«Ремедиум», 2007, N 9
МИНЗДРАВ ПРЕДУПРЕЖДАЕТ: БЮДЖЕТНОМУ ФИНАНСИРОВАНИЮ СКОРО ПРИДЕТ КОНЕЦ
С 1 января 2006 г. стартовал проект «Здоровье», получивший статус «национального приоритетного проекта». Основная задача проекта — улучшение ситуации в здравоохранении и создание условий для его последующей модернизации. О том, какие шаги в этом направлении будут предприняты дальше, интервью с министром здравоохранения и социального развития М.Ю.Зурабовым.
- Михаил Юрьевич, как бы Вы определили сегодня основные болевые точки российского здравоохранения?
- Природа «белого шума» отрасли, который все ощущают, состоит в нескольких, на первый взгляд, небольших, но на самом деле глубинных конфликтах. Главный из них заключается в том, что государство не выкупает у здравоохранения медпомощь. В этом самое существенное ограничение нынешней модели здравоохранения, основанной на сметном принципе финансирования. Все выделенные на здравоохранение деньги распределяются по медучреждениям в соответствии с нормативами финансовых затрат на их содержание и никак не привязаны к объемам оказания ими медпомощи. Сейчас мы впервые пытаемся сформировать заказ здравоохранению на медпомощь. За одну кардиохирургическую операцию в рамках госзаказа платим 185000 руб. Мы с коллегами из Росмедтехнологий провели расчеты и выяснили, чтобы средняя заработная плата всего медицинского персонала, включая средний и младший, составляла 50000 руб., необходимо делать свыше 4000 операций в год на том оборудовании, которое у клиник есть. Но беда в том, что у существующих медучреждений бюджетной сферы нет ни мотивации в этом заказе, ни большой заинтересованности перейти к новой организационно-правовой форме автономных учреждений и получить больше самостоятельности. Сметный принцип финансирования их вполне устраивает: независимо от того, делают они 4000 операций в год или 700, положенные по смете деньги на свое содержание они от государства все равно получат, а остальное доберут с населения по факту.
- Значит ли это, что все зависит от воли самих учреждений, или дело все-таки в системных недостатках организации отрасли?
- Переход на новую модель здравоохранения, при которой государство будет закупать у лечебных учреждений медпомощь — это революционный шаг. Его необыкновенно сложно сделать. Он потребует от нас нескольких очень важных решений. Во-первых, мы должны четко знать, какую медпомощь и в каком объеме намерены закупать. Во-вторых, прописать стандарты оказания медпомощи (за прошлый год создано 308 таких стандартов). В-третьих, этот государственный заказ должен быть распределен между медучреждениями на основе конкурсов. Но оказывается, что организовать классический конкурс по распределению медпомощи не так-то просто. Для этого нужно провести сертификацию и аккредитацию всех медучреждений, нужно, помимо стандартов оказания медпомощи, разработать табель оснащенности медучреждений, нужно уметь оценить квалификационный уровень специалистов, сделать приблизительную оценку стоимости этой медпомощи и предложить ее в качестве стартовой. И только после этого сказать ЛПУ: пожалуйста, заявляйтесь на конкурс. Вы понимаете, что при таком подходе большая часть медучреждений просто-напросто окажется без работы из-за несоответствия конкурсным требованиям. Ждать, пока они созреют, мы тоже не можем: здоровье нашего населения крайне запущено, первый опыт диспансеризации это показал. А коль скоро мы выявили заболевание, то должны лечить людей уже сейчас. Поэтому при разработке Нацпроекта «Здоровье» был сделан акцент на укреплении первичного звена здравоохранения и оказание высокотехнологичной медпомощи. Но куда более ощутимые изменения в отрасли наступят с введением в строй сети новых центров высоких технологий. Планируя их создание, мы стремились охватить всю Россию. Они будут построены во Владивостоке, Хабаровске, Барнауле, Челябинске, Новосибирске, Тюмени, Красноярске, Чебоксарах, Астрахани, Краснодаре, Пензе, Смоленске и Калининграде. Именно эти центры должны стать локомотивом для развития всей системы российского здравоохранения.
- Что они будут собой представлять?
