гребенку», а стремится выстроить индивидуальные отношения с каждым клиентом. 5. Что касается налогов, то после введения НДС, очевидно, что они прямо отражаются на цене. Если говорить об условиях покупки, то в России стоимость банковских кредитов по-прежнему слишком высока, значит, предпочтительно получать товар на условиях товарного кредита. Чем лучше эти условия, тем ниже цена, если говорить о пополнении оборотного капитала за счет товарного кредита, а не за счет банковского. 6. Дистрибьюторские компании ни в России, ни за рубежом не оказывают решающего влияния на цену. Борьба за снижение цен идет между производителями, правительством и страховщиками. 7. При регистрации цен, насколько известно, Минздрав РФ ориентируется на уровень цен за рубежом. При этом, как правило, иностранные поставщики предлагают для России специальные цены — более низкие, чем для Европы. Однако с учетом покупательной способности населения цены могли бы быть и ниже. Причин, по которым они такие, несколько. Часто говорят о высоких рисках, нехватке оборотных средств и дешевых кредитов. Еще один важнейший фактор — недостаточно развитая инфраструктура рынка. Советская система обеспечивала очень плохое снабжение несколькими сотнями наименований устаревших медикаментов. В результате, теперь для того, чтобы дать потребителю необходимые лекарства, нужны инвестиции в производство, специальные склады, технологии, переоборудование аптек, обучение специалистов. Эти инвестиции закладываются в стоимость медикаментов. Понятно, что если мы хотим в будущем иметь здоровое население, то кто-то должен за это платить. К сожалению, у нас за это платит больной, в развитых странах — государство и страховые компании. Если бы дело было в том, что у некоторых участников рынка слишком высокие доходы, — мы бы не слышали о разорившихся оптовиках, остановившихся заводах и обанкротившихся аптеках. К сожалению, некоторые высокие чиновники представляют ситуацию так: найдем виноватого, накажем, и все станет хорошо. Но простого решения нет, есть скучное и прозаическое, — нужно не искать виноватого, а строить новую инфраструктуру рынка. Исполнительный директор компании «Диам-Фармация» В.В.Петровский: 1. Схема ценообразования на ЛС не отличается от регламентируемых государством на российском фармацевтическом рынке коммерческих принципов формирования цен. Базовой ценой являются закупочные цены, не превышающие цены, зарегистрированные в Государственном реестре цен на ЛС, которые увеличиваются на наценку, размер которой зависит, с одной стороны, от совокупных затрат на реализацию и, с другой, — от установленных соответствующими нормативными документами максимально допустимых торговых надбавок. 2. Максимальный уровень торговой наценки для оптового (посреднического) звена регламентирован государственными органами и на примере Москвы составляет до 25% (без НДС), в розничном звене до 35% (без НДС). Примечание: администрациям субъектов Федерации дано право устанавливать местные торговые надбавки. 3. Чисто теоретически ответ на вопрос о том, кто имеет наибольший доход от продажи ЛС, можно сформулировать следующим образом: безусловно, развернутое, налаженное с учетом спроса производство ЛС должно приносить наибольший доход. К следующему звену с наибольшим доходом можем отнести розничное звено. Но существующая на практике система налогообложения и другие факторы во многом влияют на уровень доходов. 4. При заключении договоров о сотрудничестве аптеки отдают предпочтение крупным известным фирмам с устоявшейся положительной репутацией среди потребителей, как в части умеренности и стабильности цен при постоянном наличии широкого ассортимента, так и в части качества товара, подтвержденного сертификатами соответствия на каждую серию товара. 5. Изменений в налоговой политике по отношению к производителям, дистрибьюторам и структурам, занимающимся непосредственно реализацией ЛС населению, ждать не приходится. В связи с этим возможность снижения наценки напрямую зависит от отпускных цен производителя, предоставляемых скидок и отсрочек платежей. Заместитель генерального директора компании «ИнтерКэр» С.Коул: 1. Ценообразование на ЛС в нашей компании происходит в соответствии с законами Российской Федерации (учитываются такие факторы, как эластичность спроса, конкурентоспособность компании, рентабельность и взаимоотношения с партнерами). 2. Наша наценка на ЛС зависит от политики производителей, с которыми мы работам. Они, к великому сожалению, ведут себя очень непонятно. 3. Абсолютно ясно, что большой доход зависит либо от монополии, либо от масштаба. Мы считаем, что производители имеют больше дохода. 4. Выбор аптекой дистрибьюторских фирм для сотрудничества зависит от того, какую цель преследует данная аптека. Если хочет обмануть, то будет работать с небольшими поставщиками, хотя нужно сотрудничать и с крупными. 5. Нам будет выгодно снижать наценки, когда произойдет четкое разделение рынка, чтобы можно было заниматься дистрибьюцией, а не куплей-продажей. 6. Схема работы нашей компании объясняется конъюнктурой рынка, а именно цепочкой: больной — ЛПУ — аптека — дистрибьютор — производитель. Чем длиннее, тем хуже. 7. Кто виноват в росте розничных цен? Социально-экономическая ситуация в стране, неуверенность иностранных производителей, отсутствие дальновидности у местных производителей, финансово-инвестиционная атмосфера.
