«ГлавВрач», 2011, N 1
О ШТАБЕ ОТРАСЛЕВОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ЕГО НЕКОТОРОЙ ПРОДУКЦИИ
О Федеральном законе от 08.05.2010 N 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» (далее — Федеральный закон N 83-ФЗ), который преследует цель снятия с государства ответственности за здоровье граждан и здравоохранение и который окончательно разрушит систему здравоохранения, превратив ее в набор не связанных между собой медицинских учреждений, крайне негативно скажется на пациентах и большинстве медицинских работников, мы уже писали. Говорили также о необходимости более осторожного отношения к внедрению «новаций» в работу скорой медицинской помощи, далеко не бесспорной отмене лицензирования медицинских учреждений с переходом на добровольную заявительную систему, отмене обязательной регистрации медицинских технологий, вопросах обращения лекарственных средств и несовершенном законопроекте об обязательном медицинском страховании, который плохо корреспондирует с Федеральным законом N 83-ФЗ. Во всех этих решениях прослеживается не только четко выраженный курс властей на платную медицину, освобождение государства от ответственности за охрану здоровья, на окончательное разрушение системы здравоохранения, намеренно или случайно забывающих о главном критерии всех преобразований — хорошо или плохо от них будет пациентам. Следует также обратить внимание на недоучет различного рода последствий (средне- и долгосрочных) принимаемых решений. В связи с этим возникает ряд вопросов. Первый: почему эти решения вырабатываются в большой спешке, кулуарно, без участия профессионалов и общественных медицинских и гражданских организаций, ведь указанные решения отразятся на подавляющем большинстве граждан страны? Второй: почему к некоторым финансовым вопросам не возникает претензий, а весь негатив сосредоточен в сфере охраны здоровья и организации здравоохранения? Третий: почему все эти решения не согласованы между собой и во многом противоречат друг другу? Четвертый: почему из подготовленных решений не вырисовывается здравоохранение будущего? Пятый: почему разработчики этих решений акцентируют внимание на медицинских учреждениях, а не на пациентах, ради которых и существует здравоохранение? Шестой: кто эти разработчики, которые лучше других знают, что нужно делать, и почему научно-исследовательский потенциал страны при этом оказался невостребованным? Как удалось выяснить, инициатором всех этих достаточно поспешных и не вполне созидательных решений являлся штаб отрасли — Министерство здравоохранения и социального развития РФ. Раньше руководство Министерства здравоохранения — и СССР, и России — состояло главным образом из двух групп специалистов: с одной стороны, это были выдающиеся и авторитетные ученые и специалисты Б.Петровский, Е.Чазов, Д.Венедиктов, А.Воробьев, А.Серенко, О.Щепин, А.Царегородцев, И.Денисов, А.Баранов, Ю.Шевченко, Т.Дмитриева, Б.Величковский, В.Шабалин, с другой, — практические организаторы здравоохранения, хорошо понимающие особенности работы не отдельного медицинского учреждения, а территориального здравоохранения, бывшие министры здравоохранения республик и заведующие областными отделами здравоохранения. К их числу можно отнести С.Курашова, В.Трофимова, Н. Трубилина, В.Панова, В.Калинина, А.Потапова, Г.Сергеева, В.Резайкина, Р.Хабриева, А.Вялкова, В.Стародубова, Р.Хальфина, О.Шарапову, А.Карпеева, В.Рогожникова и др. В руководстве ФФОМС были такие квалифицированные специалисты, хорошо понимающие проблемы здравоохранения, как В.Гришин, В.Семенов, Н.Тэгай, Н.Кравченко и др. Именно такой союз высококвалифицированных ученых и специалистов был оптимальным для здравоохранения. Кто же сейчас готовит решения в здравоохранении? Анализ кадрового состава показывает, что здравоохранением в министерстве занимаются финансисты, бухгалтеры, несколько клинических специалистов и ни одного авторитетного ученого или организатора здравоохранения, хотя бы на уровне бывшего главного врача какого-либо медицинского учреждения. Не имея целью обидеть работников министерства, хотим констатировать, что такой кадровый состав — не уровень штаба отрасли. Ситуация напоминает начало 90-х гг., когда к власти в стране прорвались младшие и старшие научные сотрудники, негативные последствия деятельности которых мы еще долго будем ощущать. Можно провести параллели и с ФФОМС, руководитель которого является хорошим администратором и авторитетным специалистом по межбюджетным отношениям, но весьма слабо разбирается в здравоохранении. Теперь эта команда подготовила два новых документа. Один из них — программа модернизации здравоохранения. Не вдаваясь в подробности, отметим, что вся модернизация сведена к трем направлениям. Первое — укрепление материально-технической базы медицинских учреждений. Видимо, имеются в виду запланированные на следующие два года дополнительные 460 млрд. руб. за счет повышения ставки налога на ОМС, предназначенные в т.