Статья. «Михаил Зурабов: «Нацпроект «Здоровье — реальный шаг на пути преобразования российского здравоохранения» (К.Горбылева) («Ремедиум», 2006, N 11)

«Ремедиум», 2006, N 11

МИХАИЛ ЗУРАБОВ: «НАЦПРОЕКТ «ЗДОРОВЬЕ — РЕАЛЬНЫЙ ШАГ НА ПУТИ ПРЕОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ»

Принятие Национального проекта «Здоровье» убедительно доказывает, что осуществить реформирование системы здравоохранения можно только общими усилиями государства и врачебного сообщества на основе совместно выработанной стратегии развития отрасли. О том, в чем заключается эта стратегия и в чем состоит суть грядущих преобразований на ближайшие годы, пожалуй, впервые прозвучало в докладе министра здравоохранения и социального развития М.Ю.ЗУРАБОВА на прошедшем недавно в Москве VI (XXII) Всероссийском Пироговском съезде врачей, организаторами которого выступили ГК «ПРОТЕК» и Российская медицинская ассоциация.

• Михаил Юрьевич, на протяжении нескольких последних лет все постоянно говорят о необходимости реформирования отечественного здравоохранения, но те подходы, которые рассматривались как универсальные способы выведения его из кризиса, оказались несостоятельными. Почему?
• В 1990-х годах предлагалось множество нормативных документов и планов, которые, как тогда казалось, могут исправить ситуацию в здравоохранении достаточно быстро. Но ни один из них себя не оправдал. Вряд ли можно предположить, что невыполнение этих планов обусловлено всего лишь несостоятельностью властей. Очевидно, проблемы кроются в другом. Вся система здравоохранения была организована так, что финансировалась не медицинская помощь как таковая, а сеть медицинских учреждений. В этом году Минздравсоцразвития РФ впервые попыталось реализовать подход, который основан на принципе финансирования государственного задания или заказа для подведомственной сети, причем имело к этому целый ряд благоприятствующих возможностей. Тем не менее, мы не смогли этого сделать, потому что неизбежно возникал вопрос: продолжать ли в этом случае финансировать данные лечебные учреждения по смете? Если мы снимаем с финансирования лечебное учреждение, то по действующему законодательству обязаны выставить эти заказы на конкурсные торги. А проведение конкурсных торгов по распределению государственного задания — это то, что, я полагаю, еще ни разу у нас в Российской Федерации фактически не реализовывалось. Так что, как бы мы ни переформатировали финансирование, все равно та модель, по которой действуют медицинские организации, заставляет инкорпорировать эти средства в смету. При этом мгновенно встают вопросы о системе оплаты труда, ставках, нормативах расходования на питание, на инвентарь. Когда главный врач приходит с этими цифрами в финансирующий орган, то на этом весь его хозяйственный механизм заканчивается. Я вам откровенно скажу: нет простых решений. Все мы надеемся на чудо, на то, что в один прекрасный день у нас появятся деньги, и жизнь в одночасье изменится к лучшему. Это то, что объединяет нас с пациентами, которые убеждены, что одна таблетка в состоянии превратить их в здоровых людей. Но как нет этой одной таблетки для пациента, так нет и для здравоохранения. Нам надо постепенно проходить курс оздоровления, и этот курс состоит из нескольких этапов. Поэтому работа по реализации национального проекта в сфере здравоохранения и демографии — это этапы пути, который нам предстоит пройти в 2006-2008 годах, чтобы иметь основание сказать: «Мы готовы работать по-новому». От того, с какой динамикой мы будем двигаться в направлении достижения высокого конечного результата, будет зависеть во многом доверие к системе здравоохранения как со стороны граждан, так и нас самих.
• Выступая недавно на Пироговском съезде врачей, Вы говорили о новой модели здравоохранения. Какой она будет?