- В настоящее время в России нет ни одного медучреждения, которое по своему классу хотя бы приблизительно напоминало то, что мы намерены построить в течение ближайших 2 лет. Уже в этом году будут завершены строительно-монтажные работы и запущены в эксплуатацию 3 центра: 2 кардиохирургических — в Пензе и Астрахани, травматолого-ортопедический в Чебоксарах, а в I квартале 2008 г. — в Краснодаре. Они будут выполнять от 5 до 10000 операций ежегодно. Строительство центров осуществляет немецкая компания. Технологические требования к их строительству близки к космическим. Комплекс состоит из 331 модуля, которые очень точно между собой стыкуются в строго определенной последовательности. Поставка модулей и порядок их сборки контролируются специальной компьютерной программой. Скорость их возведения очень высока: 15 августа первый модуль придет в Пензу, а 15 октября здание уже будет готово к монтажу оборудования. Сделать это раньше не позволили согласительные процедуры; пришлось вносить изменения в строительные нормы и правила — СНИПы и СанПИНы. Не буду говорить, чего нам это стоило. Это довольно большие комплексы, площадью 18600 кв. м., рассчитанные на 165 коек, из них 15-20 детских. Среднее время пребывания пациента в центре — 5-6 дней, больные будут поступать туда, уже имея на руках результаты обследований. Срок службы каждого здания 80 лет. Что касается оборудования, то при максимальной загрузке оно должно работать 5-7 лет, после чего полностью обновляться. Сейчас мы отрабатываем схему контроля за его использованием. Все данные о работе тяжелого оборудования по телеметрической связи ежедневно будут поставляться в сервисный центр в Германию, специалисты которого специальными протоколами будут подтверждать возможность его использования. Пока протокол с утра не придет, оборудование запускаться не будет. Этого требует международный стандарт лечебного процесса. Запуск новых центров — это сердцевина. Тот стержень, который, я вас уверяю, начнет подтягивать остальное здравоохранение, изменит весь процесс организации медпомощи. Когда это случится, я смогу без лукавства сказать: все, что я намеревался сделать, я сделал. Когда эти центры будут открыты, самое главное, чтобы ни у кого не случился культурный шок — как у врачей, так и у пациентов.
- И какова цена этой «шоковой терапии»?
- Собственно строительство каждого центра обойдется в среднем 2,2 млрд. руб. Разумеется, мы не ждем, пока будут построены новые центры, а уже сейчас, на существующей базе, пытаемся создать рынок высокотехнологичной медпомощи. В прошлом году впервые был размещен заказ на 128000 операций по различным направлениям отрасли, выполнено 136000. В этом году запланировано 170000 операций, причем заказ на 25000 мы разместили в 53 клиниках, подведомственных субъектам РФ и муниципалитетам. Я искренне считаю — да простят меня мои коллеги, — что у министерства не должно быть собственных медучреждений. Зачем они? Мы отвечаем за население, мы должны покупать медпомощь у учреждений, независимо от формы их собственности, ведомственной или административной принадлежности. Что касается финансирования программы, то в 2006 г. оно начиналось с 7,5 млрд. руб. Сейчас с каждым годом идет увеличение средств: в 2007 г. — 17,5 млрд. руб., в 2008 г. — 22,5 млрд., в 2009 г. — 30 млрд. руб. Мы предполагаем, что в 2009 г. в новых высокотехнологичных медцентрах будем размещать заказы на 15 млрд. руб., и столько же — в федеральных специализированных медучреждениях. Но самое главное, что с 2008 г. мы попытаемся перейти на финансирование высокотехнологической медпомощи по полному тарифу. Это означает, что будем финансировать не содержание учреждений, а медпомощь практически по всем статьям затрат за исключением капитального ремонта. Амортизация оборудования будет оплачиваться частично, в том объеме, в котором это необходимо для осуществления текущего обслуживания и ремонта. Но обратите внимание: по федеральному законодательству переход на финансирование затрат по полному тарифу возможен только в случае распределения заказанных государством объемов медпомощи на конкурсной основе. Формально в конкурсе могут участвовать учреждения любых форм собственности, в т.ч. частные клиники, отвечающие необходимым критериям. Пытаясь адаптировать федеральные специализированные ЛПУ к этим будущим новым реалиям, мы распределили между ними гранты более чем на 5 млрд. руб. (по 100 и 300 млн. руб. каждый) под развитие их материальной базы — либо для увеличения на их основе объемов высокотехнологичной медпомощи, либо для создания схем тиражирования медтехнологий в клиники-партнеры в субъектах РФ. Внедрение полномасштабного государственного задания с оплатой по полному тарифу даст нам в последующем возможность рассматривать вопрос о деятельности федеральных специализированных центров в качестве автономных учреждений в целях предоставления им максимальной самостоятельности. Что касается вновь построенных центров, то сметного финансирования у них не будет. В первый год мы им дадим более низкий заказ по объему операций, потому что они хоть и начнут работать сразу, но на проектную мощность выйдут в течение года. Можно сказать, что с этого начнется практическая реформа в стационарном звене. Кстати, все это через какое-то время потребует от нас перехода к полному тарифу и в амбулаторном звене. И эта работа уже началась. В 19 субъектах РФ мы запустили пилотные проекты, на которых отрабатываем модели частичного или полного фондодержания в первичном звене. Я вообще считаю, что надо более активно развивать все формы организации амбулаторной медпомощи — врач общей практики, групповая практика, участковый метод. Не исключаю, что мы будем одобрительно относиться к созданию частной первичной практики, оплачивая ее по тем же нормативам и стандартам, что и государственную помощь. Человек должен иметь право выбирать себе врача. Мы сейчас рассматриваем возможность введения регистрационного взноса, чтобы гражданин самостоятельно выплачивал врачу этот регистрационный взнос с последующим возмещением ему расходов за счет налоговых сумм.