Фармацевтическая общественность предлагает
Фармацевтическая деятельность, как деятельность по оказанию лекарственной помощи населению, неразрывно связана со всем комплексом медицинских услуг. Тем самым она несет на себе весь груз социально-этической ответственности, свойственный медицине, и самым непосредственным образом участвует в осуществлении ее основных функций. Позиционируя себя на рынке как бизнес-структуры, предприятия и учреждения фармацевтического назначения, тем не менее, не могут отказаться от своих социальных функций просто потому, что это противоречило бы природе фармацевтической деятельности. Принимая во внимание эти особенности, а также свои потребности в фармацевтических средствах на случай чрезвычайных ситуаций, государство в течение 10 лет реформирования отрасли регулировало цены на лекарства, одновременно сохраняя за фармацевтическими предприятиями и учреждениями право не платить налог на добавленную стоимость и расценивая этот факт как определенную отраслевую льготу, оправданную в контексте ее социальных и гражданских функций. Это означало, что фармацевтические учреждения и предприятия платили только прямые налоги и были освобождены от налогов косвенных, действие которых затрагивает экономические интересы всех участников рынка — от производителя до потребителя — и сказывается на характере их финансовых взаимодействий и социальных аспектах их экономического поведения. Поэтому введение НДС на лекарства, многими было воспринято именно как отмена этой льготы и удар по социальной значимости отрасли. Затрагивая эту проблему в беседе с нашими экспертами, представителями фармацевтической общественности, корреспонденты «МА» ставили вопрос о действительном характере влияния НДС на жизнедеятельность аптек в аспекте роста цен на лекарственные средства и о социальных последствиях, ожидаемых обществом. Наши собеседники не только дали прогноз на будущее, но и предложили ряд благоразумных решений по исправлению ситуации на фармрынке. А.Д.Апазов, президент Российской фармацевтической ассоциации: При том, что государство почти ежегодно ужесточает условия государственного регулирования цен на ЛС, рост цен на них продолжается, значит, принимаемые решения не эффективны. Во многом положительный результат государственного регулирования зависит от разумности подхода к этому делу со стороны законодательных и исполнительных органов власти. Должна быть сбалансированность принимаемых мер государственного регулирования и рыночной свободы. Чрезмерная жесткость приводит к значительному уходу фармацевтического рынка в сторону теневой экономики. К сожалению, на принимаемые Правительством меры по ужесточению условий регулирования цен и другим вопросам, сильное влияние оказывает стремление к популизму принимаемых мер, а не стремление к оптимальному решению вопросов. Подтверждением тому является и введение НДС на лекарства, возврат налога на прибыль на ЖНВЛС. Отечественного производителя пытаются загнать в угол, поскольку кому-то выгодно работать с импортными лекарствами. Выходит, что, обвинив оптовые и розничные структуры в повышении цен, очень легко будет найти повод для широкого использования протекционистских мер. Для стабилизации цен на ЛС и обеспечения доступности их населению необходимо выработать государственную политику лекарственного обеспечения, которая позволила бы избавиться от коррумпированности рынка, добиться, чтобы на рынке остались бы только профессионалы. В сегодняшних условиях для снижения цен в первую очередь необходимо сократить непроизводительные расходы, связанные с излишней бюрократизацией многих вопросов рынка (лицензирование, система ценообразования, таможенная политика, система сертификации и т.д.), а значит, значительно упростить многие зарегулированные процессы. Необходимо осуществление государственного протекционизма в отечественной промышленности, пересмотр политики таможенных пошлин, отмена их на импортируемые фармацевтические субстанции, на не выпускаемые в России препараты, а также на технологическое оборудование, предназначенное для модернизации фармацевтической индустрии страны. Производить эффективную государственную политику, в том числе и в вопросах ценообразования, можно только через комплексную систему законодательных и нормативных актов, в которых нет противоречий. Чтобы реально заработало принятое Правительством Постановление «О государственном регулировании