«ГлавВрач», 2008, N 3
МЕДИЦИНСКИЕ ОКРУГА КАК СПОСОБ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНЫМ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ
Проведенные в России в конце XX столетия социально-экономические преобразования изменили принципы управления государством и отдельными отраслями экономики. В результате ранее единая национальная система здравоохранения оказалась разделенной на государственное (федерального и регионального подчинения) и муниципальное. Наибольшее значение имела автономизация муниципального здравоохранения, которое в настоящее время представляет собой наиболее крупный сектор оказания медицинской помощи населению Российской Федерации. По данным В.О.Щепина и И.А.Купеевой, в муниципальном подчинении находятся 81,2% всех амбулаторно-поликлинических учреждений, в стационарах муниципальных больниц сосредоточено 64,7% всех коек, работает более 60% врачей. Однако высокая степень автономности местных систем здравоохранения способствовала появлению между ними резко выраженных диспропорций по всем видам ресурсов — кадровым, материально-техническим, финансовым, что, в свою очередь, оказало негативное влияние на медико-демографическую ситуацию в стране. Проведенные в Свердловской области исследования выявили между муниципальными образованиями значительные различия по всем основным ресурсам здравоохранения, достигавшие в 2000-2005 гг. по обеспеченности врачами всех специальностей 9,0 раз (от 4,0 до 36,2 на 10000 населения), средним медицинским персоналом — 3,1 раза (от 51,3 до 160,3 на 10000), больничными койками — 6,6 раза (от 27,6 до 181,9 на 10000), амбулаторно-поликлиническими учреждениями — 7,0 раз (от 72,0 до 502,5 на 10000), по удельному весу аттестованных врачей — от 0 до 69,2%, по уровню расходов на здравоохранение в расчете на 1 жителя: бюджетным ассигнованиям — 4,2 раза, по средствам ОМС — 11,2 раза, за счет предпринимательской деятельности — 78 раз. По мнению специалистов, здравоохранение в России в настоящее время представляет собой сложную многоуровневую, пространственно неоднородную систему, элементы которой имеют специфику целей и собственные сценарии развития. Естественно, это требует разработки новой модели управления отраслью. Так, еще недавно на встрече с медицинскими работниками Кабардино-Балкарской Республики министр здравоохранения и социального развития России М.Ю.Зурабов заявлял: «Здравоохранение непродуманно развалили на муниципальное, областное и федеральное. Теперь нужно восстановить систему головных учреждений, методологическую вертикаль и работать по единым правилам и стандартам». В этих условиях федеральные власти вынуждены в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» обеспечивать за счет бюджета страны материально-техническую и финансовую поддержку муниципального здравоохранения. В результате этих мер доля федерального бюджета в структуре финансирования системы здравоохранения России в 2005 г. возросла до 21,7%, тогда как годом ранее она составляла лишь 9,6%. Вместе с тем, как отмечает В.И.Стародубов, эти действия идут вразрез с положениями федеральных законов N 131 и N 95. Одним из возможных путей оптимизации существующей системы управления муниципальным здравоохранением в проекте разработанной специалистами Минздравсоцразвития РФ отраслевой программы «Повышение структурной эффективности здравоохранения Российской Федерации на 2004-2010 гг. » названа «разумная регионализация сети медицинских учреждений». По мнению ее авторов, эта мера предполагает более высокий уровень централизации управления, чем тот, который существует в настоящее время, однако суть ее в данном программном документе не раскрывается. Концептуально идея, несомненно, правильна, однако отсутствие разработанных деталей и механизмов ее реализации приводит к тому, что за прошедшее после подготовки вышеназванной программы время каких-либо изменений в этой сфере не произошло. Исключением можно считать лишь проводимый в Тюменской области эксперимент, заключающийся в: 1). централизации финансовых средств здравоохранения с переводом всех лечебно-профилактических учреждений на одноканальный вариант финансирования — из ТФОМС; 2). подчинении всех медицинских организаций Департаменту здравоохранения администрации области, в результате чего все муниципальные больницы изменили свой статус на региональный. Поскольку в этом случае муниципальное звено исключается из финансовой схемы, у Департамента здравоохранения появилась возможность проведения единой политики на всей территории указанного субъекта РФ. Вместе с тем