• Прежде всего, я хочу подчеркнуть: нынешняя модель здравоохранения самая удобная и дешевая, лучше и придумать невозможно. Государство создало сеть медицинских учреждений, которые финансируются по смете. Попытка ввести обязательное медицинское страхование, вопреки ожиданиям, привела к тому, что объемы финансирования уменьшились: невозможно заставить местные власти давать деньги на здравоохранение. А вот потребовать реализовать национальный проект можно, на него деньги будут выделены. Но при этом мы постоянно будем находиться в зависимости от того, дали нам деньги на национальный проект или нет. Поэтому нужно построить систему, которая была бы обеспечена финансами на постоянной основе. Как это сделать? Казалось бы, достаточно было перейти на финансирование по полному тарифу по одноканальной системе, и деньги на здравоохранение появятся. Но не будем забывать, что мы проводим эти преобразования в интересах граждан в условиях снижения налогового бремени. По этой причине только за последние годы государственный бюджет потерял суммарно 280 млрд. рублей. Поэтому мы вынуждены думать о том, какую модель здравоохранения предложить с 2008-2009 годов, чтобы сбалансировать качество и объем медицинской помощи с потребностями населения. Мы воочию убедились, что родовой сертификат — это очень удобная форма, которая позволила приблизиться к решению целого ряда застарелых проблем в службе родовспоможения. И дело не только в дополнительном объеме финансирования; деньги реально идут за пациентом, по-другому получить их нельзя. Следовательно, незаполненные медучреждения не смогут конкурировать с теми, которые заполняются на 100%. Это станет базовым принципом для всех лечебных учреждений в ближайшие годы. Однако переход на финансирование по принципу, когда деньги идут за пациентом, приведет к радикальной реструктуризации сети, причем в очень короткий промежуток времени.
• А почему радикальная реструктуризация нежелательна?
• Сейчас нельзя резко реструктурировать сеть именно потому, что мы не понимаем, какого рода потребности нас ожидают в течение ближайших нескольких лет. К сожалению, мы не знаем состояние здоровья населения, не знаем перспектив и динамики его развития, соответственно, не можем дать оценку структуре медицинской помощи, которая потребуется в ближайшее время. Чтобы составить реальное представление о структуре и состоянии здоровья населения, мы в течение 2 лет проведем распределение наших соотечественников по группам здоровья. К тому же введение новых организационно-правовых форм медицинских учреждений повлечет за собой ограничения по включению ЛПУ в Нацпроект «Здоровье». Вы знаете, как ведомственная сеть пытается, но не может в него войти, и значит, не получает оборудования и муниципальный заказ. Для того чтобы выходить на новый хозяйственный механизм, нужно провести премедикацию. Но это невозможно сделать быстро, на это нужны годы. Поэтому в новой модели мы сохраним и сметное финансирование, сохраним часть средств, которые поступают в медицинские учреждения через систему ОМС, но с одним нюансом: все расходы на оказание медпомощи должны носить персонифицированный характер. Медицинским работникам придется научиться вести учет всей оказанной медицинской помощи по отношению к каждому гражданину РФ и выставлять ОМС соответствующие счета. Это вполне решаемая задача, ведь смогли же мы за прошлый год наладить персонификацию всех расходов по ДЛО. Если мы не сможем отследить, кому была оказана медицинская помощь, то деньги за лечение этого пациента возмещаться не будут. Конечно, государственное задание будет существовать как некая альтернатива медицинскому страхованию, потому что всегда будут сверхдорогие виды медицинской помощи, которые невозможно погрузить в систему ОМС — как невозможно погрузить гемофилию или онкологию в ДЛО. Они съедают подавляющую часть денег — больной гемофилией обходится государству в 1 млн. рублей в месяц. Это огромные расходы, и деньги, направляемые на эти цели, мы фактически вынуждены снимать с тех, кто претендует на достаточную скромную поддерживающую медикаментозную терапию, например бета-блокаторы. Эта часть средств всегда будет носить сугубо бюджетный характер. В ближайшие годы мы хотим развить этот подход на федеральном уровне и далее предложить субъектам определить медицинскую помощь, которую можно было бы финансировать по принципу государственного задания, чтобы действовать аналогичным образом. При этом система субсидий лечебным учреждениям сохранится в любом случае, вне зависимости от того, обратился пациент в это лечебное учреждение или не обратился. Размеры этих субсидий должны быть гарантированы законом и составлять не менее 30-40% от общего бюджета лечебного учреждения. Это даст учреждению возможность поэтапно, начиная, предположим, с 2009 года, начать работать в условиях нового хозяйственного механизма. Однако есть опасение, что, в отличие от сметной, новая модель финансирования здравоохранения будет стимулировать постоянное наращивание расходов.