цен на лекарственные средства» необходимо (министерствам здравоохранения, промышленности и науки, экономразвития) разработать соответствующие нормативно-правовые акты, предусматривающие четкую систему управления и государственного контроля над формированием цен только на лекарства по перечню жизненно необходимых и важнейших препаратов, а на остальную медицинскую продукцию формирование цен должно быть свободным. Срочно подготовленное и не согласованное с субъектами рынка Постановление Госстандарта России о введении в действие новых Правил проведения сертификации в Системе ГОСТ Р, безусловно, создаст существенный перекос формирования рынка лекарств и вызовет рост цен на ЛС в связи с высокой стоимостью затрат, связанных с сертификацией. Нет необходимости говорить о государственном значении развития отечественной фармацевтической индустрии, имеющей большое значение для обеспечения национальной безопасности. Доля лекарственных средств российского производства в стоимостном выражении в настоящее время не превышает 40% и имеет тенденцию к снижению. По мнению специалистов, для обеспечения национальной безопасности удельный вес лекарств отечественного производства должен быть не менее 70%. Много было высказываний, в том числе и в печати, что в повышении цен на лекарства виноваты дистрибьюторы и аптечные работники, и вовсе не тот, кто отменил льготы по НДС, налогу на прибыль при производстве ЖНВЛС, повысил тарифы на продукцию естественных монополий и т.д. В то же время, проводимая Министерством экономического развития и торговли РФ и ГТК таможенная политика не защищает отечественного производителя лекарственных средств и не способствует улучшению лекарственного обеспечения населения России. Чем можно разумно объяснить принятие в ноябре 2000 г. Правительством России постановления о снижении таможенных пошлин на импорт ЛС, производимых промышленностью России в достаточных количествах. Пошлины, действующие до принятия решения об их снижении, способствовали экономии бюджетных средств при закупке лекарств у отечественных производителей для лечебных учреждений и льготного обеспечения больных, а также увеличивали доступность этих препаратов для малоимущих слоев населения. Положение еще больше усугубилось с введением единого налога на прибыль в размере 24% и снятия льгот по налогу на прибыль в части средств, направляемых на реконструкцию и техническое перевооружение. Все это приведет к еще большему снижению объемов производства отечественных ЛС и ИМН, учитывая при этом, что производство собственных субстанций практически потеряно. Роберт Розен, исполнительный директор Ассоциации международных фармацевтических производителей (AIPM): Конечно, цены на лекарства в России высоки, если оценивать их относительно среднего уровня доходов, но еще важнее, что более 60% лекарственных средств россияне покупают на собственные деньги, не прибегая к помощи страховых компаний, не пользуясь государственными льготами. Мировой уровень цен на лекарства еще выше, и, несмотря на более высокие доходы людей в развитых странах, система здравоохранения там отлажена таким образом, что сам потребитель лекарств оплачивает лишь малую часть затрат на лечение. Фармацевтическая продукция всегда была, есть и будет дорогостоящей, поскольку разработка и внедрение лишь одного ее наименования достигает 800 млн. долл. Таким образом, рассуждать надо не о цене лекарств, а о системе лекарственной поддержки пациента. В связи с введением в России НДС на лекарства было много сказано об искусственном стимулировании роста цен на фармацевтическую продукцию. Между тем, подобный налог существует и в большинстве европейских стран, значит, дело не в нем, а в общем распределении средств, отпущенных на здравоохранение, когда в результате большая часть населения России ограничена в возможности потреблять новейшие, эффективные препараты. Конечно, эта проблема возникает из-за недостатка средств, выделяемых из бюджета государства на нужды здравоохранения. Так, сумма расходов на лечение россиян примерно равна сумме медицинских расходов в Швеции, где население в несколько десятков раз меньше. В России по-прежнему основная часть средств идет на стационарное лечение, тогда как весь мир предпочитает заниматься профилактикой заболеваний, что значительно гуманнее и материально выгоднее. В настоящее время система здравоохранения России как раз начинает медленно