ч. (300 млрд. руб.) для ремонта помещений, проведения водопровода и канализации. Из этих же средств будет выделено 24 млрд. руб. на второе направление — внедрение современных информационных систем (электронная медицинская карта пациента, электронный паспорт медицинского учреждения, регистр медицинских работников) и 136 млрд. руб. на третье — внедрение стандартов оказания медицинской помощи. В проекте программы ничего не говорится об изменении уровня знаний и менталитета медицинских кадров и соответствующем обучении, о внедрении новых современных медицинских технологий с одновременным обучением, о необходимости значительного улучшения качества медицинской помощи, о клинических рекомендациях, локальных клинических протоколах, стандартах серии ИСО 9000, необходимых и обоснованных приоритетах и т.п. Большая работа проведена работниками министерства по замене действующих Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее — Основы) на новый законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Но вначале несколько слов о законе. Поскольку автор настоящей публикации (от Минздрава РСФСР) и депутат В.Мындрыгин (от Верховного Совета РСФСР) были соруководителями большой группы разработчиков действующих с 1993 г. Основ, следует остановиться на истории этого вопроса. В свое время парламентская группа по здравоохранению (руководитель А.Аскалонов) была самой многочисленной и включала более 90 человек. НПО «Медсоцэкономинформ» — головная организация в системе Минздрава РСФСР по социальной гигиене и организации здравоохранения, где автор был в то время генеральным директором, провела цикл обучения депутатов, многие из которых были хорошими практическими врачами, не являющимися, однако, специалистами по организации и управлению здравоохранением. Работа началась при министре В.Калинине, а заканчивалась при А.Воробьеве, которые оказывали всемерную поддержку законотворческой деятельности, поскольку многие старые законы в новых условиях действовать перестали. Группе разработчиков было предложено подготовить закон о здравоохранении, и нам удалось отстоять два принципиальных положения. Во-первых, система охраны здоровья (здравоохранение) является национальной системой, в которую составной частью входит вся медицинская помощь (профилактическая, диагностическая, лечебная, реабилитационная), непосредственно являющаяся прерогативой отрасли. Во-вторых, начинать работу необходимо с определения права граждан на здоровье, что является основой здравоохранения. Поэтому разработчики начали готовить Кодекс законов об охране здоровья, имея в виду, что Кодекс не будет представлять собой закон прямого действия, а станет сводом статей, тесно увязанных с новой демократической Конституцией страны, которые впоследствии должны стать законами прямого действия. С той же идеи Кодекс был переименован в Основы для создания базы дальнейшего развития законодательства в сфере охраны здоровья. Однако Государственная дума за множество созывов не сочла необходимым это сделать, потому последующие несколько лет были посвящены развитию не федерального, а регионального законодательства, не противоречащему федеральному. Проводился комплекс семинаров совместно с Университетом Осло и Норвежской медицинской ассоциацией в регионах страны (Москва, Чебоксары, Омск, Петрозаводск, Пятигорск и др.) с участием ряда зарубежных специалистов по законодательству в сфере охраны здоровья, в т.ч. специалистов ВОЗ. В разработке Основ работники министерства здравоохранения непосредственного участия не принимали, поскольку это был особый научно-творческий и дискуссионный процесс, однако некоторые из них участвовали в обсуждении уже сформулированных статей. Внутри большой группы разработчиков была выделена рабочая группа в составе восьми специалистов под руководством проф. Л.Ш.Гаджиевой — зав. отделом НПО «Медсоцэкономинформ» (ныне ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения). Первоначально была разработана структура будущего законопроекта, которая была действительно демократической. Ее базис составили права граждан на здоровье — целый блок статей, подчеркивающих, что здравоохранение существует для граждан и пациентов, а не наоборот. Затем следовали статьи, отражающие ответственность государства за реализацию этих прав и характеризующие роль и место системы здравоохранения в ответственности государства, а также определяющие роль и место профессиональных медицинских объединений. Эта структура была одобрена министерством, но встретила сопротивление в Верховном совете РСФСР. Вновь возникло предложение разрабатывать конкретный закон о здравоохранении, с чем научная часть группы разработчиков не согласилась, и работа в результате возникших разногласий была приостановлена почти на год. За это время появился закон об ОМС (работа шла под руководством зам. директора НПО «Медсоцэкономинформ» проф. Ю.