«Главный врач», 2003, N 3
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ СПРАВОЧНО-ИНФОРМАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ (ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ)
В 90-х гг. фирма Shared Data Research (SDR) провела опрос 4370 американских больниц относительно фармакологических программ, которые они используют. Ниже публикуются результаты исследования.
СИСТЕМЫ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКИХ ФАРМАКОЛОГОВ И
ВРАЧЕЙ-ЛЕЧЕБНИКОВ
Наиболее привлекательными компьютерными системами с клинической точки зрения являются те, что обеспечивают врачам и фармакотерапевтам непосредственную помощь в назначении лекарств и контроле состояния пациентов, получающих лекарственную терапию. Большое число исследовательских групп, а в последнее время и фирм разрабатывало программное обеспечение, предназначенное для оказания помощи медицинским специалистам в вычислении и адаптации лечебных доз опасных лекарств, например дигоксина, гентамицина, теофиллина, гепарина и варфарина. Так, система, разработанная исследователями Стэнфордского университета и Университета Мэриленда, разработана для контроля лекарственной терапии пациентов больниц. Ее применение снижает вероятность появления побочных реакций. Система HELP, разработанная в больнице LDS в Солт-Лейк-Сити, представляет собой развитую медицинскую информационную систему, использующую иной подход для обеспечения работы комплекса фармацевтических служб. Помимо предупреждения врачей о потенциальных лекарственных взаимодействиях и побочных эффектах, система HELP идентифицирует также аномальные результаты биохимических тестов, сопутствующие заболевания и другие патологические состояния (например, почечную недостаточность), которые должны учитываться при назначении конкретного лекарства. Недавно в систему HELP были внесены дополнения, позволяющие контролировать профилактическое применение антибиотиков [Evans, 1987]. Интегрируя программы планирования хирургических операций с автоматизированной больничной информационной системой, система HELP способна определить пациентов, которые должны в качестве профилактики за 2 часа до операции получать антибиотики, а также пациентов, которые получали антибиотики без особой необходимости (в течение 48 часов после операции без признаков инфекции). Предварительные исследования показали, что использование подобной системы контроля за состоянием пациентов значительно снижает число внутрибольничных инфекций и экономит тысячи долларов за счет уменьшения числа случаев необоснованного назначения антибиотиков. Подобных систем, используемых сегодня в больницах США и Канады, десятки, даже сотни.
МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР СТЭНФОРДСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ОТДЕЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ
Заключение по лекарственному взаимодействию от 4 мая 1989 г. 9:47:45
ДЖЕЙН ДОУ 01-234-567 0 123 НБИТ
ОСНОВАНИЕ: потенциальное взаимодействие сочетания лекарств, назначенных данному пациенту. Указание фармацевту/медсестре: поместить заключение в историю болезни.
ВЗАИМОДЕЙСТВУЮЩИЕ ЛЕКАРСТВА:
ТЕОФИЛЛИН С ЭРИТРОМИЦИНОМ
СТЕПЕНЬ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: умеренная
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: установлена
ДЕЙСТВИЕ: фармакологическое действие ТЕОФИЛЛИНА может усилиться. В плазме может образоваться повышенная концентрация теофиллина с токсическим действием, характеризующимся тошнотой, рвотой, нестабильностью сердечно-сосудистой системы и пароксизмами. Эффективность ЭРИТРОМИЦИНА может понизиться (см. обсуждение).
МЕХАНИЗМ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: печеночный метаболизм ТЕОФИЛЛИНА может ингибироваться ЭРИТРОМИЦИНОМ.
УКАЗАНИЯ ПО СОВМЕСТНОМУ ПРИМЕНЕНИЮ: при одновременном назначении эритромицина может потребоваться снижение дозы теофиллина на 15-40%. Контролируйте концентрацию теофиллина в плазме и наблюдайте за возможными симптомами токсичности теофиллина у пациента; изменяйте дозировку соответствующим образом. Может также потребоваться повышение дозы эритромицина.