переориентироваться на профилактику заболеваний, но это длительный процесс. Вообще, перестраивая систему здравоохранения, Россия должна выбрать свой вариант, ни в коем случае не копируя системы других стран, поскольку в каждой из них свои традиции, свои особенности производства, налогообложения. Даже каждая из стран Евросоюза по-прежнему сохраняет свои принципы медикаментозной помощи населению. Для Америки больше всего характерна система частной страховки, для многих европейских стран — система льготного отпуска, очень разнообразного, в Англии все затраты на лечение берет на себя государство. Для улучшения лекарственного снабжения россиян, в первую очередь, необходимо введение систем страхования — частного и государственного, разработка действенных мер по предоставлению льготного отпуска лекарств. Ни в коем случае нельзя возвращаться к фиксированным государственным ценам. Наоборот, из нынешней ситуации, когда на фармацевтическом рынке России действуют около 2 тыс. дистрибьюторов, в результате конкурентной борьбы должны остаться несколько десятков крупных, устойчивых и надежных дистрибьюторских фирм. Этот процесс консолидации дистрибьюторов сократит цепочку продвижения лекарств к потребителю, понизит цены. Еще один принципиально важный момент — пересмотр арсенала лекарственных средств, используемых в государственных медицинских учреждениях. В этом списке много устаревших препаратов, действие которых не сравнимо по эффективности с новыми лекарствами. Как показывает практика, экономически выгодным является переход на самые современные, хотя и более дорогие средства. Конечно, устранение фальсифицированной продукции с фармацевтического рынка тоже сократит лишние расходы потребителей лекарств. В сегодняшней ситуации роста цен на лекарства из двух вопросов: «кто виноват?» и «что делать?» именно последний является наиболее важным, требует разумного и взвешенного решения. Ю.Б.Белоусов, главный клинический фармаколог МЗ РФ, заместитель председателя Фармакологического комитета МЗ РФ, профессор РГМУ, член-корреспондент РАМН: Проблема роста цен на лекарственные средства не будет выглядеть столь драматичной, если мы сможем серьезно отнестись к развитию и внедрению системы рационального использования лекарственных средств в лечебной практике и в процессе восстановления и поддержания здоровья у людей, перенесших то или иное заболевание. Лекарства нельзя рассматривать только как дорогой или дешевый продукт, т.е. только как рыночный товар. Потребление лекарства является в том числе и психологическим фактором. Во многом оно затрагивает образ жизни больного человека, косвенно влияя на характер и перспективы его жизнедеятельности. В этом смысле рационализация использования лекарственных средств тесно связана с экономически целесообразным выбором необходимого препарата. Поэтому, анализируя рост цен на лекарства, необходимо учитывать и эту сторону проблемы потребления лекарственных средств. К проблеме роста цен на лекарства необходимо подходить диалектически. Существуют фиксированные надбавки, которые ограничивают рост цен на необходимые и жизненно важные лекарственные средства. Кроме того, развитие рыночной экономики сопровождается появлением значительного разнообразия лекарственной продукции. Важно учитывать присутствие на рынке двух основных видов ЛС. Новейшие лекарственные препараты имеют достаточно высокие цены, поскольку их производство связано с использованием новых технологий. Но в лечебной практике они используются не часто. Цены же на воспроизведенные лекарственные средства, которыми лечатся до 90% больных, относительно стабильны. Вместе с тем, серьезной проблемой остается отсутствие налаженного контроля в условиях разрастания аптечной сети. Рост цен связан, в том числе и с возникновением этой проблемы. В настоящее время необходимо активно восстанавливать санитарно-просветительскую деятельность и делать ее более доступной для населения. Возможно, имеет смысл частично вернуться к тем формам санитарно-просветительской работы, которые были до начала рыночных преобразований. Но в перспективе необходимо иметь в виду широкие возможности информатизации при соблюдении мер должного контроля над надежностью используемой и распространяемой информации. В настоящее время действует система, позволяющая постепенно восполнять отсутствующие в связи с болезнью компоненты здорового образа жизни. В нее входят разнообразные программы: «Школа для больных сахарным диабетом», «Школа больных, перенесших коронарное шунтирование», «Школа перенесших инсульт» и т.