«Качество медицинской помощи», 2004, N 1
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА (АУДИТА) СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ: НА ПРИМЕРЕ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ (ВЕЛИКОБРИТАНИЯ)
- ВВЕДЕНИЕ
Благодаря деятельности Флоренс Найтингел, Великобританию с полным основанием можно считать родиной сестринской профессии. Напомним читателю, что в этой стране удельный вес медицинских сестер относительно выше, чем в ряде других стран (отношение количества медицинских сестер к количеству врачей 5:1, по сравнению с соотношением 3:1 у ее соседей). Сестринская служба в больницах страны административно отделена от врачебной. Отличие сестринской помощи от врачебной определяется не только различным уровнем подготовки, но и различием их функций. В переводе с английского «Nursing» означает не только «сестринское дело», но и «уход», что подчеркивает значимость этой стороны профессии медицинской сестры. Медицинская сестра — это первый и очень существенный уровень контактов больного с системой здравоохранения. Именно сестры обеспечивают непрерывность оказания помощи больному. На их ответственности лежит не только выполнение диагностических и лечебных процедур, но и постоянное наблюдение за состоянием больных. Им, как правило, поручается информирование больных о характере заболевания и значении выполняемых процедур. Многогранность работы медицинских сестер определяет, в конечном итоге, особенности оценки качества их деятельности. Качество — важнейшая составляющая медицинской помощи и основное требование нормального функционирования системы здравоохранения. В Великобритании к его оценке внимание было привлечено с началом реформ 90-х гг. прошлого столетия, после опубликования «Белой книги охраны здоровья» (1990) и «Хартии больного» (1991), когда в стране начала складываться система медицинского аудита. Оценка качества медицинской помощи стала повседневной обязанностью медицинских работников. На заре движения за качество основное внимание уделялось оценке деятельности врачей (медицинский аудит). Этому вопросу были посвящены многочисленные публикации в медицинской литературе, однако оценка качества сестринской помощи до сих пор остается в тени, несмотря на очевидную значимость этой проблемы. Разнообразные подходы к оценке медицинской помощи, особенно в сестринском деле, получили первоначальное развитие в 80-е годы прошлого века с различной степенью успеха (А.Пирсон, 1987). С началом реформ здравоохранения конца XX века внимание к оценке качества деятельности сестринской службы медицинских учреждений существенно возросло. Это было связано с активной позицией Королевского колледжа медицинских сестер («Система динамических стандартов учреждения», 1990), Общества физиотерапевтических сестер (1990) и других сестринских объединений. Организация аудита деятельности медицинских сестер получила организационную и финансовую поддержку Министерства здравоохранения. Включение в аудит проблем оценки эффективности и стоимости помощи позволило аудиту сестринской помощи стать столь же значимым, как и медицинский (врачебный) аудит. В связи с этим в современной литературе преобладает термин «клинический аудит», объединяющий системы проверки качества врачебной и сестринской деятельности.
2. ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА В АНГЛИЙСКИХ БОЛЬНИЦАХ
С началом реформ во многих английских больницах была введена должность менеджера по оценке качества сестринской помощи. Деятельность медицинских сестер начала оцениваться на регулярной основе. Менеджер по оценке качества стал ключевой фигурой, осуществляющей мониторинг качества. Для поддержки его работы в больнице была создана группа по оценке качества из руководителей старшего звена. В состав группы включались руководители служб, отвечающие за работу медицинских сестер, за медицинскую помощь, включая фармацию и радиологию, за вспомогательные услуги (регистратура, сектор палатных услуг и т.п.), за работу с персоналом. Группа встречается на регулярной основе, обсуждая информацию, представленную менеджером по оценке качества, определяя приоритетные инициативы по оценке качества, принимая меры по оценке результатов проверок и внедрению необходимых перемен. Группа подчинена первому руководителю больницы. Одновременно с формированием группы в больнице была создана команда по оценке качества, в которую включены работники подразделений и служб, ответственные за проведение конкретных инициатив в области качества. Уровни качества определялись с помощью экспертов, имеющих непосредственный опыт работы в составе конкретной профессиональной группы. По мере окончания работ по оценке качества из членов этой команды создавались группы по улучшению качества, которые занимались внедрением в работу своих коллективов новшеств и мер по исправлению выявленных недостатков. Для обсуждения и согласования возникающих проблем внутри профессиональных групп создавались группы по консенсусу, которые возглавлялись менеджером данного отделения или службы. Структура менеджмента громоздка, но, как показывает опыт, функциональна. Инициативы по улучшению качества включаются в план работы больницы. Члены коллектива больницы получают информацию, полученную в ходе контроля и оценки качества, а также в ходе обсуждения мер по его улучшению.