В.Михайловой и в состав группы входили В.Стародубов, С.Кручинина, И.Шейман, В.Шевский, В.Петухова, Н.Кравченко, Г.Царик, Р.Зелькович и др.). За это же время структура Основ была направлена в штаб-квартиру ВОЗ в Женеву, где в то время было подразделение (unit) по законодательству, и в Страсбург, откуда спустя девять месяцев пришли очень позитивные заключения. Данный факт сыграл свою роль, и работа большой группы ученых и специалистов возобновилась. Работа была исключительно творческой и созидательной с пониманием того, что закон будет действовать многие годы, с массой дискуссий на разных уровнях, а принципиальные разногласия даже выносились на парламентские слушания, как, например, вопрос об эвтаназии. Среди множества спорных вопросов вызывал дискуссии и вопрос о клонировании человека, хотя на состоявшейся в то время в Париже европейской конференции по этому вопросу высказались против клонирования, и полномочные представители ряда стран в МИД Франции подписали соответствующую декларацию. На самом деле Основы представляют собой один из немногих демократических законов в стране, и они опередили Амстердамскую декларацию о правах пациентов почти на год, а Европейскую хартию прав пациентов — на 9 лет. В дальнейшем Основы законодательства широко использовались органами правопорядка и нередко служили базой для вынесения приговора в суде, несмотря на то, что в них были внесены изменения, которые исказили саму идею закона, в связи с принятием федерального закона о монетизации льгот. И вот теперь новое испытание для действующего закона. Непонятно, зачем разрабатывать новый закон, с новым названием («Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации») вместо того, чтобы, как это принято в развитых странах, внести соответствующие изменения и поправки в существующий (например, в Англии с 1902 г. действует закон о медицинских сестрах, в него вносились поправки, связанные с динамикой времени и развитием здравоохранения; Конституция США с 1787 г. ни разу не переписывалась заново, в нее внесена 21 поправка). Наряду с позитивными изменениями, к которым можно отнести правовую часть нового законопроекта, а также некоторые дополнения и изменения в связи с уже принятыми другими законодательными актами, законопроект содержит множество недостатков, связанных с установкой на платность медицинской помощи и всеми вопросами организации здравоохранения, что, на наш взгляд, характеризует недостаточный уровень знаний и понимания проблем его авторами. Перечислим только некоторые из них. 1. У авторов сложилось неверное представление о первичной медико-санитарной помощи: ее делают то доврачебной, то специализированной (противоречия в пункте 19 статьи 13 и в пункте 5 статьи 31), и потому статьи 31 и 32 являются полностью ошибочными. Помощь может быть домедицинской (primary care), которой должны владеть (их надо учить) все те, кто связан с массовыми скоплениями людей: спасатели, сотрудники органов внутренних дел, работающие «на земле», пожарники, военнослужащие, учителя школ, парамедики и др. Далее, медицинская помощь может быть доврачебной (primary medical care), которая оказывается фельдшерами, медсестрами, акушерками и другими средними медицинскими работниками. И, наконец, есть первичная медико-санитарная помощь (primary health care), которая всегда является врачебной и в дословном переводе означает первичную заботу о здоровье, а не просто прием заболевших врачом первичного звена. Согласно принятым мировым канонам, вся врачебная помощь делится на первичную медико-санитарную и специализированную. В свою очередь специализированная медицинская помощь подразделяется на амбулаторную специализированную и стационарную специализированную, включая высокотехнологичную помощь. К сожалению, в законопроекте наблюдается неясность понятий. 2. Из законопроекта не совсем ясны различия между системой охраны здоровья (здравоохранением) и медицинской помощью, и хотя приведенные их определения в основном не вызывают большого напряжения, но в целом по тексту, начиная со статьи 4, эти понятия либо принимаются одно за другое, либо отождествляются. Нельзя забывать о том, что в систему охраны здоровья входят безопасность граждан, качество питания, развитие транспорта, условия жизни, жилье, окружающая среда и многое другое, а медицинская помощь оказывает далеко не главное влияние на здоровье населения: на заболеваемость (т.