Статья. «Медико-фармацевтические, информационно-образовательные проблемы биоэтики» (окончание) (Е.Ф.Селезнев, В.Г.Чайцев) («Экономический вестник фармации», 2005, N 3)

«Экономический вестник фармации», 2005, N 3

МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ,
ИНФОРМАЦИОННО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ БИОЭТИКИ

(Окончание. Начало см. в N 12 за 2004 год, N 1 за 2005 год)

30 лет назад нами был предложен метод лечения больных туберкулезом легких скелетными таблетками изониазида пролонгированного действия с использованием фармакокинетического мониторинга. Результаты, полученные в клинике туберкулеза Рязанского медицинского института (зав. кафедрой проф. Е.С.Коробков), на наш взгляд, представляют научно-практический интерес и сегодня. Они свидетельствуют, что успех фармакотерапии может быть обеспечен в подавляющем большинстве случаев адекватным применением одного-двух лекарственных препаратов, наиболее эффективных при данном заболевании. Перед лечением у всех больных были проведены фармакокинетические исследования, которые выявили широкую межиндивидуальную вариабельность кинетики активного гидразида изоникотиновой кислоты (АГИНК) в крови. На основании полученных данных для каждого рассчитывалась суточная доза изониазида, назначаемого однократно в виде скелетных таблеток. Особенность разработанных нами таблеток заключается в том, что пролонгированное высвобождение лекарственного вещества из них происходит в заданном режиме как в условиях in vitro, так и in vivo, независимо от рН, ферментов, перистальтики и т.д. путем диффузии. Это позволило создать и поддерживать у всех больных практически постоянный терапевтический (бактериостатический) уровень концентрации АГИНК в ПК (от 0,8 до 5,0 мкг/мл) в течение всего курса лечения, т.е. исключить высокие «пиковые» концентрации, являющиеся главным источником ПОР, и неэффективные, подпороговые, обусловливающие формирование резистентности у микобактерий к препарату. Итог проведенного лечения оказался следующим: на месяц раньше обычного наступило абацилирование, в два раза ускорилось рассасывание инфильтративных и очаговых теней, закрытие полостей распада, в 8-9 раз сократилось число побочных отрицательных реакций, несмотря на введение почти половине больных (сильным инактиваторам) доз препарата, значительно превышающих высшую суточную, исключена полипрагмазия, необходимость использования так называемых внутривенных «коктейлей», упростился процесс лечения, значительно снизилась его затратность. Данный метод изониазидотерапии ставит вопрос о целесообразности применения других производных ГИНК — фтивазида, метазида, салюзида, ларусана. Эффективность применения скелетных таблеток изониазида была подтверждена и последующими расширенными клиническими исследованиями у 150 больных, проведенными И.Л.Гринюк и проф. Г.А.Калиничевым (1986), в соответствии с решением Фармакологического комитета МЗ СССР. Схожие результаты получены при лечении холецисто-холангитов скелетными таблетками левомицетина сукцината натрия, разработанными нами, в клинике инфекционных болезней РГМИ (зав. кафедрой проф. Н.Н.Ипатова). В данном случае также отмечалась вариабельность кинетики препарата у больных детей и прямая связь эффективности лечения с уровнем концентрации антибиотика в ПК. По данным литературы, фармакокинетически обоснованная противосудорожная терапия позволяет успешно контролировать состояние больных с помощью одного ЛС в 90% случаев, снижает ошибки прогноза в 1,5-3,0 раза. Эффективность дифенинотерапии возрастает в 4 раза, а частота осложнений уменьшается в 6 раз. Сроки лечения карбамазепином (тегретолом) сокращается в 4 раза. В результате фармакокинетического контроля при лечении больных бронхиальной астмой теофиллином удается снизить в 2 раза длительность их пребывания в блоке интенсивной терапии, на 7 суток сократить время лечения в стационаре, значительно уменьшить число больных, нуждающихся в госпитализации. При лечении больных сердечной недостаточностью гликозидами фармакокинетический контроль позволяет в 3-4 раза снизить частоту токсических проявлений и в 1,5-2,0 раза ускорить подбор оптимальной схемы применения дигоксина и др. сердечных гликозидов. Не трудно представить социально- и фармако-экономическую значимость внедрения подобных клинико-фармацевтических технологий в практику здравоохранения страны. Мы разделяем точку зрения экспертов ВОЗ о достаточности около 300 препаратов для решения основных проблем фармакотерапии, но при условии их фармакокинетически обоснованного применения. Возникает уникальная возможность сконцентрировать, объединить «распыленные» усилия научных коллективов фармако-технологического, химико-аналитического, клинико-фармакологического, клинического профилей, тем самым резко повысить их эффективность и коэффициент полезного действия. Очевидно, что в перспективе оптимальное дозирование любого ЛС будет определяться через концентрацию ЛВ и AM в ПК и других биожидкостях организма. Это обстоятельство требует разработки простых и общедоступных экспресс-методов исследований, которые будут способствовать созданию надежного контроля за эффективностью фармакотерапии и осуществлению на практике принципа индивидуализации лекарственного лечения. В указанной связи, на наш взгляд, имеет смысл ревизия методологии фармакоэкономического анализа, эффективности многих распространенных и давно используемых ЛС на более высоких методологическом и техническом уровнях. В основном, было бы достаточно 3-4 препаратов одной клинико-фармакологической группы, отличающихся характером терапевтического эффекта. В дальнейшем же внедрение нового ЛС