• Как можно противостоять этому процессу?
• Ограничителями могут выступать соучаствующие в расходах пациент или работодатель, либо страховая компания, либо врач первичного звена, ведущий врачебную практику. Именно поэтому мы хотим отработать модель с частичным фондодержанием в первичном звене, чтобы врач частично управлял расходами, связанными с оказанием медицинской помощи на последующих этапах, т.е. оптимизировал бы расходы с экономических позиций. Не случайно при разработке Национального проекта «Здоровье» главный акцент был сделан именно на первичное звено медико-санитарной помощи — как наиболее сложное и нуждающееся в поддержке. Известно, что 80% всей медицинской помощи оказывается именно на этом уровне. Там же находится максимальное количество основных фондов, наибольшее количество единиц медицинского и диагностического оборудования. В то же время объемы средств, которые поступали в первичное звено в последнее десятилетие, отнюдь не были существенными: финансовые возможности муниципалитетов очень скромны. В результате этого мы потеряли профилактическую компоненту здравоохранения и теперь вынуждены нести более высокие расходы, пытаясь обеспечить хронически больным людям относительно нормальную жизнь. Задумайтесь: средняя продолжительность жизни при хронической патологии во всех европейских странах и в мире составляет 18-20 лет, у нас — 7 лет. Кто скажет, что мы поступили неправильно, создав привлекательность рабочего места и подняв этой категории работников заработную плату? При этом мы не увеличили зарплату как таковую, а ввели другую систему оплаты труда за медицинскую помощь, новый платеж за выполнение государственного задания, оформив дополнительное соглашение к трудовому договору, которое ежегодно пересматривается. В 2006 году на дополнительные выплаты в первичном звене выделено порядка 18,5 млрд. рублей. Но эти деньги нужно заработать, а не просто получить в виде заработной платы. В будущем году мы введем качественные оценки работы участковой службы, чтобы привлечь туда более квалифицированные кадры и, в конечном итоге, расширить не только функции врача, но и его возможности как ключевого звена в организации медицинской помощи на первом этапе. Все чаще звучат предложения вводить страхование персональной профессиональной ответственности участкового врача, и мы также намерены это осуществить.
• Сколько из выделенных средств освоено первичным звеном?