е. возникновение впервые выявленных заболеваний) — до 20,0%, на преждевременную и предотвратимую смертность — до 40,0%. 3. Весьма размыто представлен термин «профилактика». Профилактика во всем мире делится на первичную (массовую), направленную на сохранение и укрепления здоровья, трудоспособности и активного долголетия людей; вторичную (индивидуальную), направленную на предупреждение и возможно раннее выявление заболеваний; третичную, направленную на снижение частоты обострений в течении болезней, на снижение частоты перехода заболевания в более тяжелую форму или более тяжелое заболевание. Таким образом, лечение является по своей сути одним из элементов третичной профилактики. В пункте 1 статьи 28 профилактика ошибочно названа медицинской помощью, а из пункта 2 той же статьи следует, что формирование здорового образа жизни у населения возникает в результате его информирования о факторах риска. Иначе говоря, стоит только на пачку сигарет поместить надпись о вреде курения, как человек тут же бросит курить. Кроме того, авторы отождествляют профилактические осмотры с диспансеризацией, забывая о том, что профилактические осмотры — всегда разовые или периодические, а диспансеризация — это система перманентного наблюдения за здоровьем с целью оздоровления и раннего выявления болезней. 4. Из законопроекта полностью исключен пункт об ответственности государства как одном из основных принципов охраны здоровья граждан (в Основах законодательства это пункт 5 статьи 2), вместо ответственности оставлены полномочия. В результате многие статьи законопроекта оказались полностью безликими, например, статья 5 гласит: «Мероприятия по охране здоровья граждан должны проводиться (кем? когда? как? — прим. авт.) с соблюдением общепризнанных (кем? где записано? а как международное право? — прим. авт.) прав и свобод человека и гражданина». Если здесь подразумевается отсылка к Конституции РФ (статьи 2, 3, 7, 17, 18, 19, 31, 34, 41, 42, 43), то как раз в данном случае статьи основного закона государства не совсем выполняются. Другой пример — статья 10 законопроекта, провозглашающая приоритет профилактических мероприятий, но не содержащая положений о том, кто и как их проводит. 5. Права граждан ничем не подкреплены. Например, согласно пункту 6 статьи 19 гражданин вправе обратиться за медицинской помощью «в неотложной форме» (это что-то новое) в любую медицинскую организацию, но не указано, что эти организации обязаны его принять. В идеале логика построения данной части законопроекта должна быть такой: обозначается право граждан, далее — кто за это право отвечает, что он должен обеспечить и что будет, если он не обеспечит это право (например, каждый гражданин имеет право на получение информации о своем здоровье, при этом врач обязан информировать его о состоянии здоровья). Представленные в законопроекте права слабо коррелируют с принятой на Первом Всероссийском конгрессе пациентов Декларацией о правах пациентов. Не учтена и Медико-социальная хартия Российской Федерации, одобренная на одном из восстановленных Всероссийских Пироговских съездов врачей. 6. Пункт 10 статьи 13 вводит четко выраженную дискриминацию в оказании медицинской помощи. Получается, государственные гражданские служащие с точки зрения здоровья находятся на особом положении. 7. В законопроект впервые попала паллиативная помощь, и это, несомненно, правильно. Вместе с тем, авторами полностью проигнорирован активно развиваемый в последние десятилетия в цивилизованных странах интегрированный медицинский уход, которым заканчивается весь цикл оказания медицинской помощи, начинающийся с первичной медико-санитарной. 8. Законопроект «наконец-то» узаконивает платную медицинскую помощь (об этом же шла речь в Федеральном законе N 83-ФЗ) — правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями были утверждены лишь постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 N 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», причем вопреки Конституции РФ, а она, напомним, имеет высшую юридическую силу (статья 15) и гарантом ее является Президент РФ (статья 80). В этом постановлении достаточно робко указано, что платными могут быть дополнительные услуги к гарантированному объему медицинской помощи (правда, отличить дополнительные услуги от других затруднительно). Теперь же спектр платных услуг значительно расширен, и они могут быть оказаны даже вместо гарантированных видов медицинской помощи. Неужели статью 41 Конституции РФ можно растолковать так, будто медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно, но за счет граждан. Получается, что в ряде случаев одна и та же медицинская помощь оплачивается трижды: из общих налогов, налога