допускалось бы в случае убедительно доказанного его превосходства над уже имеющимися аналогами. Всестороннее изучение отечественного и зарубежного рынка ЛС дало бы возможность более оперативно снимать с производства или не импортировать неэффективные ЛС, что позволило бы высвободить мощности для производства более качественных отечественных и средства для импорта лучших зарубежных препаратов. Использование небольшого перечня ЛС решает одновременно проблемы и клинического, и экономического характера. Обеспечиваются приемлемые цены, доступность наиболее эффективных ЛС при лечении конкретного больного с точки зрения получения максимального терапевтического эффекта, исключаются затраты на неэффективные, потенциально опасные и неоправданно дорогие препараты, упрощается прогноз потребности, производство, приобретение, доставка, хранение, распределение и контроль качества ЛС. Согласно исследованиям ВОЗ, при лекарственном обеспечении 27% средств теряются из-за недостатков в системе закупок, 19% — недочетов в системе распределения, 10% — выбора слишком дорогих ЛС. В настоящее время проведение научно-исследовательских и опытно-конструкторских разработок новых ЛС в России практически не финансируется. Несмотря на то, что разработка препаратов у нас стоит в 10-50 раз меньше, чем на Западе, российские предприятия не могут позволить себе и таких расходов. Хотя научные исследования продолжаются, необходимо учитывать, что препараты начали разрабатываться 15-20 лет назад и основные этапы были пройдены еще тогда, когда советская наука финансировалась в необходимых объемах. Однако из-за нехватки средств для проведения окончательных испытаний и начала производства они могут «лечь на полку». К тому времени, когда средства будут найдены, (а это, видимо, произойдет не скоро) ЛС не только может устареть, но и потерять массу перспектив, в том числе и коммерческих, которые реальны для него сегодня. Кроме того, заинтересованные в выпуске препарата иностранные фирмы могут перекупить патенты, а потом Россия будет закупать дорогостоящие «новинки» за рубежом. По расчетам Минздравсоцразвития России на высокотехнологичные виды медпомощи в 2005 году необходимо было выделить 17039 млн. руб., однако в проекте федерального бюджета на 2005 год на эти цели предусмотрено только 6626 млн. руб. (38,3% от потребности). По мнению экспертов необходимо увеличить долю расходов и на науку в общих расходах Федерального бюджета с 0,3 до 2,21%, как в странах с социально ориентируемой экономикой, отдавая приоритет медицинской науке. Необходимо также иметь в виду утрату малотонажной химии — производства фармацевтических субстанций. Воспользовавшись кризисом в экономике страны, зарубежные компании не упустили шанс завоевать новые рынки сбыта. На российский рынок хлынул поток импортной продукции. Многолетняя демпинговая политика, а также регулярность поставок по линии гуманитарной помощи сделали невыгодным отечественное производство и, по сути, довели российские предприятия до состояния банкротства. В результате производство фармацевтических субстанций снизилось почти на порядок. Сегодня целиком «нашими» ЛС, то есть произведенными из российских субстанций, можно назвать от силы 10-5%. Остальные либо изготавливаются из импортных субстанций, либо просто пакуются на отечественных предприятиях. Большинство зарубежных инвестиций в фарминдустрию России свелось к установке технологических линий по фасовке импортных таблеток, ампул, мазей или просто к смене хозяина в результате продажи предприятия иностранной компании. Если иностранная фирма развертывает производство продукции (пусть даже конкурентоспособной в мире), то она продает ее в России, конвертирует выручку и вывозит из страны. Зарубежные инвестиции такого рода во многом аналогичны закупкам импортных ЛС, если не принимать в расчет сохранение рабочих мест, а рассматривать именно перспективы отрасли. Налицо угроза национальной безопасности страны. Все это убедительно свидетельствует в пользу концепции ВОЗ об использовании основных препаратов. В этом вопросе позиция ВОЗ определяется предельно ясно — ни при каких обстоятельствах и ни на каких условиях не может быть допущено ущемление прав людей, испытывающих потребность в жизненно важных ЛС, независимо от их местожительства и платежеспособности. Доступность необходимых лекарств обусловливается сочетанием таких ключевых факторов, как рациональный выбор, доступные цены, непрерывное финансирование, а также надежная система поставок. Однако пока решение вопросов охраны здоровья и лекарственного обеспечения будут подчинены законам «нашего» рынка, ситуация вряд ли изменится коренным образом. Наряду с рационализацией фармакотерапии, важное значение имеет пропаганда освоения, расширения природных и физиологических методов лечения: дието-, рефлексо-, гирудо-, фито-, апи-, а так же психотерапия, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, массаж, которые во многих случаях дают высокий и стойкий терапевтический эффект и позволяют отказаться от ЛС. Если действие ЛС обычно направлено на один-два конкретных звена в сложном патогенезе, например, атеросклероза и ИБС, то методы немедикаментозной терапии часто содержат в себе более широкий диапазон воздействия на системы регуляции гемодинамики, различные виды обмена и т.д. Лечение больного должно рассматриваться во взаимосвязи с социальной средой, природой, экологией. Оно не должно ограничиваться исключительно каким-либо определенным органом. Язва желудка, например, не является единственной причиной болезни. Это только лишь результат действия целого ряда факторов в жизни больного: нарушение функции вегетативной нервной системы, нерегулярного образа жизни, неправильного питания и т.