• К сожалению, не так много. Мы прекрасно понимаем все проблемы первичного звена, поэтому комплектуем кадры, поставляем им диагностическое оборудование, закупаем санитарный автотранспорт. После того как материальная база укрепится, они просто обязаны будут выполнить всю предусмотренную нацпроектом работу. Однако пока что желание обращаться врачу у человека трудоспособного возраста не очень высокое. И если сейчас заняться этой проблемой, не приучить население к сотрудничеству, результата не будет. Это как дорога с двухсторонним движением: с одной стороны, должны предлагать медицинскую помощь иного качества и иное отношение к пациенту, с другой стороны, должны потенциального пациента заинтересовать, создать у него понимание того, что, здоровье — важнейшая составляющая его собственной жизни. Но человек, получающий заработную плату в 4-7 тысяч рублей, не будет относиться к своему здоровью как к сверхценности. Так же как модель формирования доходов системы обязательного медицинского страхования, социального страхования, пенсионного обеспечения, когда 30% работающих в народном хозяйстве получают 800-1200 рублей, никогда не даст нам возможности предоставить людям качественную медицинскую помощь. Поэтому единственно правильный путь — это начать резко повышать минимальный уровень оплаты труда в стране. Мы предполагаем, что в ближайшие годы между нами, профсоюзами, работодателями и представителями субъектов РФ развернется реальная дискуссия по поводу того, какой будет минимальная заработная плата в стране. Для того чтобы сбалансировать потребности здравоохранения, она должна составлять порядка 5000 рублей. Мы можем согласиться на 3,5 тысячи при условии, что дефицит будет финансироваться за счет средств бюджета. Для этого нам потребуется около 150-200 млрд. рублей в год. Итак, в начале 2008 года мы объявим о минимальном размере заработной платы, дающей работающему человеку, за которого работодатель внес средства в систему ОМС, право на полный соцпакет без всякой оплаты. Если работодатель не внесет в течение года платежи за своего работника, мы признаем этот факт как готовность работодателя самого профинансировать медицинскую помощь — частично или полностью, и тогда страховые компании будут ретранслировать счета работодателям. Если гражданин не работает или работает на предприятии с более низким уровнем оплаты труда, он сможет получить субсидию на частичную оплату взноса за свое лечение. Гражданин, работающий не по найму (самозанятое население), сможет самостоятельно оплатить этот взнос. Главное, чтобы у каждого был медицинский полис.
• По данным Росстата, в 2005 году за медицинскую помощь из личных средств граждан было выплачено 110 млрд. рублей. Все мы понимаем, что здравоохранение в России давно платное. Считаете ли вы возможным узаконить данную ситуацию?
• Я считаю, что узаконить ее не только невозможно, но и недопустимо. В 80-90% случаев платное здравоохранение является несправедливым. Бернард Шоу в начале прошлого века сказал: «Мы не утратили веру в Бога, она просто превратилась в веру во врача». Это замечание имеет глубинный смысл для нашей страны. Государственное устройство СССР практически полностью копировало устройство такого общественного института, как церковь. И врач в этой нравственной конструкции имел особый смысл и значение. Служение здоровью человека никогда не было завязано на материальной основе, оно происходило само по себе — как служит пастве священник в храме: духовно помогает людям, молится за них, абсолютно ничего не требуя взамен. Прихожане ему не платят, а подают то, что могут. И до сих пор нравственные убеждения большинства пациентов базируются на этом принципе. Население, имеющее в большинстве своем низкий уровень дохода, не готово оценивать труд врача экономическими категориями, а просто благодарит его за помощь. В этом смысле 41 статья Конституции о праве каждого гражданина на бесплатную медицинскую помощь сохраняет у человека надежду на ее получение независимо от того, есть у него средства, чтобы заплатить, или нет. Человеку определенного возраста с давно сформированной шкалой ценностей и стереотипами восприятия жизни крайне тяжело объяснить, почему существующая модель оказания медицинской помощи является столь неэффективной. Помимо организационных, методических, научных, нам приходится решать и экономические проблемы. И именно они могут оказаться наиболее сложными для позитивного восприятия не только населением, но и медицинским сообществом. Потому что требуют очень серьезного перелома в сознании. Даже сейчас, когда довольно большие средства тратятся на дополнительное лекарственное обеспечение и санаторно-курортное лечение, у людей нет внутренней удовлетворенности, что они получили то, что должны были бы получить. Поэтому мы должны совершенно четко понять, что такое гарантированная бесплатная медицинская помощь, и тщательно разработать стандарты ее оказания.
• Как будет развиваться Национальный проект «Здоровье» в будущем году?
