Recipe.Ru

Статья. «Информационный обмен в системе обеспечения лекарственными средствами отдельных категорий граждан Российской Федерации» (А.П.Столбов) («Врач и информационные технологии», 2005, N 5)

new_adm

«Врач и информационные технологии», 2005, N 5

ИНФОРМАЦИОННЫЙ ОБМЕН В СИСТЕМЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Наиболее радикальные и масштабные изменения, которые в настоящее время происходят в здравоохранении Российской Федерации, безусловно, связаны с переходом на принципиально новую модель организации обеспечения необходимыми лекарственными средствами льготных категорий граждан в связи с принятием закона N 122-ФЗ от 22.08.2004 г. Со времени его принятия проделана огромная работа: — Правительством РФ принят ряд постановлений (табл. 1); — Минздравсоцразвития России и Федеральным фондом ОМС подготовлены и введены в действие нормативно-методические документы, регламентирующие порядок предоставления и оплаты набора социальных услуг отдельным категориям граждан (табл. 2-3); — отделениями Пенсионного фонда России (ПФР) совместно с территориальными органами социальной защиты населения сформирован федеральный регистр (ФР) граждан, которые в соответствии с указанным законом имеют право на получение набора социальных услуг в виде обеспечения бесплатными лекарствами при амбулаторном лечении; — в ноябре-январе 2004-2005 годов осуществлена передача региональных сегментов ФР отделениями ПФР в территориальные фонды ОМС, в ходе которой были отработаны технологии обмена данными и их сверки с регистрами застрахованных по ОМС; между ПФР и Федеральным фондом ОМС заключены соглашения «Порядок обмена информацией между отделениями Пенсионного фонда Российской Федерации и территориальными фондами ОМС в ходе реализации федерального закона N 122-ФЗ от 22.08.04 г.» (N 1и а/N 3464/91-и от 07.10.04 г. и протокол N 3и/3464/91 от 28.12.04 г.) и «Об использовании средств защиты при организации информационного взаимодействия» (N ГБ-18-32/98СОГ/N 211-91-2004 от 05.11.04 г.); — территориальными фондами ОМС совместно с органами управления здравоохранением, лечебными учреждениями, аптеками, фармацевтическими организациями (дистрибьюторами) и страховыми медицинскими организациями (СМО) был выполнен большой объем работ по оснащению программно-техническими средствами, организации взаимодействия, подготовке нормативно-методических и распорядительных документов, обучению персонала и т.д.