д. Часто врачи и больные забывают о том, что самые лучшие лекарственные и нелекарственные средства не помогут, если в режиме, питании, профессиональных занятиях, плохих привычках будут сохраняться причины, вызывающие заболевание. При коррекции отрицательных факторов следует учитывать, что образ жизни человека изменить сразу невозможно. Процесс должен состоять из последовательного преодоления ряда ступеней: например, рациональное питание, двигательная активность, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, экология жилища и рабочего места, психологическая гармония в семье, экология души. Дефекты врачебной психологии особенно наглядны на обширной группе сердечно-сосудистых заболеваний, осложнения которых остаются основной причиной смертности. Во врачебных выписках, направлениях, амбулаторных картах, историях болезни крайне редко в последней графе диагноза указывается ожирение, никогда — гиподинамический синдром. В разделе рекомендаций и назначений, в лучшем случае, вскользь и абстрактно упоминается диета. Между тем хорошо известно, что биохимической основой атеросклероза и его проявлений в виде гипертонии, ИБС, ЦВБ и итоговых — инфаркта, инсульта, окклюзий, являются метаболические издержки нерационального питания и гиподинамии. Выходит, что главным-то мы практически не занимаемся, ограничиваясь симптоматическим, паллиативным. В итоге АД кратковременно снижается, коронаролитический эффект временно достигается, а атерогенез неуклонно продолжается. Складывающаяся ситуация в значительной степени индуцирует психологию и больного. Действительно, куда проще выпить таблетку или получить инъекцию, чем отказаться от привычного избытка животных жиров и углеводов, оторваться от телеэкрана и дивана. И только грянувший гром оказывается достаточной мотивацией для коренного изменения главных элементов образа жизни — питания и двигательной активности. Обычно запоздало и недостаточно эффективно. Лишь перенесенный инфаркт миокарда заставляет регламентировать и дозировать физическую нагрузку в периоде реабилитации — здесь уже даже в метрах, шагах и ступеньках… Аналогичная ситуация имеет место при обширной группе метаболических заболеваний — мочекаменной и желчнокаменной болезнях, остеохондрозе и других. Между тем не составляет большого труда определить степень ожирения, оценить уровень двигательного режима, акцентировать ответственность за результаты лечения на самого пациента. «Стесняясь» указывать в диагнозе алиментарное ожирение, бронхит курильщика, алкогольные гастрит, панкреатит, гепатит, цирроз, энцефало- и кардиомиопатию, фактически поддерживаются потребительские тенденции больных: виноваты наследственность, медицина, правительство, работа, коллектив — кто угодно, только не я… До 90% вызовов скорой помощи по поводу сердечно-сосудистой патологии имеют место со стороны лиц с избыточной массой тела и печатью гиподинамии, не информированных должным образом участковой сетью в отношении главного в лечении. Даже в гастроэнтерологической и гепатологической практике, где пищевой анамнез стал обязательным компонентом диагностики, диета как лечебный фактор остается психологически второстепенной. Хотя, именно пищей и фитосредствами в первую очередь нужно регулировать стул, дренировать билиарный тракт, компенсировать панкреатические и кишечные ферментопатии, селектировать и поддерживать микрофлору. Не убеждают и доказательства выраженной экономической выгоды рационального питания и немедикаментозных методов лечения. Пусть дороже, но бесхлопотней… А вот другой пример: достаточно было провести национальную компанию по обучению населения правильной чистке зубов, практически исключить сладости из рациона детей до 5 лет и профторировать воду — как проблема кариеса в Швеции была решена в течение пяти-шести лет. А мы продолжаем сверлить и пломбировать, губить детей дорогими сладостями (вместо морковки, яблока и кочерыжки!), думать что «Дирол — лучшая защита от кариеса»… У нас с гордостью сообщают об успешном лечении деструктивных пневмоний у детей хирургическим путем, тогда как в развитых странах до деструктивной пневмонии детей просто не доводят. Ситуация в какой-то степени компенсируется созданными в последние годы при прогрессивных медучреждениях школами для гипертоников, диабетиков, больных гастроэнтерологического профиля, бронхиальной астмой, энурезом. Однако эта форма обучения рациональному лечению и вторичной профилактике охватывает мизерный контингент больных, преимущественно в поздних стадиях заболеваний и не перекрывает недоработок амбулаторной сети. Всякая терапия должна быть обоснована соответствующей симптоматикой, диагнозом и прогнозом. Если имеет место прогноз самопроизвольного выздоровления, можно повременить с ЛС и использовать психофизиотерапию и другие виды немедикаментозного лечения, при неясных ситуациях необходимо наблюдение, а не использование сразу всего имеющегося арсенала терапевтических средств. Никак не прививается у наших больных и врачей разумное начало: где можно обойтись без ЛС, лучше их не использовать. Не оспаривая тот факт, что лекарства необходимы и нередко спасают жизнь, следует осознать, что они должны составлять лишь один из элементов лечения. ЛС имеет крупный недостаток в том, что в понятии больного снимают с него ответственность за борьбу с болезнью и преодолению ее, создают пассивное отношение. Больной отказывается от многих возможностей, заложенных в нем самом. Было давно и верно замечено, что здоровье не купишь в аптеке. Главное — в образе жизни человека. По данным ВОЗ только 8% состояния здоровья