- Пока что население платит здравоохранению из собственного кармана, и немало. Как показывают социологические данные, около 450 млрд. руб. в год. Это — нормально?
- А вы думаете, почему мы намереваемся по полному тарифу возмещать все расходы за оказанную медпомощь в специализированных медучреждениях? Потому что для нас, уж поверьте, абсолютно принципиально полностью исключить какие-либо поборы с населения со стороны врачей. Этот финансовый контакт пациента с врачом напрямую тем и обусловлен, что государство оплачивает только содержание учреждения. Поэтому врачи уже давно приватизировали свой ресурс знаний и выстраивают свои взаимоотношения с больными на двусторонней основе. А государство не может в это вторгнуться. Но обязательно вторгнется: в центрах высоких технологий, где заработная плата врачей составит от 50 до 200000 руб. в месяц, никаких соплатежей и поборов с населения не будет. И если вдруг нечто подобное произойдет, — а мы обязательно узнаем! — это будет последний день работы врача в этом медучреждении. И это только начало.
- Очевидно, работникам новых центров будет чем дорожить?
- Сами по себе центры будут уникальным местом для работы. При их кадровом укомплектовании мы заберем часть специалистов из уже существующих специализированных медучреждений. Это, прямо скажем, достаточно болезненная процедура. С другой стороны, у нас уже кое-где подросли молодые хорошие ребята, готовые попробовать себя на самостоятельной работе. Замечу, что каждому новому центру субъекты РФ бесплатно дают по 20-25 квартир. Так что хороший заработок, нормальные жилищные условия и суперсовременные условия труда — серьезный мотив переехать в Пензу, в Краснодар или Чебоксары и реализовать себя в этой работе. Кроме того, мы намерены привлекать специалистов из-за рубежа. Уже сейчас к нам поступают предложения из многих европейских стран — их бригады врачей хотят у нас работать. Для Европы зарплата врача в 6-7 тыс. евро вполне достаточна — они приедут к нам и будут делать операций столько, сколько нужно. А для того чтобы грамотно организовать работу центров, мы планируем привлечь западную управляющую компанию, которая будет выполнять ряд функций.
- А нашим врачам, имеющим опыт управленческой работы, Вы не доверяете?
- Я глубоко убежден: врачи управлять этими центрами не должны, управление клиниками не имеет никакого отношения к лечебному процессу. Боюсь, что даже, несмотря на то, что это будут автономные учреждения с широкой самостоятельностью и другими моделями оплаты труда, все равно туалетная бумага в какой-то момент исчезнет или чего-нибудь опять не окажется. Мы сейчас направили группу специалистов в Германию, Австрию, Италию изучить их предложения на этот счет. Затем мы подготовим техническое задание и пригласим управляющую компанию в два центра для организации медицинского процесса. Одновременно с этим два других центра будут отрабатывать ведение своей текущей деятельности в условиях автономного учреждения. Мы хотим сравнить оба варианта и внести некую коррекцию, которая будет касаться определения квалификации врача, уровня оплаты труда, организации медицинского процесса и т.д., и если все будет работать, как положено, впоследствии передать наши областные клиники под управление западных компаний.
- Михаил Юрьевич, Вы полагаете, ввод новых центров закроет реальную потребность населения в высокотехнологичной медицинской помощи?
