«Менеджер здравоохранения», 2008, N 7
НОРМАТИВНОЕ ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ПОЛНОМОЧИЙ И ПРАВ ОРГАНОВ И УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В 1993-2007 ГОДАХ
В этой статье мы поставили задачу проанализировать, как складывалась система нормативного правового регулирования полномочий и прав органов и учреждений здравоохранения в зависимости от проводимой государством политики: децентрализации (1993-1998 годы), централизации (2000-2004 годы) и управляемой децентрализации (с 2005 года). Прежде всего, мы сравнили полномочия в сфере здравоохранения в современной России с полномочиями в этой сфере в Советском Союзе (статья 5 Закона Российской Федерации от 22 июля 1993 г. N 5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» в редакции 1993 года и статьи 6 Закона Союза Советских Социалистических Республик от 19.12.1969 г. N 4589 «Об утверждении Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении») (табл. 1).
Таблица 1
Полномочия СССР и Российской Федерации в сфере здравоохранения
Закон N 4589-VI, 1969 г. Закон N 5487-1, 1993 г.
Политика и планирование
Установление общесоюзных планов Установление основ федеральной развития государственной политики
Установление планов развития научных Принятие федеральных законов исследований
Установление союзных планов Определение доли расходов при медицинского образования формировании федерального бюджета Управление и организация
Руководство органами и учреждениями Установление структуры федеральных здравоохранения СССР органов управления здравоохранением
Утверждение нормативов обслуживания Управление федеральной населения медицинской помощью собственностью
Утверждение номенклатуры и типовых Утверждение номенклатуры и типовых положений о медицинских учреждениях положений о медицинских учреждениях
Установление системы статистического Установление системы учета статистического учета
Утверждение санитарно-гигиенических Охрана окружающей среды правил и норм
Медпромышленность
Планирование производства медицинской Единая техническая политика в промышленности области медпромышленности
Обеспечение единой технической политики в области медпромышленности
Отмечается значительное изменение полномочий в сфере здравоохранения, связанное с переходом от планового развития государственного народно-хозяйственного комплекса к рыночной, конкурентной экономике, основанной на частной собственности. В связи с этим часть полномочий была трансформирована, часть была сохранена и добавились новые полномочия. Основным инструментом управления здравоохранением в Советском Союзе было планирование. В полномочиях СССР было закреплено четыре вида пятилетних планов развития: здравоохранения, науки, образования, медпромышленности. Необходимо подчеркнуть, что это были планы развития, поступательного движения вперед в улучшении медицинского обслуживания населения. В начале 90-х годов, в период глубоко социально-экономического кризиса, долгосрочное и среднесрочное планирование практически было прекращено. Федеральные бюджеты формировались на один год, но и они корректировались практически каждый месяц. Макроэкономические показатели (гиперинфляция, рост безработицы, обвал ВВП) не позволяли иметь стабильный федеральный бюджет даже на год. Инструменты планирования были заменены прогнозированием. Стали активно использоваться концепции, стратегии. На федеральном уровне появились полномочия по формированию политики в сфере здравоохранения. Разработка политики здравоохранения становится инструментом общегосударственного управления. На основании политики формировались и принимались федеральные законы и прежде всего федеральный бюджет здравоохранения. В середине 90-х годов стали активно формироваться федеральные целевые программы, появилось индикативное прогнозирование развития здравоохранения. Среди новых полномочий федерального центра в сфере здравоохранения необходимо отметить (статья 5 Основ): сертификацию лекарственных и других средств; установление стандартов качества медицинской помощи; разработку и утверждение базовой программы медицинского страхования, страховых тарифов на ОМС, установление льгот группам населения; координацию деятельности государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения; установление порядка лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности; установления порядка создания комитетов по этике. Эти полномочия были зеркально отражены в полномочиях субъектов Российской Федерации с отличиями в зависимости от статуса субъекта. Республики в составе Российской Федерации имели право на формирование собственной политики в сфере здравоохранения, международное сотрудничество, на формирование собственных санитарно-эпидемиологических служб. Это распределение полномочий сохранялось на весь период децентрализации, до 1998 года. После экономического кризиса 1998 года, возрастания уровня террористических угроз, поставивших на повестку дня вопрос сохранения территориальной целостности Российской Федерации, начали формироваться новые походы в управлении государственном, основанные на постепенной централизации власти и, следовательно, перераспределении полномочий. Необходимо отметить, что после 1998 года статус субъектов Российской Федерации независимо от административно-территориального устройства (республика, край, область, автономный округ, автономная область) стал равным по своим полномочиям. Чтобы увидеть динамику изменения полномочий в этот период, мы сравнили статью 6 «Компетенция республик в составе РФ» и статью 7 «Компетенция автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга» Закона РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» в редакции 1993 года со статьей 6 «Полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации» этого же закона в редакции 2006 года (табл. 2).