определяется медицинской помощью, 20% — генетическими особенностями, 22% — влиянием условий среды, а 50% — образом жизни. Здоровье как функция воспитания, а не лечения, далеко еще не осознано в нашем обществе. Колыбель формирования пищевого, двигательного и морального поведения — семейно-бытовая среда — изобилует отрицательными для здоровья навыками и традициями, привычками и потребительскими воспитательными тенденциями, суевериями и предрассудками. Именно в семейно-бытовой среде на подражательной основе формируются основные положительные и отрицательные для здоровья гигиенические навыки, поведенческие стереотипы, моральные ценности — в значительной степени под влиянием действующих в этой среде средств массовой информации. Особенно влиятельна роль СМИ в обществе с многовековым тоталитаризмом, рабским потребительским мышлением, обученной беспомощностью, высокой внушаемостью и низкой поисковой активностью. Миллионы людей парализованы сериалами, боевиками и околоинтеллектуальными играми вперемешку с беспредельной рекламой, подглядыванием за чужой или мифической жизнью вместо того, чтобы делать свою. Прививаются опасные поведенческие стереотипы, негатив, агрессия и эротизм. Хронометраж затрат времени школьников (не до стариков уж!) свидетельствует о тотальной телемании. До 4-5 часов в день занимает этот вид пассивной «деятельности», дополняемый в последние годы компьютерными играми. И хотя последствия этого для физического и психического здоровья хорошо известны, должной работы по разъяснению, ограничению, созданию бытовой и социальной альтернативы почти не проводится. Констатируется лишь рост миопии, нервно-психических расстройств, недостатка физического развития, подросткового ожирения и т.д. Низкая материальная оценка труда специалистов государством обусловливает отсутствие мотивации к профессионализму. Снижено доверие к врачам и возможностям медицины в целом. Падение авторитета поликлиник и вал обращений в них по формальным признакам (справки, больничные листы, курортные карты, льготные рецепты и т.д.) само- и взаимолечение, лечение по рекомендациям аптечных работников стали типовым явлением. Не преминули этим воспользоваться с целью наживы всевозможные экстрасенсы и биоэнерготерапевты, знахари, астрологи, целители и маги, травники и колдуны, которых в России по официальным данным свыше 300 тыс., т.е. больше, чем терапевтов (154,8 тыс.), педиатров (69,5 тыс.) и невропатологов (22,3 тыс.) вместе взятых. Они заполнили нишу недостаточного владения нами — медиками научными методами психотерапии, фитотерапии, физиолечения. Книжные прилавки и газетные развалы в период ухода государства из информационного поля и вседозволенности заполнены массой изданий, где, наряду с крупицами достоверного медицинского и народного опыта, в основном тиражируются бесполезные, сомнительные или опасные для здоровья способы лечения типа уринотерапии, абсолютного голодания, методы коррекции диеты по группе крови и т.д. По ТВ маги-целители и прочие чародеи «избавляют от СПИДа» и «освобождают приговоренных к смерти от раковых опухолей». «Великие» открытия непрерывно появляются и в лечении болезней различными псевдомедицинскими приборами, аппаратами, амулетами, циркониевыми браслетами, минералами и т.д., нередко этот процесс принимает и криминальную направленность, к которому подключаются преступные группировки, создающие разветвленные сети по реализации различных псевдомедицинских приборов и аппаратов, порой опасных для здоровья и жизни людей. Так, например, по данным Главного управления по борьбе с экономическими преступлениями МВД России, фирма «Мед-Идеал» распространяла незаконно в 34 российских регионах микрокомпьютерные электромассажеры «Чхен-Лонг», которые не только не обладали лечебным эффектом, а наоборот, из-за отсутствия защиты воздействовали на кожу человека смертельно опасными разрядами тока. Для людей, черпающих информацию из Интернета, Всемирная паутина расставляет ловушки в виде таинственных оксидантов, обладающих «выраженным противоопухолевым эффектом». Информация при этом обрамляется наукообразной терминологией. «Радио России» постоянно призывает купить аппарат минитаг для каждой семьи, убеждая в том, что он «практически может справиться с любой болезнью», воздействуя на больные клетки и восстанавливая их работу с помощью особого сигнала сверхмалой мощности. По единодушному мнению известных биологов, приведенным председателем комиссии по борьбе с лженаукой и фальсификацией РАН академиком Эдуардом Кругляковым в АиФ, «иначе как бредом это назвать нельзя». В последние годы активно внедряется такой негатив мировой практики, как лечение болезни… несуществующей. Некоторые врачи вступают в сговор с лаборантами и в анализах «находят» все, что им нужно, обычно в зависимости от того, какие препараты находятся у них в «продвижении». Этот «бизнес» у нас становится поистине золотоносным. Диагностика за 40 минут, приборы, определяющие резонанс клеток, — примеры того, как легко задурить народ. Активно развилась и нетрадиционная медицина, метод Фоля. Называются болезни, которых сейчас у человека нет, но завтра точно будут. Проверить ничего невозможно. Ответственности за такое «предсказание» — никакой, зато начинается активное длительное «лечение», которое наносит безусловный вред. Нельзя не отметить потенциальную опасность для жизни и здоровья людей бездумное внедрение в лечебную практику БАД, позиционирующих как лечебное средство от конкретных заболеваний. На 1 января 2004 года в РФ их зарегистрировано 4609, ежегодно регистрируется множество новых. Число фармацевтических производителей, предлагающих БАД как вид аптечного товара, насчитывает около 300 компаний из более чем 30 стран мира, из них 170 — отечественные. Годовой оборот БАД превышает 1,5 млрд. долларов США. Этому процессу во многом способствует недобросовестная, агрессивная реклама в СМИ, представляющая БАД как лекарственные препараты чудодейственных свойств обезболивания, омоложения, исцеления и т.