на ОМС и из кармана граждан? Таким образом, совершенно очевиден курс властей на полностью платную медицинскую помощь, что сделает ее вопреки красивым и отвлекающим словам недоступной для 70,0% граждан РФ. Наши власти не учитывают данные Росстата — накопления имеют только 22.0% граждан. Нельзя навязывать населению мероприятия, сообразуясь с доходами меньшинства. Понятно, что по тем видам помощи, которые должны быть пока бесплатными, будут созданы любые задержки и организованы очереди, напротив, платная помощь будет оказываться без очереди. Поэтому все слова в пояснительной записке к законопроекту о необходимости регулировать вопросы предоставления платных услуг так и останутся на бумаге. Кроме того, хорошо известно, как легко и просто формальные (т.е. через кассу) платные услуги можно перевести в неформальные. Несомненно, вырастет число поборов, взяток и других нарушений. По-нашему мнению, платных услуг в медицинских учреждениях не должно быть вообще, т.е. между врачом и пациентом не должно быть никаких денежных отношений, и врач не должен рассматривать пациента в качестве источника своих доходов. Вместо этого нужно, как во всем цивилизованном мире, развивать договорные отношения с предприятиями и добровольное (частное) медицинское страхование, которое является таким же солидарным, как и ОМС, и дает пациенту дополнительные возможности при одних и тех же стандартах (клинических рекомендациях) оказания медицинской помощи, а медицинским учреждениям и медицинским работникам — законные дополнительные, но обезличенные для врачей доходы. К тому же в подготовленном законопроекте об ОМС практически может быть реализован принцип, когда бедный платит за богатого, хотя должно быть наоборот, и никак не сочетается свободный выбор медицинских учреждений с государственным и муниципальным заданием. 9. Конечно неплохо, что до 2014 г. будет выделено дополнительно 40 млрд. руб. на развитие семи крупнейших медицинских научно-практических центров в Москве, Санкт-Петербурге и Новосибирске, в которых за год оказывается помощь почти 52 тыс. пациентов, причем в половине случаев с применением высоких технологий. Но любой специалист скажет, что это капля в море, которая абсолютно никак не отразится на здоровье населения и демографических показателях. А в законопроекте сделан акцент (и не один раз) именно на развитии высокотехнологичной медицинской помощи, на которую хотя и приходится всего 1,7% объема всей стационарной помощи, но за последние 15 лет затраты выросли в 6,2 раза. В принципе, это путь в никуда. Во всем мире стараются организовать ПМСП, делая акцент на предупреждении и возможно раннем выявлении заболеваний, когда они еще сравнительно легко поддаются лечению, с тем чтобы не допустить пациентов до сложного и дорогостоящего высокотехнологичного лечения. Если, скажем, злокачественные новообразования (составляющие 14,0% в структуре смертности, наступающей преимущественно в позднем трудоспособном возрасте) и дальше будут выявляться на поздних стадиях (а на ранних стадиях сейчас выявляется онкология всего в 25,0% случаев), откровенно говоря, компьютерные томографы можно сдать в утиль. И тут дело не в затратах на онкологическую помощь, хотя в западных странах на лекарства для онкологических больных в расчете на душу населения тратится в 5,5 раз больше, чем в РФ, и положение с онкологической помощью в нашей стране хуже, чем во Франции в 16 раз, и даже хуже, чем в Марокко. Все дело в том, что запущенные формы рака у нас выявляются почти в 40,0% случаев, и этот процесс нарастает. В результате, например, пятилетняя выживаемость при раке грудной железы составляет: в США 99,0%, в Западной Европе — 74,0%, в Восточной Европе — 52,0%, а в России — всего 30,0%. Здесь уместно привести пример и Японии, где выживаемость после обнаружения всех форм и локализаций рака исключительно высока (на ранних стадиях рак выявляется в 80,0% случаев). В России же 30,0% всех больных с онкологией, впервые в жизни выявленных и учтенных за год (а их более 500 тыс.), умирает в тот же год и только четверть имеет шансы на позитивный результат лечения в зависимости от формы онкопатологии и локализации. Вместе с тем имеются данные о том, что из 300 тыс. человек, ежегодно умирающих от рака (выявленных в текущем году или в предшествующие годы), более половины могли бы остаться в живых при условии раннего выявления заболеваний, своевременного, правильного и качественного лечения. Вот почему на перспективу требуется не столько строительство новых центров высоких технологий, практически никак не влияющих на здоровье населения в целом, а реорганизация всей системы здравоохранения в направлении массового пациента, поскольку основные ресурсы здравоохранения (кадровые, материально-технические, финансовые и информационные) сосредоточены не на «линии фронта», а в «тыловой» медицине. Иначе говоря, в качестве вынужденной (в связи с имеющимися на сегодня запущенными, пропущенными и тяжелыми заболеваниями) временной меры, видимо, следует развивать эти технологии в ближайшие 3-5 лет, но на перспективу в качестве стратегии необходимо повернуть вектор развития. От того, как сработает первичное звено здравоохранения, целиком и полностью зависит эффективность (т.