3. РАЗРАБОТКА СТАНДАРТОВ
Для контроля оценки качества применяются стандарты, разрабатываемые коллективом больницы. Для этих целей чаще всего используются теоретические положения А.Донабедиана (1966), С.Вильсона (1987), Д.Лютнерт и Л.Робинсон (1995). Согласно этим авторам, стандарт — это документ, описывающий в общих чертах требования к качеству. В Приложении к статье приведены стандарты проверки качества, разработанные в Лондонской королевской больнице Марсден. Здесь же приведено только описание структуры стандартов. Стандарты английских больниц начинаются с ясного и краткого определения уровня качества медицинской помощи, необходимой для решения конкретной специфической проблемы (или потребности больного). Это своего рода утверждение намерения (А.Китсон, 1989), где приведены ключевые результаты помощи, которые должны быть достигнуты в решении конкретной проблемы (потребности) больного. Утверждение намерения должно быть подкреплено обоснованием (rationale), описывающем кратко содержание проблемы (потребности) больного, а также вклад специфической профессиональной группы в решении этой потребности. Раздел «ресурсы» подразделяется на 3 подгруппы, предложенные С.Вильсоном (1987): — люди;
— оборудование;
— обстановки.
Подраздел «люди» включает необходимую базовую подготовку и требуемый уровень знаний профессионала (профессиональное образование, последующие специализация и усовершенствование). В этом разделе содержится также список других членов команды, необходимых в качестве ресурса, в который входит менеджер того подразделения, чью специфическую проблему будет решать коллектив. От него требуется образовательная и организационная поддержка инициативы. Подраздел «оборудование» включает необходимые предметы для достижения желаемой цели (например, трубки для обеспечения речи после ларингэктомии, капельницы для лечения хронической боли, наличие чайных ложек при апорексии и т.п.). Сюда же отнесена просветительная литература для больных (памятки, листовки и т.п.), а также специальная литература для персонала (А.Притчард и Д.Маллет, 1992). Подраздел «обстановка» подразумевает наличие условий, необходимых для выполнения потребностей больного (например, условия для соблюдения конфиденциальности, чистота в палате, условия для выполнения физиологических потребностей и т.п.), а также для работников (приготовление лекарств, расположение поста и т.п.). Профессиональная практика описана в стандарте вкратце с обращением внимания на специфические аспекты — информирование больного, обучение его необходимым навыкам, инструктаж при выписке, время проведения процедур, наличие планов лечения, другая документация. Часть стандарта, посвященная итогам лечения, должна подтвердить, что все было сделано для достижения заданного уровня качества, для решения специфических проблем и потребностей больного с точки зрения: — больного (его удовлетворенность);
— профессионала (все ли сделано так, как надо); — эксперта, изучающего медицинскую документацию. Тематика стандартов определяется изучением документации (историй болезни, планов лечения и т.п.), либо при обсуждении проблем и потребностей больного коллективом отделения при участии менеджера. Самое активное участие в нем принимают медицинские сестры данного отделения. Стандарты могут носить общий характер или быть посвящены какой-то одной проблеме (например, лечения больных с асцитом, лечение больных с нарушениями мочеиспускания, помощь при тошноте и рвоте и т.п.). Сестринские стандарты отражают широкий спектр их деятельности. В подготовке стандартов могут принять участие работники других отделений, участвующих в решении данной проблемы. Такая форма соучастия осуществляется через группу согласования (consensus group) с участием менеджера по оценке качества. После подготовки стандарта он оценивается экспертами, имеющими опыт решения данной проблемы. Рассматривается реальность достижения того или иного уровня качества при наличии конкретного уровня ресурсов, возможность применения полученных результатов в образовательных целях. После предварительных обсуждений стандарт представляется директору сестринской службы и в комитет по работе с больными (комитет из членов директората). Стандарт представляется членом команды по оценке качества и представителем соответствующей группы согласования. Результаты оценки качества медицинской помощи используются в трех областях: — организационной;
— образовательной;
— профессиональной.