п., отмеченных всевозможными наградами серебряных, золотых и платиновых достоинств, придуманных, очевидно, не без участия производителей. Реклама БАД не регламентируется законодательными актами, не предусмотрена и ответственность рекламодателя за недостоверность. Производители БАД, а также заинтересованные лица, СМИ, отражающие небезвозмездно их коммерческие интересы, хорошо информированы о доверчивости, низкой медицинской культуре и беззащитности перед навязчивой рекламой основной массы населения страны. И льются, как из рога изобилия, выражения и заклинания: «сильное эффективное средство», «препарат XXI века», «экстракт жизни», «способное на чудо», «любого поставит на ноги», «препарат рекомендован к применению МЗ РФ», «действует на клеточном уровне» и т.д., дискредитирующие само понятие БАД. Многие люди, поверившие в рекламу, не идут к врачу, оказываются в положении, сопоставимым по масштабам с обманутыми вкладчиками, но только в более худшем варианте, поскольку, помимо финансовых потерь, без нормального лечения болезнь запускается со всеми вытекающими последствиями. Идет осознанное систематическое оболванивание народа, который перестает различать правду и ложь. К сожалению, в данный процесс вовлекаются медицинские и фармацевтические работники, становясь больше торговцами, чем специалистами. И не случайно смешались два понятия — лекарство и продукт питания. Реализация БАД через аптеки усиливает это восприятие. 46% потребителей воспринимают БАД как ЛС. Потребителю уже трудно оценить, является эта продукция ЛС или нет. Он выкладывает свои деньги не за товар, наделенный определенной совокупностью реальных свойств, а за образ товара, который ему создали. Продвижение БАД в России, особенно реклама, должна подвергнуться законодательному регулированию. Информационные материалы о многих БАД не содержат полных сведений о составе входящих ингредиентов, противопоказаниях к назначению и нередко несут заведомо ложное утверждение. Мировой опыт показывает, что БАД могут содержать:

• биологически активные компоненты, способные вызвать серьезные побочные реакции (мутагенные эффекты, поражения печени и почек, сердечно-сосудистые осложнения, анафилактические реакции);
• токсические, высокоактивные соединения и ЛС, не указанные в информационных материалах, инструкциях и сертификатах;
• многочисленные экзотические малоизученные или вовсе неизученные компоненты, влияние которых на организм человека неизвестно;
• ткани животных, которые не контролируются на присутствие возбудителей инфекционных заболеваний. До недавних пор было принято считать, что витамины и лекарственные травы, являясь «натуральными продуктами», безвредны. Однако мировая и отечественная практика опровергает это. Директива Европейского сообщества, например, запрещает связывать безопасность препаратов с их природным происхождением. О экологическом состоянии страны и растительных ресурсах, используемых для изготовления БАД, свидетельствуют данные обследования экологического состояния разных стран мира, проведенного ЮНЕСКО и ВОЗ. Они оценивали его по пятибалльной системе. Россия была оценена в 1,4 балла и оказалась в числе худших. За Россией идут такие государства, как Чад, Эфиопия и Буркина Фасо. Значительный оборот БАД идет через интернет-продажи. Виртуальные зоны торговли пока практически не проверяется органами Госсанэпиднадзора и другими контрольными органами. Информацию о продажи небезопасных пищевых добавок можно найти не менее чем 100 сайтах Интернета. Предлагаются 115 продуктов, содержащих аристолоховую кислоту, способную вызвать рак и почечную недостаточность. За последние пять лет в США официально зарегистрировано 2621 сообщение о неблагоприятных побочных реакциях, связанных с применением биодобавок. В 101 случае осложнения закончились летальным исходом. В нашей стране система выявления и учета негативных последствий применения БАД отсутствует. Практика показывает, что продвижение БАД — это тот сегмент, где обнаруживается наибольшее число нарушений. Серьезную проблему для российского рынка БАД представляет распространение фальсифицированной продукции. Не только биодобавки, но и другая парафармацевтическая продукция, выпускаемая частными компаниями, сегодня практически не защищены от подделки. В ходе проверок МЗ РФ за оборотом БАД в первом полугодии 2003 года выявлены многочисленные нарушения: 906 случаев реализации — без удостоверения качества безопасности, 257 случаев — с нарушением условий хранения, большое количество нарушений связано с несоответствием продукции по содержанию и информации на этикетке и указаний в регистрационном удостоверении. Продолжает сохранять свои позиции и сетевой рынок БАД, хотя еще два года назад разносная торговля была запрещена. В соответствие с Директивой Европейского парламента и Совета по гармонизации правовых норм государств — членов в отношении БАД 2002/46/ЕС, реклама, маркировка, представление не должны приписывать БАД такие свойства, как профилактика и лечение болезни. В рекламе запрещено называть их препаратами. Представляется очевидным, что БАД, клинический эффект которых подтвержден, должны быть зарегистрированы как ЛС. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 17.04.2003 года N 50 уточняет область применения БАД «как дополнительный источник пищевых и биологически активных веществ; для оптимизации углеводного, жирового, белкового, витаминного и других обменов веществ при различных функциональных состояниях; для нормализации и улучшения функционального состояния органов и систем организма; для снижения риска заболеваний; для нормализации микрофлоры ЖКТ; в качестве энтеросорбента». Этим исчерпываются показания для применения БАД. Использование каких-либо других показаний или формулировок для определения сферы их применения — абсолютно противозаконное действие, обманывающее потребителей. БАД не могут рекомендоваться в качестве ЛС, то есть в рамках вспомогательной терапии или для лечения, или для профилактики каких-либо заболеваний. Задача всех БАД одна — доставить в организм то, чего не хватает в суточном рационе. На всех этикетках обязательна надпись «не является лекарством». В отличие от ЛС, каждый из которых скрупулезно проходит доклинические и клинические испытания, БАД подвергаются лишь токсикологическим и гигиеническим исследованиям на предмет безопасности при употреблении. По данным доктора фармацевтических наук, профессора Д.А.Муравьевой, большинство существующих ныне на рынке БАД не прошло сертификацию и содержит в своем составе многочисленные, часто несовместимые сочетания растений, что, безусловно, наносит вред пациентам. Одним из существенных источников потенциальной опасности для здоровья и экологии человека является избыточная лучевая диагностика. Только флюорографическим исследованиям подвергается ежегодно около половины населения страны, и многие — неоднократно. Однако до сих пор отношение к рациональности использования, вредоносности и затратности лучевой диагностики остается весьма некритичным. Не находит должного применения принцип взвешивания пользы и вреда от проводимых исследований. Согласно современной концепции, порога для радиационного поражения не существует. Даже незначительная доза рентгеновского облучения с диагностической целью может быть опасна для отдельных больных. При лучевой диагностике величина дозы облучения может отступать от рекомендуемого стандарта в десятки и даже сотни раз в зависимости от техники выполнения. Суммарный эффект радиационного канцерогенеза за счет медицинского облучения, как предполагается, составляет около 7% годовой онкологической смертности по стране. Вклад в популяционную дозу от флюорографии легких составляет 32%. Считается, что каждый рентгенный рак сокращает продолжительность жизни в среднем на 15-18 лет. Среди женщин, неоднократно проходящих флюорографию, частота случаев развития рака молочной железы на 60% выше. Особенно опасно рентгеновское облучение для развивающихся органов чувств, головного мозга, кроветворения, деторождения, костной системы плода и ребенка. Даже при минимальных дозах облучения плода риск заболевания раком в детском возрасте повышается на 40%. Кроме того, малых доз облучения оказывается достаточно, чтобы вызвать в организме целый комплекс биологических изменений, которые характеризуются как преждевременное старение. Рентгенологические исследования беременных женщин должны проводиться либо по жизненным показаниям, либо при подозрении на злокачественное заболевание. Строгие показания к данным исследованиям требуются и в педиатрии. По сведениям литературы до 50% рентгенограмм в детской практике производятся без должного обоснования. Создается недопустимая нагрузка на генетический фонд нации. Это требует проведения рациональной политики в отношении детской лучевой диагностики, мониторинга доз медицинского облучения детей. Радиационное воздействие на организм при проведении рентгеноконтрастных исследований усугубляется возникновением в 5- 12% случаев серьезных побочных реакций, в т.ч. с летальными исходами. С учетом легкой степени выраженности побочные реакции отмечаются у 65,8% пациентов. Максимально возможное уменьшение дозовых нагрузок при проведении лучевой диагностики зависит в значительной степени от желания, умения, профессиональной подготовки лучевых диагностов, обновления устройств техники и внедрения новых прогрессивных технических решений. Важным шагом на пути уменьшения радиационной опасности от диагностических исследований и повышения их эффективности является замена традиционной синечувствительной пленочной рентгенографии, при чтении которой просматриваются до четверти случаев патологии, на зеленочувствительную и цифровую, обеспечивающие снижение лучевой нагрузки в 10-50 раз. Однако, несмотря на широкое внедрение в практику цифровой рентгенофлюорографии, затрачиваемая на диагностику доза не снижается. Основная причина этого заключена в чрезмерно расширенных показаниях к применению, повышенной кратности и дублировании однотипных исследований, особенно типичных для поликлиник и стационаров, недостаточном внедрении элементов стандартизации. Ряд авторов считает, что, следуя рекомендациям ВОЗ и внедряя опыт передовых стран, можно сократить затраты на рентгенодиагностическую службу не менее, чем в 2-3 раза, и значительно уменьшить лучевую нагрузку на население. В Великобритании, например, потребности рентгенодиагностики при должном ее качестве обеспечиваются дозой у пациента в 5 раз меньше. Специалисты призывают сократить дорогостоящие осмотры «всех и вся» и проводить их прицельно, с выделением групп повышенного риска. Профилактика болезни должна обеспечиваться, прежде всего, формированием общественного мнения и личной позиции людей на поддержание здоровья как основной жизненной ценности. В настоящее время практически отсутствует система выявления доклинических форм различных заболеваний и своевременной реабилитации основных групп населения. Санитарно-просветительная работа среди населения по вопросам профилактики заболеваний и возможных осложнений проводится недостаточно и не дает реальных результатов. Существующая система организации здравоохранения ориентирована в основном на борьбу с уже возникшими заболеваниями, ее сутью является борьба с болезнями, а не охрана здоровья. Поэтому она не способна радикально улучшить состояние здоровья населения. Значительная частота встречаемости инфекционных, в т.