«Менеджер здравоохранения», 2009, N 1
К ВОПРОСУ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЗНАНИЙ
МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В ОБЛАСТИ
НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЙ БАЗЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Радикальные реформы здравоохранения в России повлекли за собой существенные изменения его законодательной базы. За последнее время в сфере охраны здоровья граждан РФ Государственной Думой было принято более 20 федеральных законов. На различных стадиях рассмотрения находятся еще более 100 проектов. Тем не менее, как показывает практика, не только медицинские работники и пациенты, но даже юристы затрудняются комментировать и толковать их правоприменительную практику. В то же время, с точки зрения медиков, знания в области медицинского права повышают уровень их профессиональной ответственности и защищают от несправедливых обвинений. В 2006 году ГОУ «Центр обучения руководящих кадров» ЦНИИОИЗ Минздрава России (ГОУ ЦОРК) путем анонимного анкетирования провел оценку удовлетворенности медицинских работников их знаниями в области нормативно-правового регулирования здравоохранения, в котором приняли участие свыше 1400 руководителей органов и учреждений здравоохранения, а также врачи различных специальностей. Результаты исследования показали, что у медиков существует острый дефицит правовых знаний. По полученным нами данным, уровень правовой осведомленности можно оценить как высокий лишь у 3,2% участников опроса, низкий уровень обнаружили 42,5% анкетируемых, средний — 54,3%. Это показатели корреспондируют с данными В.И.Акопова, согласно которым лишь 25-45% медицинского персонала знакомы с нормативно-правовыми документами <>.
<> В.И.Акопов Медицинское право: книга для врачей, юристов и пациентов. — Москва: ИКЦ «МарТ», 2004. — С. 8.
В течение 2007 года ГОУ ЦОРК и кафедра управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования ГОУ ВПО РГМУ провели совместное исследование системы обучения медицинских работников в области права. Его целью было идентифицировать пути совершенствования знаний работников здравоохранения в области нормативно-правовой базы охраны здоровья, выявить наиболее часто встречающиеся трудности в работе, возникающие из-за несовершенства законодательства в области здравоохранения, а также выяснить обеспеченность юристами органов и учреждений здравоохранения. В нашем исследовании приняли участие 770 человек, из них 322 главных врача ЛПУ, 258 заместителей главных врачей, 94 врача различных специальностей и 96 представителей органов управления местного здравоохранения. Как показало исследование, все участники имели довольно большой стаж практической работы. Средний стаж работы у главных врачей был равен 17,3 года, у заместителей главных врачей — 19,8, у врачей — 18,6 и у представителей органов управления — 18,8. Такой значительный стаж работы у наших респондентов позволил нам получить наиболее достоверную информацию о работе медиков с нормативно-правовыми документами в области здравоохранения. При изучении характера жалоб пациентов было выявлено, что более половины (57,3%) приходится на нарушения медицинской этики и деонтологии. Среди наиболее часто встречающихся выделяются жалобы на невнимательное отношение врачей и медицинских сестер к пациентам, формальный подход при оказании медицинской помощи, грубое обращение, невозможность получить информацию по заболеванию и его последствиям, разглашение конфиденциальных сведений о пациенте и т.д. (табл. 1). Создается впечатление, что медицинские работники игнорируют морально-этические требования, составляющие основу медицинской профессии. Их нарушения нередко являются причиной возбуждения гражданских или уголовных дел и судебных разбирательств.