Организационные внедрения позволяют ликвидировать выявленные бреши в оборудовании и оснащении конкретного отделения, проводившего оценку качества, в его финансировании и других сферах обеспечения деятельности. Образовательные новшества возможны на различных уровнях — для членов профессиональной группы, оказывающей конкретную помощь больному, для работников других служб, участвующих в этой помощи, для менеджеров отделений и служб, наконец, для администрации больницы. Они высвечивают дефекты образовательных программ, принятых в данном учреждении. Несомненно, сестринский аудит повышает образовательный уровень всего коллектива. С профессиональной точки зрения, оценка качества сестринской службы повышает информированность членов коллектива, позволяет уточнить нормативы работы, роль и место медицинских сестер, других медицинских работников этого уровня в лечебной деятельности больницы. Следующей стадией аудита сестринской помощи после выработки стандартов является разработка инструментария для оценки качества — вопросников для больных и медицинских сестер.
4. ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДЛЯ АУДИТА
Описанные выше стандарты являются концептуальной моделью для проведения исследования. Средством для осуществления этой задачи служат три вопросника (иногда их неправильно называют стандартами аудита), которые позволяют провести: — аудит мнения больного;
— аудит мнения профессионалов;
— аудит документации.
Вопросники разрабатываются тоже коллективом отделения или службы с участием менеджера. Включение менеджера важно, во-первых, поскольку он является экспертом по данной проблеме, и во-вторых, он лучше всех информирует свой персонал о результатах исследования. В Приложении приведены образцы вопросников. Тематика вопросов связана со стандартом, а также с ожидаемыми результатами. Все три вопросника направлены на использование ресурсов и на оценку эффективности помощи в данном конкретном случае. Остановимся на содержании вопросников. Понятно, что аудит мнения больного оценивает работу профессионалов. — Была ли решена или облегчена с помощью медицинских работников данная проблема, имевшаяся у больного? — Был ли достаточен уровень его поддержки? — Вовлекались ли члены семьи больного в оказание помощи (при их желании)? — Был ли достаточен уровень информации? — Адекватна ли подготовка к выписке — совет, поддержка, практическая помощь? — Вообще, удовлетворен ли пациент полученной помощью? — Какие ее моменты были наиболее полезны? Вопросы поставлены в системе да/нет, но многие из них имеют место для дополнительных комментариев. Аудит мнения профессионалов (медсестер, лаборантов и т.д.) направлен на оценку возможностей профессиональной практики. — Была ли решена или облегчена проблема больного? — Доступны ли были оборудование, люди, предметы, хороши ли условия, обои? — Соблюдались ли правила необходимой помощи? — Удовлетворен ли профессионал оказанной помощью? — Какова реакция больного на оказанную помощь? Вопросник составлен по закрытой системе да/нет, но имеется место для замечаний. Аудит документации содержит вопросы, касающиеся доступа к ресурсам и их использования при оказании помощи. — Правильно ли решались вопросы, относящиеся к проблеме? — Получал ли пациент конкретную помощь? — Получал ли больной необходимую информацию? — Была ли доступна помощь сотрудников других отделений? — Вносились ли необходимые поправки в лечение? — Была ли решена или облегчена данная проблема? Вопросник построен по закрытой системе и заполнялся медсестрой вместе с менеджером данного подразделения. Перед проведением аудита член команды по оценке качества вместе с менеджером отделения или службы обсуждают содержание вопросников и порядок предстоящей работы. Размеры выборки обычно не превышают 20 участников. Такое количество респондентов выбрано в связи с тем, что число заполненных вопросников составит 60, а время на сбор материала не должно превышать 5-6 недель, чтобы не угас энтузиазм коллектива. Важно объяснить цель исследования и больным. В начале каждого вопросника имеется краткое объяснение значения проверки. Пациентов заверяют в конфиденциальности результатов. Почтовый конверт облегчает эту уверенность. Анонимность обеспечена и при опросе сестер. Острые проблемы следует исследовать по окончании эпизода. При хронических проблемах время аудита не ограничено. При курсовом лечении амбулаторных больных, например сестрой физиотерапии, аудит проводится по окончании курса. При изучении проблем с питанием аудит проводится перед выпиской. Продолжительность аудита зависит от частоты возникновения исследуемых проблем: если проблема возникает часто, время аудита недлительно, при редких проблемах продолжительность проведения аудита увеличивается. Лучше, чтобы вопросник вручался больному не персоналом проверяемого отделения, а членом команды по оценке качества. Для достижения анонимности конверт с вопросником возвращается в заклеенном почтовом конверте. Такие же предосторожности соблюдаются и при опросе сестер. Вопросники были кодированы, вскрыть конверт может только менеджер по оценке качества. Вопросник по оценке документации заполняется кем-либо из администрации вместе с менеджером отделения, проводящего аудит. Ретроспективное проведение аудита малоэффективно (А.