Таблица 2
Полномочия субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения в периоды децентрализации и централизации
N Редакция Основ 1993 г. Редакция Основ пункта 1998-2004 гг.
3. Осуществление федеральной государственной Разработка и реализация
политики в области охраны здоровья программ по развитию граждан; определение основ здравоохранения, государственной политики республик в профилактике, составе РФ в области охраны здоровья медицинскому образованию граждан; реализация федеральных программ населения и другим по развитию здравоохранения, вопросам в области профилактике, медицинскому образованию охраны здоровья граждан населения и др. 5. Определение доли расходов на Формирование расходов здравоохранение в бюджете республик в бюджетов субъектов РФ на составе РФ здравоохранение в части специализированной медицинской помощи
6.. Предоставление льгот по налогам, сборам и Утратил силу
иным платежам в бюджет на цели охраны здоровья
9. Обеспечение санитарно-эпидемиологического Утратил силу
благополучия на территориях республик в составе РФ
13. Организация и координация деятельности по Координация деятельности
подготовке кадров в области охраны по подготовке кадров в здоровья граждан, установление им льгот области охраны здоровья граждан 14. Лицензирование медицинской и Утратил силу фармацевтической деятельности, контроль за деятельностью муниципальных лицензионных комиссий 15. Координация научных исследований, Отменен финансирование республиканских научных исследований в области здравоохранения 16. Регулярное информирование населения о Утратил силу распространении социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих
17. Международное сотрудничество в области Отменен
охраны здоровья граждан (отменена)
В период 1993-1998 гг. субъекты Российской Федерации имели право определять основы региональной государственной политики в области охраны здоровья граждан; предоставлять льготы по налогам, сборам и иным платежам в бюджет на цели охраны здоровья; обеспечивать санитарно-эпидемиологическое благополучие; лицензировать медицинскую и фармацевтическую деятельность, контролировать деятельность муниципальных лицензионных комиссий; координировать и финансировать научные исследования в области здравоохранения; осуществлять международное сотрудничество в области охраны здоровья граждан. В период централизации 1998-2004 гг. эти полномочия были переданы федеральному центру или существенно изменены. Так, полномочия субъектов Российской Федерации по формированию региональной государственной политики в сфере здравоохранения были трансформированы в полномочия по разработке и реализации программ по развитию здравоохранения. Таким образом, в настоящее время только федеральный центр определяет и разрабатывает государственную политику в сфере здравоохранения. В период 2000-2005 годов это было оправдано. Требовалось более жесткое администрирование и обеспечение единства действий по преодолению кризиса в системе здравоохранения. Но, начиная с 2006 года, когда здравоохранение перешло к реализации программ развития, как на федеральном, так и на региональном и муниципальном уровнях, такая централизация вопросов формирования политики здравоохранения становится сдерживающим фактором. Целесообразно вернуть субъектам Российской Федерации полномочия по формированию политики здравоохранения. Наиболее радикально в период централизации были пересмотрены полномочия местных органов власти в сфере здравоохранения (табл. 3).