е. соотношение результатов и затрат) на всех остальных уровнях оказания медицинской помощи. Этого всего, к сожалению, в законопроекте нет. 11. В законопроекте не определены приоритеты. Вместе с тем хорошо известно, и опыт предыдущей Концепции развития здравоохранения и медицинской науки это подтвердил, хотя итоги по ее результатам так и не подводились, что невозможно все службы здравоохранения развивать одновременно и параллельно, на это не хватит средств даже в самых богатых странах мира. Поэтому нужно, наконец, научиться на каждый период времени обоснованно выбирать приоритетные направления развития. Так, результаты исследований показывают, что на ближайшее пятилетие научно обоснованными приоритетами, основанными на наибольших потерях общества в здоровье, могут быть массовая профилактика и здоровый образ жизни, ПМСП, охрана здоровья матерей и детей, повышение качества медицинской помощи. Отсутствуют в законопроекте и медико-экономические стандарты (типа DRG), хотя именно они являются конкретизацией государственных гарантий по финансовому покрытию объема бесплатной для пациентов медицинской помощи, поскольку ничего другого в мире не придумано. 12. Авторы подразделяют условия оказания медицинской помощи на стационарные, амбулаторные и вне медицинской организации, что неправомерно, и такое подразделение нигде и никогда не использовалось по многим причинам. Одна из них — это вызовы на дом, которые авторы отнесли к амбулаторной помощи, однако они осуществляются вне медицинского учреждения. То же относится к неотложной помощи. 13. В законопроекте часто используются жаргонные слова и выражения вместо профессиональных медицинских терминов и понятий, которые должны употребляться в такого рода документах. Например, «экстренная помощь» вместо понятия «помощь по экстренным медицинским показаниям». Авторы оперируют понятиями «институт медицинской помощи», «институт медицинских и фармацевтических работников» и «институт охраны здоровья». «Скорая помощь» (хотя она скорая медицинская помощь) в законопроекте оказывается «экстренно» (?), в другом месте — «безотлагательно». Говорится о «нормах, регулирующих рождение ребенка», об «отделении продукта зачатия посредством родов», о «необратимой гибели человека», вводится понятие нормы на профессиональные ошибки медицинских работников, указывается на права граждан в сфере охраны здоровья (статья 1, пункт 2) и т.д. 14. Есть у авторов и некоторые проблемы с дефинициями. Определение здоровья, приведенное в законопроекте, предложено ВОЗ более 50 лет тому назад, оно является сугубо индивидуальным (не популяционным), статичным и не отражает динамику формирования здоровья. Отечественными учеными (Д.Венедиктов, П.Калью, С.Гаспарян и др.) предложены более полные и точные определения здоровья, но ими авторы законопроекта по каким-то причинам не воспользовались. Кроме того, в определении охраны здоровья, перенесенном из действующих пока Основ, из совокупности мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья, почему-то исчезли меры культурного характера, и также произошло усечение концовки «в случае утраты здоровья» («Охрана здоровья граждан — это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья»). В действующем определении использованы знания классиков отечественной медицины, в частности, известное высказывание Н.И.Пирогова: «Главное предназначение врача заключается в научении людей быть здоровыми и (только потом) в лечении тех, кого не удалось научить этому» и другое его высказывание (1870-х гг.) о том, что будущее принадлежит медицине профилактической. А Клод Бернар абсолютно верно подметил, что «врач должен знать три вещи: условия здоровья, чтобы их поддерживать, условия развития болезней, чтобы их предотвращать, и условия выздоровления от болезней, чтобы их использовать». Медицинская помощь на самом деле является одним из комплексов мер (а не единственным, как это звучит в новом определении), направленных на поддержание и восстановление здоровья, и это нужно учитывать, особенно после почти верного определения охраны здоровья действующих Основ. Следовало бы в законопроекте разграничить понятия медицинской помощи и медицинской услуги (в определениях этого не видно) и указать, что