Пирсон, 1987); следует стремиться закончить опрос за 1-2 суток, пока доступна документация и свежи впечатления персонала о лечении больного. Результаты аудита с помощью всех трех вопросников обсуждаются менеджером отделения вместе со старшим менеджером на собрании коллектива, составляется график ликвидации недостатков. Если ликвидация недостатков, внедрение новшества почему-либо откладывается, коллектив отделения должен быть информирован о причинах. По мнению Д.Полит и В.Ханглер (1987), внешний аудит сестринской помощи с помощью постороннего наблюдателя имеет ряд существенных недостатков, он воспринимается медицинскими сестрами с недоверием. Такой метод получил распространение при аудите деятельности врачей.
ПРИЛОЖЕНИЯ
АУДИТ ПОМОЩИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ
Стандарты лечения больных с хронической болью
- Определение стандарта Больные, переживающие хроническую боль, должны получить сестринскую помощь, направленную на контролирование или облегчение этого симптома, чтобы улучшить качество жизни каждого больного.
- Обоснование Боль — наиболее частый симптом у раковых больных (Р.Твикросс и С.Лэк, 1983). Исследования показывают, что облегчение боли может быть достигнуто у 85% больных раком (ВОЗ, 1986). Хроническая боль — это комплекс переживаний и ощущений больного, вызванный рядом причин. Чувственный компонент (страх, беспокойство, депрессия) может иметь сильное влияние на состояние и настроение больного. Принципы лечения боли определяются механизмом заболевания, индивидуализацией терапии и стремлением не усложнять тактику лечения. Во время оценки боли у пациента собирается необходимая информация, которая позволяет планировать лечение. Боль — симптом непостоянный, а поэтому оценка ее должна быть постоянной. Сестринское сочувствие и утешение, наряду с фармакологическим воздействием, могут облегчить боль. Роль сестер ключевая, чтобы убедить больного в возможности лечения боли. Контроль боли — обязанность не только медицинской сестры. Часто нужны контакты с коллегами, другими членами коллектива, их знания и опыт. Сестра должна при необходимости использовать такую возможность.
- Ресурсы 1) Медицинская сестра отделения должна обладать следующими базовыми знаниями: а) оценка боли (с учетом физического и эмоционального компонентов); б) использование карты по оценке боли; в) использование противоболевых средств, доступных в данном учреждении; г) знание дозировок анальгетиков; д) особенности болей у онкологических больных; е) знание факторов, положительно или отрицательно влияющих на боль (например, беспокойство, одиночество, бессонница, а также расслабление, разнообразие терапии, хороший сон); ж) влияние физического и психологического факторов на боль у конкретного больного; з) влияние боли на работоспособность и социальную активность; и) знание текущей литературы по лечению боли. 2) Медицинская сестра отделения должна иметь базовые знания и навыки в: а) общении с больным, его семьей, другими медицинскими работниками для эффективного лечения боли; б) обучении больного и его семьи по вопросам, касающимся причин и способов терапии боли и их использования; в) практических навыках — назначении медикаментов, уходе, дистракционной терапии и т.п. 3) Медицинская сестра отделения должна принимать участие в текущем обучении. Клиническая сестра-специалист должна организовать наблюдение за больным, проведение учебных занятий сестер отделения. 4) Клиническая сестра-специалист должна обладать детальными знаниями по всем пунктам, как у сестры отделения; она должна быть готовой консультировать персонал по сложным вопросам. 5) В коллективе должна быть медицинская сестра, способная обсуждать симптомы заболевания с больным и его семьей, а также умеющая выписать необходимые лекарства. 6) Должны быть доступны другие члены коллектива, включая физиотерапевта, священника, социального работника. 7) В наличии должны быть необходимые лекарства. 8) На посту должна иметься необходимая для больного и его семьи письменная информация (буклеты). 9) Окружающая обстановка (тишина, условия для конфиденциальности и т.п.) должна быть создана для больного. 10) Должны быть созданы соответствующие условия для работы медицинской сестры.