ч. грибковых, и других заболеваний во многом обусловлена недостаточной осведомленностью населения об источниках и путях распространения инфекции, причинах возникновения, поздней обращаемостью к врачу, отсутствием элементарной гигиены и профилактики. В экономическом плане нас не должен вводить в заблуждение рост средних показателей доходов: это не значит, что они в равной мере увеличиваются у всех групп населения. Напротив, усугубляется социальная поляризация. И как больные матери рождают больных детей, так и бедные семьи воспроизводят бедность. Совершенно очевидно, что «удвоение» ВВП явно недостаточно для радикального улучшения здоровья и долголетия нашего населения. По данным Госкомстата, более 60% работающих получают заработок, не обеспечивающий даже прожиточный минимум для самого работника и одного ребенка. А детское пособие сегодня составляет лишь 3% от «детского» прожиточного минимума. Определенный вклад в дело ухудшения здоровья нации вносит и образовательная среда с ее недостаточными гигиеническими и статическими условиями обучения, акцентом на интеллект в ущерб физическому и психоэмоциональному развитию. Последнее десятилетие характеризуется неуклонным ростом количества больных детей. По данным НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков Научного центра здоровья детей РАМН, в России рождается 10% здоровых детей (а в городе Рязани по данным педиатров — всего 3%), до 60% к школьному возрасту имеют хронические патологии, а к моменту окончания средней школы наблюдается пятикратное ухудшение работы опорно-двигательного аппарата, которое влияет на общее самочувствие и функциональное состояние организма. Почти у 80% старшеклассников в той или иной мере проявляются симптомы нервно-психических расстройств. По наблюдениям педиатров города Рязани, всего лишь около 5% детей подросткового возраста (13-18 лет) можно назвать полностью здоровыми. Дети-инвалиды составляют около 20%, дети с функциональными отклонениями — так называемая 2-я группа здоровья — 75%. Отмечается высокий рост эндокринных заболеваний, в том числе связанных с патологией щитовидной железы. По данным директора ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П.Сербского академика РАМН Т.Дмитриевой, за последние десятилетия уровень психических заболеваний в России вырос в 11,5 раз. Наибольшее увеличение заболеваемости отмечается среди детей и подростков. Подростковая наркомания выросла за этот период в 17 раз. Установка на здоровье не является у человека врожденной, а формируется в результате определенного педагогического воздействия. Формирование устойчивой мотивации здорового образа жизни и ясного понимания, как следует заботиться о своем здоровье (детям и подросткам) является одним из важнейших направлений в работе по гигиеническому воспитанию и образованию. Здоровье детей, подростков прямо связано с состоянием соматического, репродуктивного здоровья их родителей, особенно матерей, прогрессивное ухудшение которого видно и невооруженным взглядом. Снижение роли государства в области социальных гарантий привело к росту психических и социально значимых заболеваний у женщин. Около 80% беременных женщин имеют те или иные осложнения. С осложнениями проходят и до трети родов. Показатель распространенности наркомании среди женщин за пять лет увеличился в три раза. На начало 2003 года общее число лиц, употребляющих наркотики, превысило 2 млн. человек. Даже расплывчатая статистика просто удручает. Ученые-медики считают, что мы находимся на грани демографической черной дыры и несоизмеримого ухудшения здоровья. Все большее число юношей и девушек (а также мальчиков и девочек) — будущих родителей проявляет пристрастие к табаку, алкоголю и наркотическим средствам, приобретает множество болезней, передаваемых половым путем, включая СПИД. Только за последний год число ВИЧ-инфицированных детей увеличилось в два раза. За последние 7 лет число подростков, больных сифилисом, увеличилось в 14, а детей до 12 лет — в 35 раз. Прогрессирует заболеваемость гонореей, трихомониазом, хламидиозом как среди детей, так и подростков. В 84% случаев причинами подростковой смерти стали суицид и убийство. В нашей стране сложилась критическая ситуация с курением несовершеннолетних. По данным Центра мониторинга вредных привычек среди детей и подростков Минздрава России, пробовали курить 70% мальчиков и более 50% девочек старших классов. Сегодня курят около 30% столичных десятиклассников и почти 20% десятиклассниц, но в ближайший год их количество может увеличиться почти вдвое из-за поведенческих установок, поддерживающих употребление табака. Под угрозой, в первую очередь, девочки. У молодых людей процесс приобщения к табаку начинается в раннем школьном возрасте. Ежегодно в России от причин, связанных с курением табака, умирает 300 тысяч человек. Уровень младенческой смертности в нашей стране в три раза выше, чем в Западной Европе. Современные дети и подростки по своему физическому развитию явно уступают сверстникам прошлых лет — все это свидетельство реального вырождения, то есть ситуация самая чрезвычайная, какая только может быть. Наша перспектива: 94-95% внуков будут рождаться ослабленными, и только 5-6% здоровыми. Иными словами, мы находимся на последнем рубеже генетической обороны. Далее — необратимые последствия, когда дети будут подвержены уже и таким формам вырождения, как дебильность. По мнению президента РАМН академика В.