Таблица 1

Постановления Правительства РФ

Таблица 2

Документы Минздравсоцразвития РФ

Таблица 3

Документы Федерального фонда ОМС

К сожалению, чрезвычайно жесткие сроки, отведенные на подготовительный период, а также то, что все это происходило одновременно с административной реформой и значительными кадровыми изменениями, не позволили детально проработать все аспекты взаимодействия между субъектами и выполнить все необходимые этапы анализа, системного и технологического проектирования рабочих процессов. В основном именно поэтому при разработке нормативно-методических документов не удалось добиться необходимого уровня формализации, функциональной полноты и непротиворечивости требований, без чего невозможно эффективное использование ИТ. Хотя, как показали многочисленные совещания и обсуждение в отраслевых изданиях и СМИ, были и другие причины. И в этой связи хотелось бы процитировать классика современной информатики Эдсгера Дейкстры, который в свое время писал: «Иногда мы обнаруживаем неприятные истины. И когда это происходит, мы попадаем в затруднительное положение, поскольку утаить их — научная нечестность, сказать же правду — значит вызвать огонь на себя. Если эти истины достаточно неприемлемы, то ваши слушатели психологически неспособны принять их и вы будете ославлены как абсолютно лишенный здравого смысла, опасно революционный, глупый, коварный или какой-то там еще человек… Информатика выглядит тяжело больной от такого противоречия. В целом она хранит молчание и стремится избежать конфликта, переключая внимание на другое». Определенным образом на процессы указанных изменений повлияли снижение с 01.01.2005 ставки единого социального налога (ЕСН), отчисляемой на ОМС с 3,6 до 2,8% и обусловленный этим переход на новую модель финансирования ОМС. Это потребовало внесения изменений в технологии финансового планирования и информационного взаимодействия между Минфином России, Федеральным и территориальными фондами ОМС. Следует также заметить, что за последний год сменилась почти треть директоров территориальных фондов ОМС, что не могло не сказаться на их деятельности, в том числе в части реализации Закона N 122-ФЗ. Рассмотрим основные факторы, определяющие построение организационной и технологической модели информационного взаимодействия между участниками системы предоставления отдельным категориям граждан набора социальных услуг в виде дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). Как нам представляется, такими факторами являются: — разнообразие организационно-правовых форм и ведомственной принадлежности участников; это требует однозначного определения через систему соглашений и договоров их обязательств, прав и ответственности, документооборота и отчетности, осуществления контроля, порядка платежей и взаиморасчетов, включая возможные финансовые санкции, а также четкой координации; в этом смысле особенно проблемной является организация взаимодействия с ЛПУ, не работающими в системе ОМС; — различие принципов учета и страхования граждан, получения ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ) и набора социальных услуг (территориальный, производственный, экстерриториальный); это предопределяет необходимость межтерриториальных взаиморасчетов между фондами ОМС, через которые осуществляется финансирование ДЛО за счет федерального бюджета; следует заметить, что до настоящего времени процедуры взаиморасчетов между ТФОМС по ДЛО нормативно не регламентированы (в то же время заметим, что они предусмотрены в пунктах 2.8. и 6.3. «Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан», утвержденного Приказом Минздравсоцразвития N 328 от 29.12.04 г.); — отсутствие единого документа, подтверждающего право гражданина на получение набора социальных услуг; в условиях практической невозможности обеспечить сегодня доступ всех лечебных учреждений и аптек к актуальным данным федерального регистра в режиме «онлайн» это существенно усложняет технологию контроля за выпиской рецептов и отпуска лекарств и делает необходимой (вынужденной) отсроченную оплату за лекарства; — целесообразность (необходимость?!) унификации технологий: — персонифицированного учета и взаиморасчетов по ОМС и ДЛО; — обеспечения лекарствами федеральных и региональных льготников (об этом уже доложено Правительству РФ). В то же время практически во всех субъектах Российской Федерации сейчас эти технологии не унифицированы, что существенно усложняет работу врачей и приводит к значительным дополнительным издержкам; — отсутствие единой инфраструктуры защищенного обмена электронными документами по открытым каналам связи с использованием электронной цифровой подписи (ЭЦП; основой этой инфраструктуры являются удостоверяющие центры); сегодня это одна из тех проблем, нерешенность которых сдерживает развитие применения современных компьютерных технологий и телекоммуникаций в здравоохранении и социальной сфере; самым острым и сложным здесь являются оснащение и организация использования средств защиты информации (СЗИ) и ЭЦП в лечебных учреждениях и аптеках. Представляется, что на региональном уровне организация защищенного электронного документооборота и создание соответствующей инфраструктуры должны осуществляться на основе соглашений между отделениями ПФР, территориальными фондами ОМС, органами управления здравоохранением, МИАЦ, ЛПУ и аптеками. Можно считать, что начало этому уже положено: между ФОМС и ПФР подписано соглашение об использовании средств защиты при организации информационного взаимодействия. В соответствии с этим соглашением ПФР и ФОМС договорились о координации работ по созданию и развитию инфраструктуры защищенного обмена данными. Сейчас в ПФР уже имеются около 30 удостоверяющих центров в субъектах РФ. В качестве стандарта в ПФР и фондах ОМС принята платформа VipNet. Не вполне понятна ситуация с оснащением (и анализом оснащенности) ЛПУ и аптек программно-техническими средствами для ведения персонифицированного учета по ДЛО. Несмотря на то, что Постановлением Правительства РФ от 23.03.05 г. N 154 предусмотрено направление до 3% от общего объема средств на ДЛО на ведение дел, в том числе и на информационно-технические мероприятия, механизм реализации этих мер до сих пор не определен. При этом необходимо иметь в виду, что: — в соответствии со статьями 86 и 87 Бюджетного кодекса РФ расходы на оснащение компьютерной техникой и программным обеспечением лечебно-профилактических учреждений должны осуществляться за счет средств соответствующих бюджетов — субъектов Федерации и муниципальных образований по принадлежности; — сейчас только часть аптек находится в государственной и муниципальной собственности. Кроме того, анализ нормативно-методических документов Минздравсоцразвития РФ и ФОМС показал, что: — имеет место недостаточная регламентация процедур (и алгоритмов) в части формирования заявок на лекарственные средства, взаимных обязательств и ответственности ЛПУ, органов управления здравоохранением и фарморганизаций (аптек) по ним, а также информирования ЛПУ о наличии лекарств в аптеках; — отсутствует реальный механизм стимулирования и мотивации врачей к рационированию назначения лекарств; в этом плане взаимоотношения между территориальными фондами ОМС и лечебными учреждениями также методически не определены и нормативно не регламентированы, в том числе и с точки зрения показателей и критериев оценки деятельности и ее ИТ-обеспечения; — технологически нерациональной и весьма неудобной для врачей является принятая сейчас различная система кодирования льготных категорий граждан в медицинских документах (статистических талонах и рецептах) и при ведении федерального регистра. Безусловно, самым положительным образом на реализацию новой модели ДЛО повлияло то обстоятельство, что за последние полтора-два года почти треть субъектов Федерации участвовала в реализации решений Правительства России о дополнительном финансировании ОМС неработающих пенсионеров и их льготного лекарственного обеспечения за счет средств ПФР. Были отработаны технологии учета и обмена персонифицированными данными о медицинской помощи и лекарствах, отпущенных по льготным рецептам, между отделениями ПФР, территориальными фондами ОМС, лечебными учреждениями, аптеками и СМО. За этот период количество терфондов ОМС, в которых ведутся сводные регистры застрахованных, увеличилось с 68 до 86, а персонифицированные базы данных учета медпомощи — с 35 до 57. Кроме того, в ходе этой работы был также накоплен опыт использования СЗИ и ЭЦП. Надо сказать, что организация применения ЭЦП была отработана также в процессе взаимодействия территориальных фондов ОМС с налоговыми органами при реализации концепции «одного окна» при регистрации страхователей.

