«Российские аптеки», 2006, N 1
ПО ПРИНЦИПАМ GPP
Перед менеджерами аптечных сетей, как, впрочем, и перед любыми другими участниками фармрынка, стоит извечный вопрос стратегического выбора между текущими показателями функционирования (читай: текущей прибылью) и инвестициями в долгосрочную рыночную перспективу. Долгосрочная ориентация всегда предполагает наращивание качественных преимуществ товара или услуги, с помощью которых они могут лучше удовлетворить потребителей, чем товары и услуги конкурентов. Надлежащая Аптечная Практика (Good Pharmacy Practice — GPP) задает для аптечных сетей стратегическое направление качественной эволюции аптечной услуги вообще и роли аптечного специалиста в частности.
МИРОВЫЕ ТЕНДЕНЦИИ
В аптечной сети «Медикея» (Омск), вступившей в Российскую ассоциацию аптечных сетей в 2005 г., стандарты НАП (GPP) становятся реальностью. Движущей силой их внедрения явилось осознание новой парадигмы функционирования отрасли в XXI в. Современная фармация непосредственно взаимодействует с пациентом, рассматривая медицину лишь как представительство интересов пациента перед фармацевтическими компаниями. Более образованный современный пациент все чаще берет на себя ответственность за свое здоровье. Он самостоятельно находит информацию о лекарственных средствах и самостоятельно принимает решение об их использовании. Из зарубежного опыта известно, что доступность самих лекарств и информации о них, в т.ч. через Интернет, ставит традиционные аптеки в сложное положение. Через некоторое время (как правило, более короткое, чем мы привыкли считать) нам придется искать другие рыночные возможности для своих аптек. В новых условиях аптека не может оставаться простым диспенсером: она не выдерживает конкуренции с супермаркетами и электронными каналами распространения. Аптека становится провайдером услуг здравоохранения, центром профилактики и помощи пациентам. Десятки консультационных программ, масса дополнительных амбулаторных услуг — от вакцинации против гриппа до удаления вросших ногтей — сейчас реализуются в аптеках Нового Света, что позволяет им зарабатывать на этих услугах. Денежные поступления от реализации услуг могут составлять 20% и более от товарооборота современной американской или канадской аптеки. Таким образом, появляются новые возможности и для «погибающей» профессии фармацевтов: они становятся специалистами в области рационального применения ЛС, в области профилактики заболеваний, компетентными, уважаемыми в обществе, достойно оплачиваемыми работниками здравоохранения. Фармацевты-продавцы, умеющие только отпускать товар, не найдут себе места в новой парадигме. Наши зарубежные коллеги уже участвуют в управлении лекарственной терапией (Medication Therapy Management), выявляют ее потенциальные проблемы, помогают своевременно их устранять. Еще одна причина нашей активности в приверженности принципам Надлежащей Аптечной Практики — это осознание необходимости внедрения на предприятии системы менеджмента качества (СМК). Стандарты НАП развивают и дополняют корпоративную СМК новыми направлениями и индикаторами функционирования. Немаловажное значение имеет и то, что соответствие мировым стандартам качества (при наличии сертификата) повышает стоимость и инвестиционную привлекательность аптечной сети. Сущность любых конкурентных рынков заключается в том, что если кто-то из участников предлагает более высокое качество товара или услуги (например, НАП), он тем самым повышает стандарты для всей отрасли. Это значит, что никому не удастся этого избежать без опасности потерять потребителей. Но в инновациях всегда лучше быть первыми.
СТРАТЕГИЧЕСКОЕ ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ
Уже становится реальностью фрагментация рынка: аптеки начинают учитывать запросы разных категорий потребителей и стали отличаться одна от другой, прежде всего, по формату. Стратегия крупного формата в конечном итоге сливается с концепцией супермаркета, что наглядно можно увидеть на примере успешных фармрынков США и Западной Европы (CVS, Wal-Mart, Boots). Очевидно, драгсторы (drugstores) имеют более низкие издержки на единицу продаж, чем небольшие аптеки. Однако так называемая аптека по соседству или «аптека за углом», с количеством покупателей не более 300 в день, с успехом выживает, делая стратегический акцент на персональное обслуживание каждого пациента и предоставление дополнительных услуг. Безусловное преимущество «аптеки за углом» в том, что один и тот же специалист обслуживает пациента и его семью, люди лично знают своего фармацевта и доверяют ему. Фактор персональной заботы является здесь ключевым. И наконец, осознание общественной миссии бизнеса не позволяет нам закрывать глаза на принципы профессиональной этики. Профессиональное сообщество несет полную ответственность за то, что 7 млрд. долл., которые истрачены россиянами на лекарственные средства в течение года, на самом деле не улучшили здоровья населения. Основные демографические показатели (продолжительность жизни, заболеваемость, смертность и др.) остаются тревожными. Мы защищаем свои аптечные киоски, нам трудно расстаться с привычной идеологией дешевых и доступных лекарств, а что в результате? Пациентов, получающих современные инновационные препараты, — единицы. Это приводит к тому, что в обществе существует колоссальное непонимание и недоверие к лекарствам, что рынок задыхается от субстандартной продукции и откровенных фальсификатов. Внедрение стандартов НАП — это переход от количественного роста к качественной эволюции отрасли.