д. Как показала практика, такие формы очень эффективны и привлекают не только самих больных, но и их близких родственников, а следовательно, способствуют более глубокой адаптации больных к потенциальным проблемам, в том числе проблемам индивидуального лекарственного обеспечения. Во многом они направлены не только на восстановление основных функций организма после перенесенной болезни, но на обучение новым формам поведения, включающего, в том числе и рациональный выбор лекарственных средств. Для более широких кругов населения, видимо, необходимо предусматривать налаживание системы информационных служб при аптеках. И.В.Косова, заведующая кафедрой менеджмента и маркетинга в фармации ФПК МР РУДН: Колебания цен — это объективная реальность рыночной экономики. Невозможно иметь фиксированные и стабильные цены и жить по законам рыночной экономики. В целом рост, который сейчас происходит, — это и есть рыночные колебания цен. При этом государство этот процесс регулирует. Существует перечень ЖВНЛС, на который в регионах устанавливаются предельные оптовые и розничные надбавки. Объективно рост или снижение цены во многом зависит от информированности директора аптеки о существующих отпускных и оптовых ценах на лекарства и его грамотности в обращении с ними в условиях конкуренции. Но надо иметь в виду и то, что расчет розничной цены лекарства — это схема, в которую входит не только величина торговой надбавки, часто не она является прямой причиной роста цен. В настоящее время при формировании розничной цены аптеки руководствуются Постановлением Правительства РФ N 782 о государственном регулировании цен на лекарственные средства, утвержденным в ноябре 2001 г. и Федеральным Законом о введении налога на добавленную стоимость, который был принят Государственной Думой в декабре 2001 г. Именно эти два государственных акта во многом повлияли на характер развития ситуации с ростом цен на лекарственные средства. Государство регулирует цены в течение вот уже 10 лет, т.е. на протяжении всего периода реформирования фармацевтической отрасли, применяя совершенно различные подходы. До выхода 782 постановления работало 347-е. Однако в условиях рыночных отношений зарегистрированная цена часто оказывалась завышенной в 2-3 раза. Исчисление аптекой цены на лекарство с учетом торговой надбавки фактически происходило от завышенной зарегистрированной цены производителя. Причин этого у производителя было несколько. Среди них не только лоббирование со стороны дистрибьюторов, но и экономические риски производителей, связанные с ростом стоимости коммунальных услуг и энергоносителей, повышением арендной платы, необходимостью повышать фонд заработной платы из-за инфляции, выделять средства на развитие и т.д. При регистрации отпускной цены производители руководствовались своими экономическими соображениями и характером конкурентных отношений, сложившихся в сети дистрибьюторов. Поэтому Постановление Правительства РФ N 782 явилось позитивным шагом, который, в принципе, давал возможность рыночными методами снизить цены. Но практически одновременно — в декабре 2001 г. — Государственная Дума РФ принимает Закон о введении налога на добавленную стоимость на лекарства. Это во многом изменило перспективы экономической стабилизации ценообразования на фармацевтическом рынке и фактически шло вразрез с позитивными и экономически целесообразными мерами Постановления N 782. Введение НДС на лекарства, естественно, поставило рынок лекарственных средств и всех его участников в сложное положение: изменило ситуацию с ценообразованием в аптеках и сделало очевидной непоследовательность управленческих действий государства в стремлении найти экономически целесообразные способы регулирования рыночных цен на лекарства. Какие структуры были заинтересованы в возникновении такой ситуации с ценами? Против были, естественно, все участники фармацевтического рынка: производители, дистрибьюторы, аптечные работники, население. Все однозначно понимали, что введение НДС, безусловно, скажется на конечной цене ЛС. А рост цены не всегда выгоден не только конечному потребителю, но и остальным участникам этого процесса. Видимо, то, что эти два постановления совпали по времени, оказалось случайным, и наиболее очевидным стало