- По нашим оценкам, заявленная потребность должна составить порядка 600000 операций в год. Но новые центры — это заключительное звено в методологической цепочке диагностирования и оказания высокотехнологичной медпомощи больным. Возьмем, к примеру, сердечно-сосудистые заболевания, составляющие 55% всех причин смертности в России. В ближайшие 3 года в тех субъектах РФ, население которых составляет меньше 2 млн. человек, будут созданы по 3 центра, оснащенных современной диагностической аппаратурой, ангиографическими установками и оборудованием для оказания первичной и экстренной кардиологической помощи. Каждый из них рассчитан на 5000 пациентов в год. Примерно по 500 наиболее сложных больных будут направляться в региональный центр сердечно-сосудистой хирургии с хорошо оснащенными рентгенооперационными, укомплектованными аппаратами искусственного кровообращения, компьютерной томографией и прочим оборудованием для выполнения более сложных операций, связанных с протезированием сердечных клапанов, аорто-коронарным шунтированием и хирургическим лечением острых ишемических инсультов. Если численность населения области больше 2 млн. человек, то количество центров удвоится и составит 6 первичных и 2 региональных, соответственно. Это будет та база, с которой мы станем направлять особо сложных больных во вновь построенные центры высоких технологий и 3 головных центра, созданных на базе уже существующих российских кардиологических центров для оказания эксклюзивной кардиологической помощи, которая не вписывается в стандарт. Таким образом, мы не только создадим четырехуровневую систему оказания кардиологической помощи у нас в стране, но и значительно увеличим объемы и качество этой помощи. По сути, мы создаем принципиально иную модель организации здравоохранения, способную закрыть потребность населения в высокотехнологичной медпомощи.
- А сколько времени человек может находиться на листе ожидания до того, как получит эту помощь?
- Этот вопрос впрямую примыкает к двум другим: какова должна быть средняя продолжительность жизни россиян и какова стоимость ее медицинской составляющей? Вы мне назовите эту продолжительность жизни, а я вам скажу, сколько это будет стоить. Нынешнее здравоохранение при хорошем финансировании может довести продолжительность жизни до 63-64 лет. Все, что мы делаем для его развития сегодня, доведет до 65. А дальше должно быть другое здравоохранение, и под него нужно проводить модернизацию. Проблема соотношения затрат, продолжительности жизни и прочих расходов, связанных с предупреждением заболеваемости и лечением, в конечном итоге имеет внешне очень простой ответ: сколько стоит рабочая сила. Если она стоит 5000 руб., то в соответствии с затратами на ее воспроизводство эта рабочая сила и доживает до 59 лет. Потому что, сколько процентов от заработной платы вы в социальные фонды отчислите, такого качества медпомощь и получите. Сейчас мы отчисляем в фонд социального страхования 2,9%, просто смешные деньги. В итоге неизбежно реализуется модель, при которой государство отдает то, что может, а недостающие деньги медицина собирает с населения. Не случайно, по нашим оценкам, квалифицированная медпомощь недоступна для 35% граждан, им просто нечем заплатить. За последние 14 лет уровень здравоохранения у нас оказался серьезно снижен. В нем накопилось огромное количество проблем. Помимо того, о чем я уже сказал, надо изменить систему присвоения квалификации врачам, отказаться от архаичной практики и перейти к другой модели. Надо параллельно с остальными принять три основных закона: закон о защите прав пациента, о страховании профессиональной ответственности врача и закон о выведении службы патологоанатомической экспертизы из системы здравоохранения.
- Скажите, Михаил Юрьевич, базовое техническое образование помогает Вам в работе?
- Мне понятен ваш вопрос. Меня нередко упрекают в том, что я глубинно не понимаю медицинские процессы. Еще 3 года назад я собрал профессоров и сказал: вы в моем лице получили профессионального менеджера. Напишите мне техническое задание на здравоохранение, которое вы хотите иметь. Просто опишите его. Я вам придумаю модель, придумаю, как перейти из сегодняшнего здравоохранения в здравоохранение будущего, определюсь с финансированием и обязательствами всех сторон. Я это сделаю. Кто-нибудь мне хоть одно предложение подал? Никто. Поэтому мы делаем то, что мы делаем. Первый шаг уже позади, сейчас небольшая пауза — в ближайшие полгода никаких принципиальных решений приниматься не будет. Зато есть возможность обсудить моральные аспекты здравоохранения. Они тоже очень важные, и их немало. Принципиальные изменения наступят с будущего года, когда новая система заработает. Это все будет идти крайне тяжело, и я уверен, что мы еще не раз услышим всю правду про себя. А что делать?
О.ФЕДОТОВА
Подписано в печать
15.08.2007