Таблица 1
Рейтинг наиболее часто встречающихся жалоб пациентов
Предмет жалобы Частота упоминания (%)
Нарушение этики и деонтологии 57,3
Недоступность медицинской помощи 27,2
Лекарственное обеспечение 22,5
Некачественное оказание медицинской 19,7 помощи
Платность медицинских услуг 8,6
Бытовые неудобства 4,4
Разные причины 2,1
На втором месте по частоте упоминания в жалобах стоит недоступность медицинской помощи, связанная с длительным ожиданием приема к участковому врачу и к узким специалистам, с очередями на госпитализацию, с невозможностью получения лечения и диагностики с использованием высоких технологий. По мнению пациентов, недопустимо мало внимания уделяется осмотру больного, а врачи практически не разговаривают с пациентами. Введение программы льготного дополнительного лекарственного обеспечения было новым и недостаточно точно просчитанным мероприятием, что повлекло за собой много нерешенных проблем. В структуре жалоб пациентов недовольство уровнем лекарственного обеспечения занимает третью позицию в рейтинге (22,5% всех поступающих жалоб). Пациенты жаловались на несвоевременную поставку медикаментов в аптеки, бюрократическую волокиту при выписке рецептов, на получение лекарственных препаратов не в полном объеме, нехватку медикаментов в стационаре, на очереди к врачу за выпиской рецептов и т.д. Четвертое место рейтинга занимает некачественная медицинская помощь — 19,7% жалоб. Отмечается низкий профессиональный уровень медицинских работников, несвоевременное оказание медицинской помощи, нанесение ущерба здоровью, несвоевременно и неправильно поставленные диагнозы, приводившие к ухудшению состояния здоровья пациентов вплоть до летальных исходов, врачебные ошибки. К сожалению, на практике, как отмечают сами медики, халатное отношение к служебным обязанностям является нередким явлением в практическом здравоохранении. Жалобы на платность медицинских услуг занимают пятое место рейтинга — 8,6%. Пациенты жалуются на назначение дорогостоящих дополнительных обследований, консультаций и лабораторных исследований, за которые надо дополнительно платить. Чаще всего из-за нехватки медикаментов, особенно в стационаре, пациентам приходится за свой счет покупать не только лекарства, но и расходные материалы. Дефицит необходимых менее дорогих препаратов, очереди на прием к узким специалистам и на диагностические исследования с использованием современных высоких технологий вынуждают пациентов оплачивать такие услуги из своего кармана, что вызывает неудовольствие населения. Бытовые неудобства пребывания в стационаре выражаются в большом количестве коек в больничных палатах и нехватке средств по уходу за больными. В приемных покоях недостаточно мест для ожидающих родственников. Санитарное состояние, как больниц, так и поликлиник в большинстве своем находится на низком уровне. Плохая освещенность лечебных учреждений, отсутствие уюта, плохое питание в больницах (однообразие пищи, вкусовые качества, отсутствие выбора и т.д.) влияют на неудовлетворенность оказываемой медицинской помощью (4,4% жалоб). Низкая информированность пациентов об их правах на получение медицинской помощи является доминирующей причиной жалоб, вошедших в раздел «Разные причины». Это касается прав и обязанностей пациентов, причин платности медицинских услуг, программы государственных гарантий на бесплатное оказание медицинской помощи, добровольного медицинского страхования, информированного согласия при применении агрессивных технологий или операций и т.д. (62,2% всех жалоб этого раздела). Учитывая рост юридической грамотности среди населения, можно ожидать, что число исков будет только увеличиваться. Хорошо известно, что плохо информированный пациент является потенциальным истцом. В этой связи назрела острая необходимость введения в штат ЛПУ должности юриста. В отличие от органов управления здравоохранением, 95,3% которых имеют в своем штате юриста, только в штат 46,7% ЛПУ входят юристы. Между тем руководители ЛПУ считают, что такой специалист просто необходим для нормальной работы медицинских учреждений, но из-за отсутствия финансовых средств ЛПУ не могут этого себе позволить. Из-за несовершенства законодательства в области здравоохранения наши респонденты регулярно сталкиваются с такими трудностями, как правовая незащищенность в общении с пациентами, различными комиссиями, с регрессивными исками со стороны работодателя. Между тем слабое оснащение медицинских учреждений, устаревшее оборудование, отсутствие нужных специалистов, недофинансирование и т.д. не всегда позволяют ЛПУ выполнять обязательства, которые возложило на них государство: гарантированный объем и надлежащее качество оказываемой медицинской помощи населению. Не меньше правовых проблем возникают и в области отношений ЛПУ — пациент, ЛПУ — управление здравоохранением, ЛПУ — ТФОМС, ЛПУ — СМО. Например, у пациентов нет законодательно закрепленной ответственности за свое здоровье, хотя известно, что нарушение здорового образа жизни является одной из главных причин заболеваний. Пациента нельзя призвать к ответственности и за необоснованные вызовы врача. Дублирование контрольных функций со стороны органов управления, ТФОМС, СМО и иных внешних контролеров затрудняет работу медицинского персонала. Нормативно-правовые акты должны помочь медикам справиться и с этими проблемами. Четкость, ясность, разграничение функций и обязанностей вышеуказанных органов — все это будет способствовать достижению поставленных целей, во имя которых они созданы. Медики считают, что слабая нормативно-правовая база в области платных медицинских услуг и ДМС не стимулирует легальное привлечение внебюджетных финансовых средств в государственную систему здравоохранения. В основе оплаты труда до сих пор лежат объемные нормативные показатели. Отсутствие мотивации в медицинской деятельности, «уравниловка» никогда не приведут к качественному конечному результату — таково мнение 92,7% опрошенных. Работники практического здравоохранения считают, что ситуацию можно и нужно изменить путем внедрения показателей качества в деятельность ЛПУ. В основе оценочной деятельности всех контролирующих органов, наряду с объемными показателями, должны быть заложены и показатели качества. Много замечаний было высказано и в адрес закона о психиатрической помощи гражданам при ее оказании. На всех уровнях власти, в том числе и в судебном порядке, рассматриваются необоснованные жалобы психически не здоровых людей. В должностных инструкциях медицинских работников практически никак не защищены их права. Чрезвычайно важным для ЛПУ является вопрос о страховании случаев причинения вреда здоровью и жизни пациента. По нашим данным, 89,6% опрошенных медицинских работников не имеют в своих учреждениях страхового полиса и только 10,4% имеют различные виды страхования. В их число вошли учреждения федерального и регионального подчинения, например, центры по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, онкологические и противотуберкулезные диспансеры, станции переливания крови, перинатальные клинические центры и т.д. На муниципальном уровне страхование профессиональной ответственности идет либо по отдельным видам деятельности (например, операционные риски), либо по специальностям: хирургия, акушерство и гинекология, стоматология, реаниматология, токсикология. Все участники исследования уверены в необходимости принятия такого закона о профессиональном страховании врачей, так как увеличение числа исков приведет к огромным финансовым потерям ЛПУ. Источники правовых знаний медперсонала в области охраны здоровья граждан представлены в таблице 2.
