«Качество медицинской помощи», 2003, N 1
ПРОВЕРКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ РУКОВОДСТВА ЛПУ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Каждый главный врач пережил хотя бы одну комплексную проверку деятельности возглавляемого им ЛПУ. Многие участвовали в проверках других ЛПУ. Автор этих строк имеет опыт таких проверок, и в роли проверяемого и в роли проверяющего. Одним из разделов комплексных проверок является проверка деятельности руководства ЛПУ по контролю и обеспечению качества медицинской помощи. Ниже мне хотелось бы поделиться с коллегами некоторыми соображениями о том, как следует проверять этот раздел работы в современных условиях.
ПРОВЕРКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ РУКОВОДСТВА ЛПУ
ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Деятельность по обеспечению качества продукции — сквозной стержень деятельности любой организации. Не зря аккредитационные проверки больниц в США начинаются комплексом вопросов об организации обеспечения качества медицинской помощи в проверяемых учреждениях. В отечественном здравоохранении принято считать, что обеспечение качества осуществляется в рамках клинико-экспертной работы (КЭР). Это, безусловно, узкое понимание проблемы. Но факт остается фактом, и мы рассмотрим принятую практику проверок этого раздела работы. Чаще всего обеспечение качества в рамках КЭР осуществляется через деятельность подкомиссий КЭК: по изучению летальных исходов и лечебно-контрольной, а также через экспертную деятельность, осуществляемую руководителями отделений и заместителями главного врача по направлениям (КЭР, хирургии, КДЦ и т.п.). Как правило, эту деятельность курирует заместитель главного врача по медицинской части или по клинико-экспертной работе. Проверяющие должны ознакомиться с приказом главного врача, утверждающим положения о подкомиссиях — лечебно-контрольной (ЛКП) и по изучению летальных исходов (ПИЛИ), регламент их работы, состав подкомиссий, с планом работы подкомиссий, заключениями рецензентов, протоколами заседаний, содержанием заключений (решений) подкомиссий, порядком доведения этих заключений до членов коллектива ЛПУ, порядком принятия административных решений по заключениям подкомиссий и т.п. Поскольку патологоанатомические конференции — эта одна из форм «работы с ошибками» и обучения персонала, проводимых по решению ПИЛИ, здесь же изучаются положение о патологоанатомических конференциях, план их проведения, протоколы конференций, их заключения и административные решения, принятые на основе этих заключений. Выборочно следует проверить методологию сравнения клинического и патологоанатомического (гистологического) диагнозов, в основе которой лежит грамотная формулировка диагнозов (основного, сопутствующего, осложнений и т.п.) и четкое применение классификации расхождений диагнозов. Одновременно проверяющий выясняет: анализируются ли в ЛПУ статистические данные о работе подкомиссий и установленных расхождений диагнозов. При этом проверяющего должны интересовать не сами цифры о расхождениях диагнозов, а факт, что их анализ ведется грамотно. При знакомстве с организацией экспертной работы с первичными медицинскими документами, проверяющий изучает приказ главного врача об организации этой работы, знакомится с документацией, возникающей в ходе ее исполнения, — экспертными картами, разработочными таблицами, составленными на основе данных, полученных из экспертных карт, оценивает достоверность выводов, сделанных на основе анализа таблиц. К сожалению, очень редко эти выводы являются статистически достоверными. И, наконец, необходимо познакомиться с тем, как руководство ЛПУ использует информацию, полученную в результате этой работы. Помимо комиссионных разборов летальных исходов и иных неблагоприятных ситуаций, а также помимо экспертных оценок историй болезни, в ЛПУ могут использоваться и иные методы обеспечения качества медицинской помощи в рамках КЭР. Среди них: 1) анализ статистических показателей деятельности отдельных специалистов, службы ЛПУ, в целом. (Какие показатели анализируются? Какая первичная информация берется для их расчета?); 2) экономико-статистический анализ деятельности, проводимый с участием экономической службы ЛПУ; 3) система квартальных и ежегодных отчетов руководителей структурных подразделений ЛПУ и т.п. Учитывая разнообразие методов обеспечения качества внутри КЭР и вне ее, проверяющие могут предложить руководителю ЛПУ составить краткую справку об организации этой работы, чтобы составить о ней общее представление и наметить меры по оценке ее эффективности. К мерам по обеспечению качества (управлению качества), помимо клинико-экспертной работы, относят: разработку, принятие и использование стандартов, клинических протоколов и рекомендаций и комплекс мер по непрерывному усовершенствованию и профессиональному информированию медицинского персонала. Какие виды стандартов, протоколов и рекомендаций использует ЛПУ? Как организовано непрерывное совершенствование на рабочих местах? Доступна ли врачам современная медицинская информация? Наличие в ЛПУ специальных компьютерных программ, используемых в деятельности по обеспечению качества, — свидетельство серьезного подхода к проблеме. Главной проблемой проверки деятельности по обеспечению качества медицинской помощи в ЛПУ является проблема взаимоотношения внутренней и внешней систем контроля. Персонал ЛПУ опасается санкций со стороны проверяющих и, занимаясь внутренней работой по обеспечению качества, остерегается выявлять, регистрировать неблагоприятные события, а также проводить честный анализ причин этих событий. Это снижает качество и эффективность проводимой работы. И так будет до тех пор, пока внешние контролеры не дадут гарантий неприменения санкций по поводу нарушений, выявленных персоналом ЛПУ в ходе внутренней деятельности, по обеспечению качества своей работы. На наш взгляд, проверяя этот раздел работы, проверяющие не должны выискивать факты невыявления или нерегистрации неблагоприятных событий. Они лишь должны убедиться в том, что в ЛПУ существует система их раннего выявления и регистрации для последующего статистического анализа и разбора.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В заключении к разделу проверяющий должен сделать вывод о том, существует ли в ЛПУ не формальная, а осмысленная и эффективная практика обеспечения качества медицинской помощи. Подчеркнем еще раз: здесь проверяющие оценивают не качество медицинской помощи, а систему мер по его обеспечению.
В.С.КОЗАК