Рис. 1. Схема информационного обмена между участниками системы ДЛО 

      ОСНОВНЫЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ ПОТОКИ                                              НСИ, цены на ЛС                 Деньги                                                Минфин РФ            > Федеральный фонд <          МЗСР РФ       казначейство  <                ОМС               Росздравнадзор                    Отчеты                                                                       /\    /\                                                                  Бюджетные                                  заявки             Отчеты          Сч  + Сч  + РЭ                                                     М     Л                                          \/                            Рг                                                 Отделение ПФР                                            ТФОМС                           > Территориальный фонд   <     >  других       РЕГИСТР     <                ОМС             <     > субъектов                                                             РФ                     Соб                                                                   МЛ      Рг        СП БДмл                  ТОУЗ          >                           Рг   запросы и                                                      уведомления                        /\        Р  /\ /\  РЭ    Рг   Заявка    Справочник        НСИ РЦ              на ЛС       врачей      \/ \/                                                                             Рг ?                                                           Страховая медицинская                              организация              Заявка на ЛС                                                          в ТОУЗ                    Сч      РЭ  полис             Сч        /\                      Л          ОМС                М                 \/  \/           \/             \/    \/                                          \/                                            ФАРМОРГАНИЗАЦИЯ        СНИПС                 Лечебное                                                          учреждение                                   Гра-                                              АПТЕКА  <        жда- <     РЕЦЕПТ                                                  нин

Счета-реестры:
Сч - за лекарства
Л

Сч - за медпомощь
М

Р - реестр рецептов
РЦ

Рг - регистр

Соб - сводный реестр

МЛ

РЭ - результаты экспертизы

Обобщенная схема информационного обмена между участниками системы ДЛО показана на рис. 1. В настоящее время в качестве основного принят вариант без участия СМО (поэтому на рисунке они показаны пунктиром). Порядок и рекомендованные форматы (стандарты) файлов обмена данными описаны в документах, перечисленных в табл. 3. Ключевым элементом системы ДЛО является федеральный регистр (ФР) лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, в котором в качестве уникального идентификатора гражданина используется страховой номер индивидуального лицевого счета в системе учета Пенсионного фонда - СНИЛС. Актуальные данные регионального сегмента ФР с установленной периодичностью передаются отделением ПФР в Территориальный фонд ОМС, а им - потребителям: ЛПУ, СМО и фарморганизациям (аптекам). Обмен данными в электронном виде осуществляется с использованием файлов персонифицированных реестров: - медицинских услуг;
- выписанных рецептов;
- отпущенных лекарственных средств.
В качестве персонального идентификатора в реестрах также используется СНИЛС. Форматы (стандарты) обмена данными определены в "Методических рекомендациях по организации информационного взаимодействия..." (табл. 3). Для ведения автоматизированного учета и обмена данными в системе ДЛО используются классификаторы и справочники: - лекарственных средств и (в соответствии с Перечнем, утвержденным Приказами МЗСР РФ от 02.12.2004 г. N 296, от 24.12.04 г. N 321, от 31.03.05 г. N 245) и предельных цен возмещения за лекарства (Приказ Росздравнадзора от 27.12.04 г. N 702-Пр/04); для представления справочных данных о лекарственных средствах используются вспомогательные справочники; - международный классификатор болезней (МКБ-10); - стандартов медицинской помощи;
- медицинских услуг;
- лечебно-профилактических учреждений;
- врачей и фельдшеров, имеющих право на выписку льготных рецептов; - территориальных фондов ОМС;
- страховых медицинских организаций;
- фармацевтических организаций;
- аптек (пунктов отпуска лекарств);
- административно-территориальных образований (ОКАТО). Начиная с ноября 2004 г., Приказами Минздравсоцразвития России введены в действие около сотни стандартов медицинской помощи (Приказы N 228 от 22.11.04 г., N 129 от 11.02.05 г.). Они опубликованы в виде так называемых матриц - табличного представления клинических протоколов, включающих перечни услуг и лекарств, частоту их назначения, кратность услуг (однако в них нет ожидаемых результатов лечения). Стандарты имеют следующую структуру: 1. Модель пациента:
- возрастная категория;
- нозологическая форма (код по МКБ-10); - фаза - стадия - осложнение;
- условие оказания.
1.1. Диагностика - перечень услуг.
1.2. Лечение - перечень услуг + медикаменты.