медицинская услуга — категория экономическая. А как верно отмечают некоторые юристы, медицина-это в основном область интереса граждан, а не их обязанностей. В законопроекте возникает путаница в понятиях аккредитации и лицензирования. В мировом здравоохранении лицензию (разрешение на деятельность) получает врач, а медицинские учреждения аккредитуются (аккредитация — это, иначе говоря, проверка условий), тем самым они доказывают, что располагают всем необходимым, чтобы врач, имеющий лицензию, мог работать. Для более четкого понимания сути вопроса следует обратиться, например, к обзору по лицензированию в Европе, посмотреть критерии аккредитации больничных учреждений в Объединенной комиссии по аккредитации (США). Нечетко сформулировано понятие доступности медицинской помощи, не указано, как она обеспечивается. Более того, ничего не говорится о взаимодействии медицинских учреждений, о показаниях и маршрутах движения пациентов, этапности медицинской помощи (а это достижение отечественной медицины, которое легло в основу военно-медицинской доктрины), что делает ее более доступной и адекватной. Не совсем верно дано определение лечащего врача. Лечащий врач, особенно в стационаре, видит пациента на коротком отрезке времени, а во многих странах (Нидерланды, Великобритания, Испания, Скандинавские государства) за пациента, где бы тот ни находился, отвечает (морально, юридически и экономически) врач общей практики. 15. Ничего в законопроекте не говорится о необходимости непосредственной работы с населением путем организации дней здоровья, создания групп здоровья и групп пациентов с отдельными хроническими заболеваниями, создания при каждом медицинском учреждении попечительского совета как элемента гражданского общества и т.д. В настоящее время здравоохранение словно китайской стеной отгородилось от населения, а это ведет к утрате доверия к медицинским службам. Именно поэтому вся система здравоохранения должна обратиться к населению и массовым пациентам, направить свою деятельность к гражданам, не дожидаясь (как это имеет место сейчас), когда они будут вынуждены обратиться за медицинской помощью. 16. Стиль изложения в законопроекте оставляет желать лучшего, например, «порядок оказания медицинской помощи может включать» (а может и не включать?) и т.п. 17. В законопроекте практически не представлены вопросы качества медицинской помощи — они сведены только к государственному контролю. В то же время контролю уделено достаточно внимания — наряду с ним существуют методы практически того же порядка: оценка, надзор, экспертиза. Об управлении качеством медицинской помощи в законопроекте даже не упоминается. В статье 81 «Управление качеством и безопасностью медицинской деятельности» говорится о качестве деятельности (для чего нужны особые критерии оценки работы медицинских работников), а не о качестве медицинской помощи. Даже если говорить о деятельности медицинских работников, то в законопроекте расплывчато обозначено, кем такое управление производится, но гораздо важнее было бы отметить, каким образом. В разделе, регламентирующем ответственность за охрану здоровья граждан, не представлены перспективы разбирательства возникающих конфликтов (деликатная система, или досудебные разбирательства, или третейский суд), страхования медицинской деятельности и мн. др. 18. Обращает на себя внимание формулировка статьи 49, из которой следует, что медицинские критерии рождения, масса ребенка при рождении, признаки живорождения (т.е. дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины) утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Даже массу тела новорожденного не нужно утверждать, т.к. новорожденному с любой массой тела (от 500 г и выше — по критерию ВОЗ, и даже ниже) нужно проводить комплекс оживляющих мероприятий, а не считать поздним выкидышем без выдачи родильнице после родового отпуска, как это имело место в советское время. Утверждать нужно документацию на беременную, роды и ребенка. 19. В разделе законопроекта, посвященном медицинским кадрам, ничего не сказано о том, какой должна быть перспективная кадровая политика в отрасли, поскольку отсутствие такой политики на протяжении 10-15 лет привело к несогласованности и даже ошибкам в структуре медицинских кадров. Так, в первичном звене здравоохранения не хватает как минимум 60 тыс. врачей, в то время как в стационарной помощи их существенный переизбыток — свыше 100 тыс. Получается, именно там, где врачей должно быть не менее 50,0%, их как раз и не хватает. Минздравсоцразвития России так и не удалось укрепить первичное звено здравоохранения. Напротив, за последние годы число врачей терапевтического профиля уменьшилось на 20,4%. педиатрического — на 5,3%, врачей