очевидно, что в результате этого эксперимента муниципальное здравоохранение в Тюменской области было фактически ликвидировано, и была воссоздана ранее существовавшая в Советском Союзе централизованная модель управления. Согласно опубликованным материалам, эти изменения повысили управляемость здравоохранения в масштабе региона, однако следует отметить, что данный вариант решения проблемы вступает в противоречие с существующим законодательством РФ о местном самоуправлении. Другим вариантом преодоления диспропорций в ресурсном потенциале муниципальных систем здравоохранения и повышения эффективности управления является формирование медицинских округов. Такая организационная модель успешно применяется в ряде европейский стран, в частности в Великобритании. В России инициаторами ее реализации выступают руководители здравоохранения Московской области. По их данным, при формировании несколькими муниципальными образованиями медико-организационного пространства — медицинского округа — расширяются возможности каждого из них по нескольким направлениям. Во-первых, это позволяет организовать кооперацию муниципальных систем здравоохранения для обеспечения населения медицинской помощью более широкого спектра и большей доступности. При этом «избыточные» на уровне отдельно взятой муниципальной системы ресурсы каждого из входящих в округ районов и городов становятся востребованными для общих задач оказания медицинской помощи населению округа. Во-вторых, создание округа значительно повышает доступность специализированной медицинской помощи, поскольку даже достаточно крупные города и районы не могут обеспечить на своей территории предоставление многих видов специализированной помощи. Группа же муниципальных образований способна не только сохранить имеющиеся, но и развернуть дополнительные виды специализированной помощи, что позволяет решить задачу снижения нагрузки на вышестоящие специализированные центры. В-третьих, объединение нескольких муниципальных систем в одну создает принципиально новые возможности для более эффективного использования имеющихся ресурсов. Прежде всего, объем ресурсов возрастает количественно, следовательно, легче решаются задачи замещения, маневрирования, высвобождения, экономии; происходят и качественные изменения в составе ресурсов, повышается их многообразие, расширяются границы использования. В-четвертых, формирование медицинского округа создает предпосылки изменений в перераспределении средств здравоохранения и ОМС, укрепляющие финансовую базу муниципального и окружного уровней предоставления медицинской помощи. Например, дополнительно создаваемые профили коек и врачебные специальности на амбулаторном приеме позволяют высвободить средства, расходуемые на выплаты сторонним организациям за предоставляемые услуги по специализированным видам помощи жителям округа, для их использования на укрепление муниципальных систем здравоохранения округа. Очевидно, что окружная модель имеет много преимуществ по сравнению с действующей муниципальной схемой. Главное, с ее помощью могут быть решены две ключевые задачи — объединения ограниченных ресурсов здравоохранения многих мелких и экономически слабых местных сообществ и упрощения системы управления медицинской помощью в регионе с повышением ее эффективности. Об актуальности окружной модели свидетельствуют и стихийно происходящие процессы по фактическому превращению некоторых муниципальных лечебно-профилактических учреждений в межмуниципальные центры. Так, например, в Свердловской области ограниченные возможности систем здравоохранения отдельных территориальных образований приводят к перераспределению потоков больных в те медицинские учреждения, в которых сохранен ресурсный потенциал. В частности, в г. Краснотурьинске, располагающем развитой системой оказания медицинской помощи, каждая десятая женщина, обратившаяся в женскую консультацию, не является его жительницей; в роддоме же доля иногородних достигает 30%. Еще выше их удельный вес в стационаре городской больницы N 1, обслуживающей взрослое население, где более трети всех пролеченных больных составляют жители близлежащих муниципальных образований. Особенно велик он в структуре пациентов отделения гемодиализа (62,5-64,0%). В детской больнице каждый четвертый ребенок, прошедший лечение в круглосуточном стационаре, также не является жителем Краснотурьинска (табл.). Как следствие этих процессов возникает противоречие между муниципальным статусом лечебно-профилактических учреждений и реально существующим межтерриториальным характером их деятельности.