- Профессиональная практика 1) Медицинская сестра отделения должна оценивать: а) историю возникновения и обострения боли; б) терапию, полученную больным, включая медикаменты, физиолечение, лучевую терапию и т.д.; в) описание боли самим больным; г) текущее наличие, локализация и тяжесть боли; д) факторы, влияющие на боль. 2) Медицинская сестра должна обсуждать с больным, членами его семьи, другими работниками цели и план лечения. 3) Проведение помощи включает следующие действия: а) выявление факторов, влияющих на боль, и устранение их с помощью психологических приемов; ослабление беспокойства, обеспечение адекватного сна, отвлечение больного другими формами деятельности и т.п.; б) уточнение вписана ли правильная доза анальгетиков; в) согласно своим знаниям и опыту медицинская сестра может изменять дозу анальгетика в зависимости от характера боли и состояния больного; г) медицинская сестра обучает больного и членов его семьи пользованию картой оценки боли и регулярно ведет ее (если таковая используется); д) она снабжает больного необходимой информацией по ходу лечения. 4) Медицинская сестра отделения оценивает эффективность помощи и соответствие проводимых мероприятий плану лечения. 5) Медицинская сестра отделения определяет необходимость направления больного на консультацию другому сотруднику больницы, снабжая его необходимой информацией. 6) Медицинская сестра отделения должна обеспечить непрерывность лечения, консультируя для этого социального работника. 7) Медицинская сестра аккуратно документирует все аспекты профессиональной практики.
- Исходы 1) Больной и его семья сообщают персоналу, что боль ослабла или исчезла. Они уверены, что получили необходимую помощь, поддержку и информацию. 2) Медицинская сестра считает, что доступ к необходимым ресурсам был достаточным и соответствовал правилам практики. Она констатирует, что боль контролируется или ослабла, а пациент и его семья получили необходимую информацию, практическую и эмоциональную поддержку. 3) Документация показывает, что ресурсы и профессиональная практика позволили контролировать боль, а потребности больного в информации и поддержке были удовлетворены.
ЛИТЕРАТУРА
Twycross R., Lack S. — Symptom Control in Advanced Cancer: Pain Relief. London, 1983. World Health Organisation — Cancer Pain Relief. Geneva, 1986.
ВОПРОСНИК ДЛЯ БОЛЬНЫХ
Мнение больных о лечении хронической боли
Сестринская служба Королевской больницы Марсдем постоянно стремится улучшить службу, обеспечивающую лечение больных. Для нас очень важно знать мнение больных, чтобы помочь нам делать это, и мы будем рады собрать информацию о вашем опыте использования опыта сестер. Мы будем очень благодарны Вам, если Вы заполните этот вопросник и вернете его нам в конверте. Ваша информация конфиденциальна и это будет соблюдаться. Спасибо Вам за то, что Вы нашли время заполнить этот вопросник. 1. Считаете ли Вы, что было сделано все для контроля боли? [ ] да [ ] нет Если нет, то что еще можно было сделать? 2. Имели ли Вы возможность обсудить с сестрой причину боли? [ ] да [ ] нет Пожалуйста, прокомментируйте это.
3. Имели ли Вы возможность обсудить с медицинской сестрой возможное лечение боли? [ ] да [ ] нет Пожалуйста, прокомментируйте это.
4. Считаете ли Вы, что ответ сестры был достаточно полным? [ ] да [ ] нет Пожалуйста, прокомментируйте это.
5. Считаете ли Вы, что медицинские сестры имеют полное представление о Вашей боли? [ ] да [ ] нет Пожалуйста, прокомментируйте это.