скорой медицинской помощи — на 8,8% при значительном росте числа врачей по узким специальностям. В стране с почти 142-миллионным населением всего работает 9300 подготовленных врачей общей практики. Все врачи главным образом сосредоточены в городах, а на селе их всего 7,4%, притом, что проживает на селе 27,0% граждан и плотность расселения там значительно ниже. Соотношение врачей и медицинских сестер в Российской Федерации самое плохое — 1:2. а это означает, что во многих случаях врачи выполняют сестринские функции, в то время как в Швеции, Англии, Нидерландах и в ряде других стран медицинские сестры составляют основу здравоохранения, особенно это касается его первичного звена, вызовов на дом, восстановительного лечения, реабилитации, патронажных функций и т.д., а врачи и по престижу профессии, и по оплате труда котируются очень высоко, и потому труд врача в этих странах особенно ценится. В Финляндии 80,0% пациентов предварительно обслуживаются медицинскими сестрам, а затем в случае необходимости врачами, и только 20,0% пациентов поступают непосредственно к врачам. В Скандинавских центрах здоровья ведущая роль принадлежит медицинским сестрам, а в США обслуживание вызовов на дом в муниципальных медицинских учреждениях — это обязанность медицинских сестер, которые нередко выполняют административные функции, являясь заведующими отделениями или персоналом администрации медицинского учреждения. Особенно значительна их работа с населением и по организации школ здоровья и школ пациентов. Поэтому в современных условиях на одного врача должно приходиться не менее 5-6 медицинских. Следует также сказать о несовершенстве российской номенклатуры врачебных специальностей, включающей 9 вузовских, 44 основных и 186 дополнительных (в то время как в развитых странах их всего от 21 до 28), а также номенклатуры медицинских учреждений — их 137 типов (в мире всего от 4 до 11). Указанные «недочеты» свидетельствуют об отсутствии необходимой кадровой и другой политики и о слабости штаба отрасли. Из изложенного следует, что кадровая политика относится к перспективным направлениям и должна найти свое место в новом законопроекте. 20. Недостаточно в законопроекте отражена роль профессиональных медицинских общественных объединений как части гражданского общества страны. Для этого достаточно было хотя бы кратко ознакомиться с весьма полезным зарубежным вековым опытом в этой сфере деятельности (Великобритания, США, Норвегия, Германия и др.). Кроме того, в проекте закона содержится большой объем излишней информации, много деталей (например, многократное перечисление паспортных данных), что делает статьи неравноценными как по объему, так и по содержанию. Если подводить итог работе над законопроектом, то следует отметить, что авторы почти все скопировали из действующих Основ законодательства, кое-какую информацию добавили из давно разработанного в Государственной думе законопроекта о здравоохранении, дополнили разделами, связанными с платными услугами, неверно представили основы организации здравоохранения и внесли некоторые изменения в связи с новыми уже принятыми законами. В целом картина перспективного здравоохранения так и не стала вырисовываться (кроме перехода на платную медицину вопреки Конституции РФ), что делает законопроект малоценным для теории и практики. Фактически в законопроекте в какой-то степени отражена картина сегодняшнего дня, а не перспективная модель здравоохранения. В свое время изложенное в Основах законодательства в начале 1990-х гг. было принципиально новым для здравоохранения страны и перспективным. Подводя итоги изложенному, можно отметить: все, в т.ч. новый законопроект, поправимо, если к этой работе привлечь специалистов. Р.Рейган стал одним из лучших президентов США не в силу собственных знаний, которые для его должности были минимальными, а потому, что он привлек к работе творческую команду специалистов, которой он гордился и которую всюду превозносил. Он прекрасно понимал, и в этом его большое достоинство, что с прохождением вверх по служебной лестнице уровень знаний у любого человека всегда уменьшается, а затем замещается здравым смыслом, который может подвести в любой момент, и потому сферу своих незнаний он заполнил подготовленными специалистами. Это самый умный способ руководства предприятием, отраслью и страной. Работа подобранной Президентом США команды вошла в историю под названием «рейганомики». Поэтому не следует опасаться привлечения специалистов (а они все известны) к решению актуальных задач отечественного здравоохранения.
Д-р мед. наук, проф.,
заслуженный деятель науки РФ,
действительный член Международного
и Европейского обществ
по качеству медицинской помощи,
член WONCA и ВОК
Ю.М.КОМАРОВ