Таблица
Доля иногородних пациентов медицинских учреждений г. Краснотурьинска
ЛПУ Отделение Удельный вес иногородних пациентов (%)
2004 г. 2005 г. 2006 г.
Родильный дом женская 8,5 10,9 5,6 консультация стационар 28,9 29,6 23,0 Городская больница стационар 34,3 35,1 36,8 Детская больница стационар 22,4 24,1 24,9
Вместе с тем, несмотря на указанные преимущества медицинских округов, реализовать эту модель в полной мере не удалось даже в Московской области, руководители здравоохранения которой выступали ее инициаторами. Основной причиной этого, по-видимому, следует считать конфликт интересов между надтерриториальной схемой управления здравоохранением и сохраняющейся автономностью муниципальных органов власти. Очевидно, что преодолеть его можно лишь при совпадении границ сфер управления, что возможно при объединении муниципальных образований в административно-управленческие структуры по аналогии с созданными в масштабе страны федеральными округами. Однако в настоящее время в субъектах РФ окружная схема административного управления не применяется. Исключением является Свердловская область, где уже в течение 10 лет существуют управленческие округа, созданные по территориальному принципу в целях приближения государственной власти к населению местных сообществ и упрощения региональной системы управления. В результате было сформировано 6 таких территориальных объединений: Восточный округ, включающий 14 муниципальных образований с населением 498,9 тыс. человек (на 01.01.2006); Центральный, объединяющий 5 муниципальных образований с численностью населения 1529,0 тыс. человек; Южный, включающий 8 муниципальных образований с численностью населения 488,4 тыс. человек; Горнозаводской, объединивший 12 муниципальных образований с численностью населения 644,9 тыс. человек; Западный, состоящий из 12 муниципальных образований с общим населением 606,9 тыс. человек; Северный, включающий 14 муниципальных образований с населением 475,2 тыс. человек. Главы округов назначаются губернатором и входят в состав Правительства Свердловской области. В аппарате их администраций имеются специалисты, курирующие вопросы социальной сферы, в т.ч. здравоохранения, однако в настоящее время их полномочия ограничены, что не позволяет в полной мере проводить единую политику в сфере оказания медицинской помощи в масштабе всего управленческого округа. Вместе с тем очевидно, что в рамках созданной в области административной системы формирование медицинских округов, совпадающих в своих границах с управленческими, не является сложной проблемой и при наличии политической воли может быть осуществлено в короткие сроки. Таким образом, в Свердловской области существуют все предпосылки для реализации окружной модели, которая, не вступая в противоречие с действующим законодательством о местном самоуправлении, в то же время может обеспечить более высокий уровень централизации управления здравоохранением. Вместе с тем, как уже отмечалось выше, существующая в этом субъекте РФ модель административно-территориального устройства является в России уникальной, поэтому реализация ее в других регионах страны потребует принятия соответствующих решений со стороны органов власти. Поскольку различия по степени социально-экономического развития и ресурсному потенциалу региональных систем здравоохранения существуют и между субъектами РФ, окружную модель целесообразно использовать и в масштабе всей страны. При этом ее реализация в отличие от создания медицинских округов в регионах не имеет каких-либо организационных препятствий, поскольку федеральные округа уже созданы, а их администрациями накоплен значительный опыт по координации деятельности субъектов РФ в различных сферах экономики. Организация в их структуре дееспособных и располагающих необходимыми административно-финансовыми ресурсами подразделений, ответственных за проведение скоординированной в масштабе округа политики в области здравоохранения, позволила бы во многом восстановить в стране единую систему управления отраслью, не вступая при этом в противоречие с существующей законодательной базой.
Уральский научно-практический
центр медико-социальных
и экономических проблем
здравоохранения, г. Екатеринбург
С.А.НИКИФОРОВ
Е.В.ПОЛЗИК
Подписано в печать
25.02.2008