Таблица 3
Полномочия органов местного самоуправления в периоды децентрализации и централизации в сфере здравоохранения
N Ст. 8 Основ, 1993 г. Ст. 8 Основ, 2004 г. пункта
- Контроль за соблюдением законодательства Без перемен здравоохранения
- Защита прав и свобод человека в области Без перемен здравоохранения
- Формирование органов управления Без перемен муниципальной системы здравоохранения
- Формирование собственного бюджета Без перемен здравоохранения
- Обеспечение санитарно-эпидемиологического Утратил силу благополучия населения
- Координация и контроль деятельности Утратил силу государственной и муниципальной систем здравоохранения
- Формирование целевых фондов здравоохранения, Утратил силу ОМС
- Лицензирование медицинской и Утратил силу фармацевтической деятельности
- Охрана окружающей среды, обеспечение Утратил силу экологической безопасности, ликвидация последствий катастроф
- Реабилитация инвалидов и лиц с психическими Утратил силу расстройствами
- Реализация мер по охране материнства, Утратил силу детства и отцовства
Органы власти местного самоуправления лишились таких важных полномочий, как обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, координация и контроль деятельности государственной и муниципальной систем здравоохранения, формирование целевых фондов здравоохранения, страхование неработающего населения в системе ОМС, лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности, реабилитация инвалидов и лиц с психическими расстройствами, реализация мер по охране материнства, детства и отцовства. Эти полномочия были перераспределены между федеральным и региональным уровнями. Представляется, что в последующие годы будет усиливаться роль органов местного самоуправления в сфере здравоохранения, и это приведет к новому перераспределению полномочий. С целью изучения прав учреждения здравоохранения и главного врача в период децентрализации и централизации мы провели сравнительное изучение уставов учреждения здравоохранения на примере Больницы N 4 г. Магнитогорска в редакциях 1993 года и 2002-2004 годов (табл. 4, табл. 5).
Таблица 4
Права учреждения здравоохранения в периоды децентрализации и централизации
Устав больницы N 4, 1993 г. Устав больницы N 4, 2002-2004 гг.
Законодательная база
Конституция РФ, законы РСФСР Конституция РФ, Гражданский кодекс «О местном самоуправлении в РСФСР», РФ, Основы законодательства РФ об «О медицинском страховании граждан в охране здоровья граждан, Закон РФ «О
РСФСР" медицинском страховании граждан", ФЗ "О некоммерческих организациях", ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановление Правительства РФ "Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи" Права учреждения Вести предпринимательскую Доходы, полученные учреждением от деятельность с согласия осуществления приносящей доходы Администрации г. Магнитогорска и деятельности, и приобретенное за имеет право на самостоятельное счет этих доходов имущество распоряжение доходами от такой поступают в самостоятельное деятельности и имуществом, распоряжение учреждения и
приобретенным за счет этих доходов учитываются на отдельном балансе
Все имущество больницы (основные и Имущество, закрепляемое за
оборотные средства) находится в Учреждением на праве оперативного муниципальной собственности, управления, находится в отражается на самостоятельном муниципальной собственности. балансе больницы и принадлежит ей на Учредитель вправе изъять у праве оперативного управления. учреждения излишнее, неиспользуемое Администрация вправе изъять это либо используемое не по назначению имущество имущество
Самостоятельно создавать филиалы, С согласия учредителя создавать и отделения и др. без права юрлица, ликвидировать филиалы, утверждать их утверждать их положения, принимать положения и назначать руководителей решения о ликвидации или реорганизации
Определять и устанавливать формы и Форма, система и размер оплаты труда системы оплаты труда, а также другие работников устанавливаются формы поощрения. В установленном учреждением совместно с Управлением порядке определять размеры средств, здравоохранения Администрации города направляемых на оплату труда работников больницы
Устанавливать для своих работников Учреждение может самостоятельно дополнительные отпуска, сокращенный устанавливать дополнительные
рабочий день и другие социальные социальные льготы для своих льготы в соответствии с работников за счет собственных законодательством России средств Ликвидация учреждения здравоохранения
Прекращение деятельности больницы Учреждение может быть ликвидировано
может осуществляться в виде ее на основании и порядке, которые ликвидации или реорганизации в предусмотрены Гражданским кодексом
соответствии с законодательством РФ РФ и федеральными законами, по с согласия трудового коллектива либо решению учредителя. Учреждение может по решению суда. Решение о быть ликвидировано также по решению ликвидации принимается учредителем суда
Таблица 5
Права главного врача в периоды децентрализации и централизации
Устав больницы N 4, 1993 г. Устав больницы N 4, 2002-2004 гг.