• Мы планируем увеличить размеры финансирования службы родовспоможения, дополнив родовой сертификат третьим талоном — для детской поликлиники. Талон будет состоять из двух купонов по 1000 рублей. Таким образом, детская поликлиника, если она будет выбрана молодой мамой, дополнительно получит финансирование в размере 2000 рублей за первый год наблюдения ребенка. До 3000 рублей возрастет платеж на медицинскую помощь в женской консультации. Дополнительная 1000 рублей будет направляться на приобретение железосодержащих препаратов, витаминов и ряда других лекарственных средств. Кроме этого, мы предполагаем увеличить стоимость родового сертификата с 5000 до 6000 рублей. Стационарным учреждениям родовспоможения будет предоставлено право расходовать до 25% накопленных средств на приобретение медицинского оборудования. Перечень рекомендуемого к приобретению оборудования будет утвержден министерством, но все приобретения будут осуществляться децентрализованно. В целом объемы финансирования проекта на будущий год не радикально, но увеличатся. Часть средств по-прежнему пойдет на укрепление материальной базы лечебных учреждений. Скажу для полной ясности: ни в этом году, ни в будущем никакое оборудование навязываться субъектам не будет. До них доводится лимит и перечень того оборудования, которое они могут приобрести. Но выбирать его они будут сами. В течение прошлого года нам пришлось внести более 800 корректив в заявки от субъектов РФ уже после того, как все контракты на поставку были подписаны. Логика коллег была понятной, но неприемлемой: «Закажем больше, все равно не дадут». А когда оборудование пошло и им потребовалось предусмотреть деньги на подготовку помещений, запланировать обучение кадров медицинских работников и решить еще ряд организационных вопросов, они поняли, что заблуждались. Однако следует учесть еще один очень важный момент. Сейчас мы занимаемся тем, что передаем субъектам с федерального уровня на региональный полномочия вместе с выделением субвенций в виде неких налогов. При этом мы договариваемся о том, что субъект должен за счет этих налогов выполнить обязательства по нацпроекту. Но возможен и обратный процесс: прямое федеральное управление отраслью здравоохранения в тех субъектах РФ, чьи показатели реализации нацпроекта окажутся неудовлетворительными. Мы намерены выйти в Правительство РФ с обсуждением этой идеи. Судьба нацпроекта на самом деле во многом зависит от участия в нем местных властей, особенно там, где будет вестись строительство высокотехнологичных центров.
• Существует точка зрения, что для оказания высокотехнологичной медицинской помощи не обязательно строить новые центры, достаточно найти средства для укрепления уже действующих медицинских учреждений.
• Не секрет, что 80% пациентов, получающих медицинскую помощь в федеральных центрах Москвы и Санкт-Петербурга, — это жители Москвы, Санкт-Петербурга, Ленинградской и Московской областей. И все разговоры о том, что у нас гражданин из Владивостока или Хабаровска запросто может приехать в Москву и бесплатно получить высокотехнологичную медицинскую помощь — сказки. Поэтому Правительство приняло решение строить в регионах 14 медицинских центров, и президент это решение поддержал. Должен вам сказать, что это будут одни из самых современных медицинских центров в мире. Они будут построены в Хабаровске, Красноярске, Иркутске, других городах, т.е. равномерно распределены по всей стране, и именно это позволит нашему здравоохранению выйти на качественно другой уровень. Вы думаете, мы не укомплектуем эти центры? О чем речь? Каждый губернатор, на чьей территории он строится, берет на себя целый ряд серьезнейших обязательств по строительству жилья для специалистов, по развитию инфраструктуры. В этом году впервые Федеральное правительство сформировало заказ на 128000 операций, которые будут проводиться в федеральных специализированных медицинских учреждениях. На выполнение этой задачи выделено порядка 10 млрд. рублей. На будущий год запланировано уже 170000 операций, и финансирование составит 17,5 млрд., а еще через год — 22,5 млрд. рублей. Динамика очевидна, но все равно этого мало. Уже сейчас нам нужно проводить порядка 400000 сердечно-сосудистых операций, мы делаем около 35000. Каждый из вновь построенных центров будет выполнять от 10000 до 80000 операций в год. Причем это будут не научные центры, а учреждения, призванные тиражировать медицинские технологии и которые явятся точками кристаллизации для модернизации системы оказания медицинской помощи в регионах. Таких центров в общей сложности у нас будет построено порядка 35-ти. Причем сделать это нужно как можно скорее. Мы также не намерены ограничивать действующие ныне медицинские центры в субъектах РФ в возможности предложить на конкурсной основе свои качественные медицинские услуги. Но для этого учреждения должны соответствовать клиническим стандартам оказания медицинской помощи, продемонстрировать материальную базу и кадровый потенциал, возможности работы на предгоспитальном и постгоспитальном этапах и при реабилитации. Я убежден, что субъекты смогут предложить нам высокотехнологичную помощь того же качества значительно дешевле, чем федеральные центры, следовательно, мы сможем увеличить объем этой медицинской помощи процентов на 30-40, что, конечно же, сделает ее более доступной.