6. Получили ли Вы ясное объяснение о побочных эффектах Вашего лечения? [ ] да [ ] нет Пожалуйста, прокомментируйте это.
7. Вы почувствовали, что боль удалось ликвидировать в стационаре? [ ] да [ ] нет Пожалуйста, прокомментируйте это.
8. Вообще, Вы удовлетворены той помощью, которую Вы получили при лечении боли? [ ] да [ ] нет Если нет, то объясните это.
9. Что Вы считаете самым полезным в той помощи, что Вы получили? 10. Что менее всего помогло Вам?
Есть ли у Вас другие замечания?
Спасибо еще раз за заполнение этого вопросника!
ВОПРОСНИК ДЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ
Мнение сестер о лечении хронической боли
Больные, имеющие хронические боли, должны получить сестринскую помощь для прекращения или ее ослабления, чтобы получить оптимальное качество жизни для каждого конкретного больного. 1. Считаете ли Вы, что имели доступ ко всем членам коллектива больницы, необходимым для выполнения этого стандарта? [ ] да [ ] нет Если нет, как это могло повлиять на выполнение необходимой помощи? 2. Считаете ли Вы, что доступ к оборудованию был достаточным, чтобы выполнить этот стандарт? [ ] да [ ] нет Если нет, то что было недоступно и почему? 3. Считаете ли Вы, что обстановка в отделении способствовала Вам в выполнении данного стандарта? [ ] да [ ] нет Если нет, то что мешало?
4. Считаете ли Вы, что у Вас была необходимая образовательная и организационная поддержка для выполнения стандарта? [ ] да [ ] нет Если нет, то что было недоступно и как это влияло на помощь, которую Вы могли оказать? 5. Полагаете ли Вы, что были в состоянии следовать профессиональной практике, описанной в данном стандарте? [ ] да [ ] нет Если нет, то что конкретно не было сделано? 6. Считаете ли Вы, что получили достаточную информацию (через доклад, план лечения и документацию) для обеспечения полноценного лечения данного больного? [ ] да [ ] нет Если нет, то какой информации не хватало? 7. Считаете ли Вы, что больной имел достаточное представление, чтобы не было побочных эффектов от анальгетиков? [ ] да [ ] нет 8. Считаете ли Вы, что действительно боли у больного удалось уменьшить? [ ] да [ ] нет Если нет, то почему не было необходимого результата? 9. Какие нелекарственные методы ослабления боли Вы применяли? 10. Был ли удовлетворен больной(ая) той помощью, которую получил? [ ] да [ ] нет 11. Удовлетворены ли Вы оказанной помощью больному? [ ] да [ ] нет Есть ли у Вас другие комментарии?
ВОПРОСНИК ПО ДОКУМЕНТАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ
Больные, имеющие хронические боли, должны получить сестринскую помощь по ослаблению или снятию этого симптома, чтобы улучшить качество жизни каждого больного. 1. Есть ли доказательство, что больной был оценен по: а) типу боли [ ] да [ ] нет
б) локализации боли [ ] да [ ] нет
в) сопутствующим факторам [ ] да [ ] нет г) факторам, усиливающим боль [ ] да [ ] нет д) истории использования анальгетиков [ ] да [ ] нет е) эффективности предшествующей анальгезии [ ] да [ ] нет 2. Были ли определены потребности больного согласно плану лечения? [ ] да [ ] нет Если нет, то что было опущено?
3. Были ли боли полно оценены у данного больного? [ ] да [ ] нет 4. Оценивалась ли боль повторно? [ ] да [ ] нет 5. Если желаемый результат не был получен, есть ли доказательства конкретных действий сестры? [ ] да [ ] нет 6. Предпринималась ли медицинской сестрой профилактика побочного действия анальгетиков? [ ] да [ ] нет 7. Если были побочные эффекты, правильно ли они лечились? [ ] да [ ] нет 8. Если была нужна помощь других членов коллектива: а) своевременно ли она была [ ] да [ ] нет Если нет, опишите;
б) что было сделано при этом? [ ] да [ ] нет Если нет, опишите;
в) была ли достаточной необходимая информация? [ ] да [ ] нет Если нет, то почему?
9. Есть ли доказательства того, что боли у больного исчезли или уменьшились? [ ] да [ ] нет
И.С.МЫЛЬНИКОВА