Перечни услуг и медикаментов представлены в табл. 4.

Таблица 4

Документы Федерального фонда ОМС

Для услуг

<код - наименование - частота - среднее количество> где код услуги приведен в соответствии с "Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении", утвержденной Минздравсоцразвития РФ 12 июля 2004 г.

Для медикаментов

<ФТ-группа - АТХ-группа - МНН - частота - ОДД - ЭКД>, где ФТ-группа и АТХ-группа - наименования фармако-терапевтической и анатомо-терапевтико-химической групп, соответственно; МНН - международное непатентованное название; ОДД - ориентировочная дневная доза; ЭКД - эквивалентная курсовая доза

Очевидно, что описанная информационная модель стандарта достаточно формализована, может быть легко закодирована (при наличии соответствующих классификаторов и справочников) и использована для представления стандартов в машинном виде. Иными словами, становится возможной автоматизированная проверка соответствия назначенных пациенту лекарств рекомендованным стандартам медицинской помощи. Это в свою очередь позволит существенно сократить трудозатраты врачей, связанные с рутинной обработкой реестров в процессе медико-экономического контроля за назначением лекарств и экспертизы качества медицинской помощи. Росздравнадзором подготовлен справочник лекарственных средств, который представлен в виде файлов таблиц MS Exel для каждого субъекта РФ. Строки таблицы этого справочника имеют следующую структуру (перечень граф): - регистрационный номер (уникальный код лекарственного средства); - торговое наименование;
- производитель;
- МНН;
- лекарственная форма;
- дозировка;
- код и наименование ФТ-группы;
- зарегистрированная цена (без НДС; рублей за упаковку); - предельная цена возмещения (рублей за упаковку). Доведение справочников и классификаторов до потребителей предусмотрено через информационно-справочную систему Федерального фонда ОМС и территориальные фонды ОМС. В настоящее время образована рабочая группа по разработке и сопровождению необходимых справочников и классификаторов (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.05.05 г. N 333), Центральным научно-исследовательским институтом организации и информатизации здравоохранения по заказу Федерального фонда ОМС осуществляется подготовка справочников и классификаторов в виде DBF-файлов. Эффективное информационное взаимодействие между участниками системы ДЛО может быть реализовано только на основе стандартов и унифицированных технологических решений. В настоящее время Федеральным фондом ОМС подготовлены единые технические требования к программным средствам персонифицированного учета в системе дополнительного лекарственного обеспечения. Очевидно, их принятие и опубликование будут способствовать унификации программного обеспечения, повышению его качества, снижению расходов на сопровождение и эксплуатацию. Весьма перспективным представляется также переход к использованию машиночитаемой формы рецепта на основе применения штриховых кодов. Например, стандарт двухмерного штрихового кодирования PDF417, который недавно был принят Минздравом РФ в качестве стандарта для маркировки препаратов крови, обеспечивает возможность кодированной записи до 2000 символов на площади размером с почтовую марку. В заключение хотелось бы еще раз отметить, что неинструментальная работа с данными по учету и контролю за обеспечением лекарственными средствами льготных категорий граждан практически невозможна. Сквозная автоматизация персонифицированного учета и контроля за назначением и отпуском лекарственных средств, безусловно, позволит более рационально использовать ресурсы здравоохранения, повысить качество медицинской помощи и ее доступность для граждан России. Однако для этого предстоит решить еще множество непростых правовых, методических, организационных и технических проблем, только некоторые из которых были здесь кратко рассмотрены.

МИАЦ РАМН, г. Москва
А.П.СТОЛБОВ

Exit mobile version