ПРЕГРАДЫ НА ПУТИ ВНЕДРЕНИЯ НАП
Во-первых — незрелость российской розницы, сосредоточившейся на ценовой конкуренции, что отражает действующее фармацевтическое законодательство. В фокусе существующей нормативной базы находится не пациент, а товар. Новый проект Технического регламента, который обсуждался осенью при участии РААС, опять-таки направлен на количественное обеспечение пациентов фармацевтической продукцией и контролю ее качества, в то время как задачей НАП является обеспечение клинического результата применения ЛС. Формально работники аптеки не обязаны документировать рецептурный отпуск (кроме списков ПККН и льготных) и регистрировать нежелательные явления, возникшие при применении ЛС, не обязаны разъяснять пациенту, как действует лекарство, оценивать сочетаемость назначенных препаратов и их соответствие состоянию пациента. В понятийном аппарате вообще нет определения видов деятельности по надлежащему применению ЛС, которые сейчас обозначаются термином «фармацевтическая помощь» (pharmacy care). В действующем Отраслевом стандарте (Приказ МЗ N 80) данный аспект аптечной практики ограничивается одной общей фразой о «предоставлении населению необходимой информации по надлежащему использованию и хранению лекарственных препаратов в домашних условиях», а также об «оказании консультативной помощи в целях обеспечения ответственного самолечения». Никаких нормативов по данным направлениям до сих пор не установлено. Рекомендовано привлечение в аптеку врача-консультанта в торговых залах с открытой формой торговли. Поэтому правовой аспект реализации НАП чрезвычайно важен. Законодательство и конкурентный рынок, эти Сцилла и Харибда экономики, являются единственными факторами-мотиваторами повышения стандартов отрасли и защиты потребителя. М.А.Гетьман любит приводить в пример Мексику, которая в начале 90-х годов XX в. присоединилась к Североамериканскому соглашению о Свободной торговле и привела свое фармацевтическое законодательство в соответствие с законодательством США и Канады. Начались массовые отзывы лицензий, банкротства, из 300 предприятий осталось… 35. Но рынок теперь в Мексике растет как на дрожжах! Это ли не убедительный пример позитивного законотворчества? По нашему мнению, барьером для внедрения стандартов НАП становится и активное участие государства в фармацевтической рознице (свыше 35%). Реальность такова, что бюджетные потоки на бесплатные и льготные рецепты региональные власти направляют в свои муниципальные сети. Вместе с тем муниципальные аптеки, ориентированные на выполнение социальных задач, чаще всего лишены возможности развивать системы управления качеством и внедрять стандарты НАП. Говоря о диспропорциях в развитии российского фармрынка, нельзя не отметить доминирующую роль дистрибьюторов, сосредоточивших в своих руках огромный финансовый потенциал, который, однако, не используется на развитие цивилизованной розницы. Наоборот, национальные дистрибьюторы, желая сохранить свою непомерно большую маржу, препятствуют консолидации розницы. Сильные цивилизованные аптечные сети отнимут у них часть доходов, но как раз этих финансов сейчас остро не хватает нашим аптекам для внедрения высоких стандартов НАП. Определенной проблемой является также непонимание целей НАП со стороны медицинских работников: не вторгаются ли фармацевты в сферу компетенции врача? «Среднему» врачу весьма некомфортно иметь дело с образованным пациентом и провизором. Однако заявлять свои исключительные права на информацию о применении ЛС врачи уже не могут: фармацевтическая отрасль сломала монополию медицины на прямое общение с пациентами.
ЧТО НУЖНО ПРЕДПРИНЯТЬ?