Действует без доверенности от имени Без доверенности действует от имени больницы учреждения
Заключает договоры, выдает Распоряжается имуществом доверенности, открывает расчетные и учреждения, заключает договоры, иные счета открывает счета в банке
Утверждает штаты Определяет штаты и структуру учреждения по согласованию с управлением здравоохранения города
Самостоятельно определяет численный, Принимает и увольняет работников квалификационный и штатный состав; учреждения. Прием на работу в назначает и освобождает от занимаемой учреждение врачей оформляется по
должности работников больницы согласованию с управлением здравоохранения города
Мы видим, что значительно расширилась нормативная правовая база регулирования деятельности учреждения здравоохранения. Если в уставе 1993 г. упоминаются Конституция страны и два закона Российской Федерации, то в уставе 2004 года — Конституция Российской Федерации, Гражданский кодекс, четыре федеральных закона и Постановление Правительства Российской Федерации. Это говорит о том, что учреждения здравоохранения стали полноправными участниками публичных отношений и что все основные полномочия учреждения урегулированы законами Российской Федерации. Устав 2004 года содержит нормы, существенно ограничивающие права учреждения здравоохранения и главного врача по сравнению с уставом 1993 года. Так, в уставе отсутствует такое понятие статуса учреждения, как «больница самостоятельна» и «является самостоятельным хозяйствующим субъектом». В уставе 1993 г. больница имела право самостоятельно создавать и ликвидировать свои филиалы, назначать их руководителей, приобретать основные и оборотные средства. А также определять и устанавливать формы и системы оплаты труда и определять размеры этих средств. В редакции 2002-2004 гг. больница уже не имела право реализовывать самостоятельно эти полномочия, а с только согласия учредителя. Отменено право главного врача на самостоятельное установление форм и системы оплаты труда, величины этих средств. Главный врач должен определять это совместно с управлением здравоохранения города и нормативными актами федеральных органов исполнительной власти. В редакции 1993 г. главный врач имел право самостоятельно определять штатный состав учреждения, а в редакции 2002-2004 гг. он делает это только по согласованию с управлением здравоохранения города. В редакции 2002/2006 гг. для ликвидации учреждения согласия трудового коллектива уже не требуется. Таким образом мы видим, что процесс централизации полномочий в сфере здравоохранения наиболее существенным образом затронул органы местного самоуправления и учреждения здравоохранения. В период с 2005 года мы наблюдаем в законодательстве постепенное формирование новой модели распределения полномочий между федеральным центром, субъектами Российской Федерации и органами местного самоуправления. Эту модель можно назвать управляемой «мягкой» децентрализацией. И ее формирование объективно связано с потребностью в модернизации и динамичном развитии здравоохранения, которые только из федерального центра осуществить практически невозможно. Модель управляемой децентрализации в сфере здравоохранения предусматривает передачу части полномочий федерального центра регионам, при этом Федерация оставляет за собой регулирование, финансирование и контроль исполнения этих полномочий. Критерии определения размера субсидии из федерального центра и полномочия высшего должностного лица региона по переданным полномочиям закрепляются в законе. Это делает процесс передачи и исполнения полномочий прозрачным и равным для всех субъектов Российской Федерации. При этом законодательно закрепляются и полномочия соответствующих федеральных органов исполнительной власти по переданным полномочиям. Еще одной особенностью модели управляемой децентрализации является появление новых полномочий у регионов и соответственно уточнение полномочий федерального центра. Прежде всего это связано со стандартизацией в здравоохранении, организацией оказания медицинской помощи и донорством крови. Третьей особенностью периода управляемой децентрализации стало постепенное возвращение практики долгосрочного и среднесрочного планирования здравоохранения. Первым двухлетним планом развития здравоохранения стал приоритетный национальный проект «Здоровье», далее был разработан и принят трехлетний федеральный бюджет, являющийся трехлетним планом развития здравоохранения Российской Федерации. Возвращение планирования в практику государственного управления вызвано возросшими возможностями государства по выделению ресурсов на охрану здоровья граждан.
Литература
- Закон Союза Советских Социалистических Республик от 19.12.1969 г. N 4589 «Об утверждении Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении».
- Закон Российской Федерации от 22 июля 1993 N 5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».
- Федеральный закон от 9 июня 1993 года N 5142-1 «Донорство крови и ее компонентов».
- Устав муниципального учреждения «Больницы N 4» г. Магнитогорска в редакциях 1993 и 2002-2004 годов.
Городская больница N 4,
г. Магнитогорск
В.П.ЛЕНГУЗОВА