Таблица 2
Источники знаний медицинских работников в области медицинского права
Участники исследования Источники правовых знаний
Самостоя- Курсы На рабочем Не тельно повышения месте и изучают квалификации самостоятельно Главные врачи 57,2 33,5 37,3 9,3 Заместители главных 47,7 37,7 48,8 14,6
врачей
Врачи 34,0 29,8 31,9 36,2
Сотрудники органов 75,0 20,8 52,1 4,2 управления
Итого 53,4 32,9 42,3 20,7
Как видно из таблицы, основной путь приобретения знаний — это самообучение (53,4% опрошенных). У главных врачей, их заместителей и врачей различных специальностей самообразование носит чаще всего периодический характер. Часто, как отмечают медики, это связано с возникновением производственной необходимости, конфликтными ситуациями, жалобами больных или их родственников, с разбирательствами со страховыми компаниями или судебными органами. В отличие от работников практического здравоохранения, управленческое звено более постоянно изучает нормативно-правовые документы. Они выписывают соответствующую периодику, работают с правовыми системами «Консультант плюс», «Гарант», консультируются с юристами. Такая мотивация связана с производственной деятельностью, обращением пациентов, с проведением служебного расследования, запросами прокуратуры, работой со СМО и т.д. Самый низкий уровень потребности в изучении специальной литературы был отмечен у врачей различных специальностей. Каждый третий из них (36,2%) вообще ею не интересуется. Более 80% участников исследования оценили как недостаточное количество часов, отведенных на рассмотрение правовых вопросов в области здравоохранения при прохождении курсов повышения квалификации. Ими отмечался также низкий уровень проводимых занятий, слабая подготовка преподавателей, оторванность их от практической деятельности. Вместе с тем в значимости таких занятий для профессиональной деятельности убеждены 86,9% опрошенных. Их периодичность оценили как «редкую» 25,2% респондентов, 20,7% констатировали полное отсутствие такой переподготовки. Но даже в тех указанных случаях, когда правовое обучение ведется на местах (42,3%), медики отмечают их несистематичность, информационный характер, бесплановость, оторванность от практики. Встречи с юристами зачастую сводятся к чтению приказов и постановлений, инструкций по КЭР. Полученные данные исследования говорят о необходимости принятия серьезных организационных мер по повышению правовой грамотности медицинских работников всех уровней. С этой целью необходимо:
— ускорить процесс формирования правовой базы для защиты прав пациентов и персонифицированной ответственности врачей за оказание медицинской помощи при одновременном развитии страхования профессиональной ответственности врачей; — при подготовке медицинских кадров в учебные программы ввести вопросы нормативно-правового регулирования в области здравоохранения; — кафедрам, занимающимся повышением квалификации медицинских работников, в обязательном порядке включить в свои программы разделы по медицинскому праву; — с целью постоянного совершенствования знаний законодательства в области здравоохранения на рабочих местах для высшего и среднего медицинского персонала необходимо ввести систематическое обучение; — при прохождении аттестации медицинских работников учитывать их правовую грамотность; — в штаты ЛПУ необходимо ввести должность юриста.
Профессор кафедры управления,
экономики здравоохранения и
медицинского страхования
ГОУ ВПО РГМУ, г. Москва
Г.И.ГАЛАНОВА