Считаем, что, во-первых, необходимо ввести в понятийный аппарат Технического регламента термины и определения видов деятельности аптечных организаций по обеспечению надлежащего применения лекарственных препаратов: услуги фармацевтической помощи и управление лекарственной терапией. Во-вторых, уже сейчас мы можем установить Национальные стандарты в отношении ряда острейших проблем российской аптечной розницы: 1. Аптечные помещения. Предлагаем устранить двойные и тройные стандарты — «киоск», «пункт», «аптека», — все пациенты одинаково заслуживают высокого качества помощи! Необходимо закрепить в данном стандарте выделение в аптеке зоны для конфиденциальной беседы с пациентом. 2. Достоверные источники информации об эффективности и безопасности ЛС. Нужны формальные (официальные) каналы распространения такой информации. Аптека, не имеющая доступа к такому источнику информации, не получает лицензии так же, как и аптека, не имеющая санузла. 3. Предоставление информации пациентам о назначенной терапии и правильном применении лекарств. Обязательный объем. 4. Регистрация (документирование) отпуска рецептурных ЛС. Необходимы единые требования к информационной системе для персонифицированного учета (регистрации) отпущенных рецептурных ЛС (то же в отношении регистрации нежелательных явлений, возникших при применении ЛС). 5. Квалификация аптечных провизоров. Необходимо устранить двойной стандарт «фармацевт» — «провизор». Помощь может оказывать только специалист с высшим образованием. Кроме того, необходимо включить в программу подготовки провизоров общеклинические дисциплины, а клиническую фармакологию давать в объеме большем, чем врачам. В системе последипломного образования необходимо предусмотреть специализацию провизоров по лекарственной терапии отдельных заболеваний, с выдачей сертификатов на право консультировать пациентов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ СТАНДАРТОВ НАП
В аптечной сети «Медикея» мы начинали с внедрения Системы менеджмента качества (СМК). С этой целью был организован отдел управления качеством, обучен руководитель — менеджер по качеству. Были описаны и внедрены стандарты предприятия, начиная со стандартов электронного документооборота, заканчивая стандартами обслуживания покупателей и отчетными финансовыми формами. Конечно, такую работу можно осилить только «всем миром», поэтому все управленцы компании, включая топ-менеджеров, собирались на «кружки качества» в нерабочее время и «корпели» над регламентами всех процедур и правил, матрицами ответственности и другими необходимыми вещами. Кстати, без современной корпоративной IT системы здесь не обойтись: мы используем Wikipedia. Затем мы начали дополнять СМК непосредственно аптечными стандартами, взяв за основу «Руководство по разработке и внедрению стандартов НАП для Новых Независимых Государств» (специальный проект ВОЗ, опубликованный в 2001 г.). Проектируя брэнд «Медикея», мы изначально предусмотрели в дизайне торгового зала всех аптек наличие консультационных комнат: обеспечение конфиденциальности сведений о пациенте является важным требованием НАП. В наших «консультационных» есть возможность приготовить кофе, чай, вымыть руки, принять лекарство, измерить артериальное давление, вес и т.д. Отдельно занимались вопросами компетенции персонала. Все провизоры сети аптек «Медикея» получают дополнительную подготовку по клинической фармакологии с основами фармакоэпидемиологии и фармакоэкономики. Циклы семинаров проводят специалисты Омской медицинской академии. Провизоры располагают справочной литературой о стандартах лекарственной терапии и осуществляют консультирование и мониторинг результатов применения ЛС у тех пациентов, которые получают лечение в соответствии с современными схемами с использованием инновационных лекарственных средств. Сейчас мы работаем над проблемой документирования отпуска рецептурных ЛС, протоколов консультаций и мониторинга состояния пациентов: планируется это делать в электронном виде. Регистрация нежелательных явлений сейчас происходит на бумажном носителе: заполняется карта-извещение по форме, предложенной региональным Комитетом по фармацевтической деятельности. В ближайших планах аптечной сети «Медикея» — предоставление письменной информации пациентам при отпуске рецептурных ЛС. Индивидуальная «памятка» будет содержать сведения о применении ЛС в домашних условиях для конкретного пациента, включая специальные указания и меры предосторожности при применении или приготовлении ЛС, информацию о возможных побочных эффектах, взаимодействиях или сочетаемости с другими ЛС, способах самоконтроля. Важно, чтобы провизоры умели стимулировать ответственность пациента за проводимое лечение (комплаентность). Кроме этого, нами прописаны стандарты помощи пациентам, прибегающим к самолечению: создано «Руководство по самолечению» — внутренний корпоративный документ, обновляющийся по мере поступления новой информации об эффективности и безопасности ЛС. Оно включает в себя описание симптомов 30-ти заболеваний, которые можно лечить в домашних условиях, блок-схемы выяснения проблем пациентов, перечни рекомендуемых ЛС, а также рекомендации по их рациональному выбору. В отношении профилактики заболеваний, просвещения и влияния на рациональное применение ЛС свою основную задачу мы видим в организации и развитии платных образовательных программ и скрининговых исследований, проводимых в консультационных кабинетах наших аптек. После успешного старта бесплатной программы «Остеопороз» появились проекты «Отказ от курения», «Траволечение», «Лишний вес», «Холестерин» и др. Сейчас, проводя фокус-группы, мы изучаем спрос на эти программы, а также готовность населения оплачивать участие в таких образовательных программах. Мы находимся в самом начале выбранного пути и пока не располагаем документированными результатами деятельности в отношении показателей здоровья и качества жизни наших пациентов, а также примерами удешевления лекарственной терапии. Но, накопив статистику вмешательств провизоров в процесс лекарственной терапии наших пациентов, мы непременно поделимся ею с профессиональным сообществом.
ОПРОС ПОСЕТИТЕЛЕЙ АПТЕЧНОЙ СЕТИ «МЕДИКЕЯ», ОМСК, 2003 г.
- 18% респондентов сказали, что не понимают, чего ожидать от действия препарата;
- 15% отметили, что им никто не объяснил, как принимать лекарство;
- 23% подозревают, что лекарство вообще никак не действует;
- 61% опрошенных волнуют проблемы побочных эффектов;
- 48% согласны платить за консультации в аптеке.
Директор по маркетингу,
«Медэкспорт», Омск
С.МИЛЮТИН
Подписано в печать
26.12.2005