И.Покровского и директора института социально-экономических проблем народонаселения РАН академика Н.Римашевской, при сохранении тенденции из россиян, достигших в 2004 году 16 лет, до 60 доживут менее половины мужчин. Согласно прогнозам экспертов, к 2040 году в России останется только 90 млн. жителей вместо сегодняшних 145,2. О состоянии здоровья наших граждан лучше всего свидетельствуют статистические данные из Государственного доклада, так называемой «Белой книги». Вот только несколько цифр: продолжительность жизни в сравнении с 1987 г. сократилась на 6,4 года у мужчин и на 2,7 — у женщин. Доля не доживших до наступления пенсионного возраста повысилась до 29% — в сравнении с развитыми странами у нас этот показатель в 2-4 раза выше. Ежегодная убыль населения России составляет 1 млн. человек. Необходимо осознать опасность СПИДа для России. Мы находимся в критическом положении. По данным ЮНЭИДЗ, Россия сегодня лидирует по темпам распространения эпидемии СПИДа в восточноевропейском и азиатском регионах. Согласно различным оценкам экспертов, в РФ насчитывается от 700 тысяч до 1,5 млн. человек, живущих с ВИЧ-СПИДом. По данным акад. РАМН В.В.Покровского, сейчас у нас инфицировано около одного процента населения, и замалчивание реальной картины с распространением ВИЧ-инфекции может привести к катастрофе. На борьбу со СПИДом в России выделяется средств в 75 и 1500 раз меньше, чем в Бразилии и США, соответственно. Видимо, нет смысла устанавливать, кто больше виноват: медики или фармацевты, семья или школа. Есть хорошая Концепция, масса отрицательного и положительного опыта, достаточная мотивация для перемен. Однако много времени пройдет, пока вузы научатся готовить врача, корректора образа жизни — в первую очередь, широкого диагноста и рационального лечебника — во вторую (семейного врача), пока изменится психология фармацевта, семьи и методология школы. Представляется возможным защитить уже сейчас здорового и больного путем:
• разработки и внедрения национальной лекарственной политики в соответствии с концепцией ВОЗ;
• регламентации назначения антибиотических средств в амбулаторной лечебной сети по типу сильнодействующих;
• сокращения арсенала ЛС, в том числе и безрецептурного отпуска;
• развития и внедрения в лечебную практику фармакокинетических методов исследования;
• организации в лечебно-профилактических учреждениях комитетов по использованию ЛС;
• включения клинического фармаколога в оценку любой врачебной деятельности при аттестации и сертификации;
• жесткого ограничения или запрета рекламы ЛС в СМИ;
• запрета рекламы БАД как лечебных средств;
• мониторинга фармрынка и СМИ для выявления неэтичных действий их участников и доведения информации до общественности;
• запрета коммерческой деятельности центрам медицинской профилактики с полным переключением на непосредственную коррекцию факторов риска, образа жизни здоровых и больных;
• проведения паспортизации состояния здоровья подростков и школьников с целью своевременного предупреждения и лечения болезней;
• обучения людей вопросам эффективности, безопасности, качества и рационального использования лекарств;
• открытия центров восстановительной медицины, сети кабинетов здорового образа жизни на базе поликлиник, вузов, школ, санаторно-курортных учреждений;
• популяризации знаний о нелекарственном оздоровлении организма. Что касается создания противовеса негативу СМИ, то здесь требуется значительно больше инициативности и пример можно брать с религиозных деятелей. Во много раз должен увеличиться объем научно-медицинской информации на государственных ТВ и радио, в государственных изданиях. Можно и обязать ведущие центры здравоохранения ежеквартальному гласному рецензированию и комментированию материалов непрофессионального и рекламного плана по своему профилю в центральных СМИ, как и вернуться к пресловутым 4 часам обязательной санпросветительской работы ежемесячно для каждого медработника. Необходимы федеральные и региональные программы по гигиеническому обучению, здоровому образу жизни, усилению мер по профилактике алкоголизма, наркомании, табакокурения и ВИЧ-инфекции. Крайне необходимо вооружение населения способами психологической защиты от агрессии и рекламы. Если не закодируешь себя сам — тебя обязательно закодируют… Нуждается в серьезном дополнении учебная программа подготовки врачей и провизоров в плане освоения коррекции факторов риска образа жизни с акцентом на диагностику пищевого и двигательного поведения как в первичном, так и постдипломном обучении. Предметом серьезных научных исследований должно стать изучение основных народных методов лечения и профилактики. Первоочередная специализация по научению здоровью необходима для учителей ОБЖ, физкультуры, начальных классов и воспитателей дошкольных образовательных учреждений, школьных медицинских работников, равно как и расширение подготовки всех учителей по данному разделу в педагогических вузах. Давно известно, что болезнь предупредить легче, чем лечить. Тем не менее, с упорством, достойным лучшего применения, мы по-прежнему продолжаем экономить на профилактике, той же ежегодной диспансеризации, которая хорошо зарекомендовала себя в советские времена. Нонсенс, но до сих пор, чем больше и тяжелее люди болеют, тем выгоднее здравоохранению.

Рязанский государственный медицинский
университет им. акад. И.П.Павлова
к. фарм. н.
Е.Ф.СЕЛЕЗНЕВ

д.м.н.
В.Г.ЧАЙЦЕВ