их несоответствие и непоследовательность решений государственных органов. И все же будем объективными: сейчас еще рано анализировать цены и рано, может быть, даже и бить тревогу. Объясню, почему. Постановление N 782, которое коренным образом изменило формирование цены и способ ее исчисления, выходит в ноябре 2001 г. Федеральный Закон об НДС вводится в действие только в январе 2002 г. Многие региональные системы ценообразования — они у нас в каждом регионе РФ различны — еще не во всех регионах приведены в соответствие с Постановлением N 782: в Москве — только в апреле 2002 г. Правительством принято новое Постановление N 303 «О системе ценообразования на лекарственные средства», т.е. московская система ценообразования приведена в соответствие с правительственной только с 1 мая 2002 г. До мая в московских аптеках розничные цены формировали по-старому, т.е. от зарегистрированной цены. За счет этого они были немного завышены. Теперь, когда перешли на новую систему, цены должны быть ниже, потому что отпускная цена чаще всего ниже, чем зарегистрированная. И то же самое я могу сказать, — по всем регионам. Чуть раньше, чем в Москве, привели в соответствие цены в Московской области. По другим регионам даже точно не скажу, привели ли они в соответствие свои системы ценообразования и когда они это сделали. Законодательная машина очень неповоротлива. Однако если не будет дальнейших ухудшений и государство не придумает ввести госрегулирование цен на все лекарства или увеличить НДС на ЛС до 20%, или еще чего-либо, рынок может стабилизироваться. Я не верю в то, на что еще надеются некоторые производители, дистрибьюторы, — что государство отменит НДС на лекарства. Собственно 10% НДС — не очень большая сумма. Если человек способен купить лекарство за 100 р., он сможет заплатить и 110 р. А с позиции интересов государства, это, конечно, пополняет бюджет, учитывая, какое огромное количество лекарств у нас потребляется. Естественно, отказываться от этого, с точки зрения государства, не имеет смысла. Имеет смысл озаботиться ликвидацией социальных последствий такой меры. Л.Б.Васькова, кандидат фармацевтических наук, ст. преподаватель кафедры организации и экономики фармации ММА им. И.М.Сеченова: Одной из достоверно известных причин, вызвавших чрезмерно высокий рост цен уже в начале 2002 г., явилось введение НДС на все лекарства. НДС относится к косвенным налогам, которые взимаются с покупателей за счет увеличения цен. На фоне кризисных явлений в экономике страны, сопровождающихся инфляцией, заметным расслоением и обнищанием населения, низким платежеспособным спросом, особенно это касается социально незащищенных слоев общества, введение НДС на ЛС и ИМН привело к серьезным социально-экономическим последствиям. На мой взгляд, то, что мы имеем сейчас на отечественном фармрынке, — лишь отзвуки вхождения России в мировые глобализационные процессы. Необходимо отметить постоянно растущую роль международных рынков капиталов, операции которых по своим объемам уже давно многократно превосходят внешнюю торговлю. Источником же покрытия дефицита федерального бюджета страны является внутреннее и внешнее финансирование. Однако в наших условиях, когда экономические механизмы еще только формируются, и сама экономика проходит через системную трансформацию, столь серьезная зависимость национальной экономики от внешних источников делает ее крайне уязвимой. Мощным механизмом внутреннего финансирования является система налогообложения. Примечательно, что одним из основных рычагов глобализации является валютная политика. А что мы наблюдаем с валютным курсом российского рубля? Постоянно сдерживаемый рост. При этом обменный курс рубля к другим валютам определяется через доллар. Сохранение единого валютного курса, как это следует из принятых страной международных обязательств, делает, безусловно, необходимым рассмотрение вопроса о таком его уровне, который обеспечил бы эффективное осуществление всех основных видов внешнеэкономических связей, — не только торговли, но и инвестиций. Поэтому, возвращаясь к фармрынку, властным структурам, вероятно, необходимо оценивать, что отвечает долгосрочным стратегическим интересам России, и на этой основе выстраивать подходы к различным сферам экономической деятельности. Социальные последствия намечаются следующие: с целью удовлетворения нужд потребителей ЛС с низкими ценами гораздо активнее будет себя проявлять теневой рынок, возрастет доля фальсифицированных медикаментов. Уменьшение же спроса приведет к сокращению предложения на фармацевтическом рынке, т.