• Что еще предполагается сделать в ближайшее время в рамках нацпроекта?
• К 2008 году в здравоохранение должно поступить до 1 трлн. рублей. Задача состоит в том, чтобы распорядиться этими средствами как можно более эффективно. Нам надо разработать клинические и медико-экономические стандарты для 120-200 нозологий, определиться с моделями, которые позволили бы нам ответить на вопрос, какой удельный вес заработной платы в том или ином нормативе, а не гнать все через систему тарифов и штатных расписаний. В стационарном звене, в отличие от первичного, есть некоторый внутренний резерв: это социальные койки, возможность более рациональной структуры коечного фонда и другое. Поэтому если мы постепенно переведем стационарное звено на новый принцип хозяйствования, то уже в течение первого года эти резервы дадут эффект в виде повышения заработной платы, улучшения качества и объемов медицинской помощи. В ближайшие годы мы намерены двигаться в этом направлении. Вообще, я дал бы национальному проекту самую высокую оценку: впервые муниципальное, региональное и федеральное здравоохранение начало работать по единой программе. Этот подход мы и дальше намерены реализовывать. Нацпроект «Здоровье» — это попытка построить качественное массовое здравоохранение, которого, что бы мне ни говорили, у нас никогда не было. Мы могли сделать уникальную операцию, за которую не брались в других странах, но мы не могли добиться, чтобы любой человек зашел в любую ЦРБ и получил более-менее одинаковый качественный набор услуг. Нацпроект «Здоровье» — это последний шанс для общественного здравоохранения, с 2008-2010 годов такой возможности уже не будет. Проблемы в стране накапливаются во всех сферах, среди нацпроектов идет жесточайшая внутренняя конкуренция. Здравоохранение в некотором смысле опередило другие сферы, у нас есть хорошие предпосылки, чтобы закрепиться на этом уровне расходов и добиться результата, доказав, что вложение средств было эффективным.
• Однако принято считать, что здравоохранение — сугубо затратная отрасль, и сколько в нее ни вкладывай, все будет мало, не так ли?
• Я убежден, что к 2012 году здравоохранение станет одним из локомотивов развития российской экономики и сможет ежегодно экспортировать до 10 млрд. долларов медицинской помощи. Мировой рынок медицинских услуг в ближайшие десятилетия будет очень активно развиваться, а у нас есть конкурентные преимущества, которые нами пока не используются. Кто потенциально мог бы направлять нам на лечение своих граждан? Страны СНГ, вне всякого, сомнения. Построить медицинский центр стоимостью в 300-400 млн. долларов может не каждая страна. Сейчас из Западной Европы едут лечить зубы в Польшу, потому что там эта услуга дешевле. Если Россия предложит аортокоронарное шунтирование за 6000, то из Европы, где оно стоит в 5 раз дороже, поедут сюда. Но для того, чтобы наладить эту систему, необходимо сотрудничество с западными страховыми компаниями, которые требуют выполнения трех позиций: соблюдения стандарта, наличия соответствующей квалификации у врача и страхование его профессиональной ответственности. Мы что, не можем этого сделать? Более того, мы на этом пути уже так далеко продвинулись, что развернуться вряд ли возможно. Нам сейчас приходится работать в неблагоприятных внешних условиях — и действительно очень много вкладывать сил и средств в отрасль, но мы все равно своего добьемся.

Беседовала
К.ГОРБЫЛЕВА
Подписано в печать
03.11.2006