е. уменьшится выпуск препаратов отечественного производства. А в конечном итоге пострадают непосредственно конечные потребители. Одна из официально декларируемых целей нынешней налоговой реформы — ослабление фискальной нагрузки на производителей и граждан. Между тем, пока данная установка реализуется с «точностью до наоборот». Принято считать, что главный показатель налоговой нагрузки — отношение суммы налогов к ВВП. Сейчас через них у нас перераспределяется примерно 31% последнего (по данным, опубликованным в Российском экономическом журнале за 2002 г.), что вроде бы неплохо (сравнимо с уровнем Греции и Испании, и меньше, чем в Германии, Великобритании и США). Однако, по сути, этот показатель среднестатистический и очень не точный. Поскольку налоги платят конкретные хозяйствующие субъекты, юридические и физические лица, возникает вопрос: сколько при действующей фискальной системе вынужден фактически отдавать в бюджет законопослушный налогоплательщик? Подобных данных налоговая статистика и отчетность не предоставляют (отсутствует даже внятная методология соответствующих расчетов). Однако, по оценкам авторитетных специалистов (В.Панскова и др.), доля доходов, изымаемых у налогоплательщиков, может достигать 40-45%. Аргументов в пользу обоснованности (если не заниженности) данной оценки предостаточно. Во-первых, в России, как известно, остается запредельно высокой доля «теневого» оборота, достигающая 40% от легального. К примеру, почти 50% всех зарегистрированных предприятий сдают нулевые балансы, т.е. вообще не платят налоги, а, значит, одни предприятия платят за другие. Во-вторых, в России по-прежнему гипертрофирована роль косвенных налогов. В-третьих, как ни парадоксально, прямо против объявленной цели сработало разрекламированное снижение ставки налога на прибыль на треть (с 35% до 24%) при одновременной отмене всех преференций по этому налогу. Дело хотя бы в том, что раньше до 50% реинвестируемой прибыли по нему льготировалось, и многие предприниматели честно показывали прибыль, чтобы обновлять основные фонды. Теперь государство, снизив налог, эту льготу ликвидирует, и развитие производства будет обходиться дороже. В результате этого спонтанно, без серьезного обоснования и расчетов принятого решения в выигрыше остались лишь посреднические фирмы, банки, страховые компании и т.п.; предприятия же отраслей материального производства, обеспечивающие основные бюджетные поступления, в т.ч. и предприятия фармацевтической отрасли, не только не ощутили ослабление налогового гнета, но подверглись ему в существенно большей мере. Из вышеизложенного следует, что задача облегчения налогового бремени хозяйствующих субъектов не может ставиться и решаться абстрактно, в виде снижения до какого-то определенного процента доли налогов в ВВП, это, безусловно, можно отнести и к системе налогообложения в фармацевтической отрасли. Реализация этой задачи требует предварительного решения таких вопросов, как сокращение «теневой» экономики на рынке лекарств и обеспечение равномерности налоговой нагрузки среди фармацевтических предприятий и организаций; упорядочения соотношения прямых и косвенных налогов и ряда других проблем, в том числе федеральных, региональных и местных налогов. Поэтому, на мой взгляд, абсолютно правильной является позиция тех авторов, которые утверждают, что должного ослабления фискальной нагрузки на физических лиц не добиться, не реализовав такого императивного требования социальной политики как общее повышение доходов граждан. От редакции: Тема роста цен на лекарства беспокоит всех. К сожалению, мы так и не дождались официальных ответов представителей Минздрава, и Государственной Думы и Мосгордумы — чиновники никогда не спешат с ответом, хотя вопросы наша редакция разослала заблаговременно. Вероятно, избранникам народным не до народа, а государственных чиновников и вовсе устраивает положение дел в отрасли. Что, собственно, мы и наблюдаем, по «своевременности и необходимости» принимаемых волевых решений. Но мы все-таки продолжаем разговор. Хочется верить, что в редакцию будут обращаться заинтересованные и неспокойные люди. Ждем ваших откликов и предложений.
Л.КЛЕВЦОВА
И.НИКОЛАЕВА
Е.ПАШКОВА
Е.МИЛОВА
Подписано в печать
24.09.2002