ОБСУЖДЕНИЕ: контрольные исследования на группах здоровых пациентов и пациентов с легочными заболеваниями показали, что 5-10-дневный курс эритромицина понижает метаболический клиренс теофиллина на 15-40% и удлиняет период полувыведения до 60% (3-8, 10, 11). При этом взаимодействии отмечалась токсичность теофиллина (1, 4, 12). В других исследованиях это взаимодействие не наблюдалось, обычно в ситуациях, когда эритромицин принимался 5 дней или менее либо если пациенты были курящими (2, 7-9, 13). В одном из исследований сделано предположение, что эффект взаимодействия может зависеть от дозы теофиллина (14). Основываясь на текущих данных, исходите из того, что у некоторых пациентов, в особенности некурящих, с концентрацией теофиллина у верхней границы терапевтического диапазона, может проявиться токсичность теофиллина, если в курс лечения добавлен прием эритромицина в течение пяти или более дней. Дифиллин (менее сильнодействующая, выводимая почками производная теофиллина), по-видимому, не будет взаимодействовать. В некоторых исследованиях сообщается, что применение теофиллина снижает концентрацию эритромицина (10, 15). Одно из исследований показало, что в присутствии теофиллина концентрация эритромицина в сыворотке крови понижалась более, чем на 30% (15). Механизм и значимость подобных наблюдений требуют изучения.
Рис. 1. Заключение по потенциальному лекарственному взаимодействию теофиллина и эритромицина, выдаваемое системой MEDIFOR. В каждом заключении указываются степень взаимодействия и скорость его проявления, действие и механизмы взаимодействия. Кроме того, в нем даются ссылки на источники приводимых сведений
Доу, Мэттью Е2А-4
УСЛОВИЯ
КОНСУЛЬТАЦИИ Неадекватная терапия антибиотиками 9:40 2 марта 1989 г.
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ Проанализировать результаты ДЕЙСТВИЯ микробиологических тестов на чувствительность к антибиотикам Пересмотреть назначение антибиотиков ПРИЧИНА Культуры из крови, взятой 1 марта, показали наличие грам-отрицательных палочек, возможно Klebsiella Имеются результаты теста первой группы культур на чувствительность Выделенные из крови культуры не чувствительны к принимаемому в настоящее время антибиотику - эритромицину Это заключение основано на информации, имевшейся в больничной аптеке и в лабораториях на 9:30. Советы системы MENTOR необходимо рассматривать как дополнительную информацию для врачей и клинических фармакотерапевтов. Ответственность за выводы на основе этой информации несет сделавший их врач или фармакотерапевт.
Рис. 2. Система Mentor выдала это сообщение, чтобы указать на ненадлежащее лечение антибиотиками. Выявленные лабораторными исследованиями микроорганизмы не чувствительны к лекарству, принимаемому пациентом. (Источник: с разрешения Terrence Blaschke, M.D., Отдел клинической фармакологии Стэнфордского университета.)
Некоторые программы используют фармакокинетические модели для предсказания концентрации лекарства в крови на основе характеристик конкретного пациента и информации о способе приема лекарства. Одна из недавно разработанных систем, РК Monitor, была представлена исследователями Медицинского центра Стэнфордского университета. Программа РК Monitor использует информацию о количестве доз, времени их приема и концентрациях лекарства в крови пациента для контроля приема дигоксина и для предоставления врачам рекомендаций по дозировке. Исследователи в Монреальской детской больнице разработали программу обеспечения принятия решений при назначении питательных растворов для внутривенного вливания педиатрическим пациентам всех возрастов и любого веса, включая недоношенных детей. Эта программная система в диалоговом режиме ведет врача по шагам процесса назначения лекарства и использует для предоставления индивидуальных рекомендаций формализованные правила, основанные на возрасте пациента, весе тела, продолжительности курса терапии и информации о предыдущих назначениях. По ходу диалога система выполняет проверки, выявляющие высокие дозы и другие выходящие значения. Врачи могут игнорировать большинство из этих ограничений, однако некоторые действия им никогда не разрешаются. Например они не могут назначать растворы с такими концентрациями кальция, фосфатов и магния, при которых эти элементы могут выпасть в осадок. Система Medifor, разработанная исследователями медицинского факультета Стэнфордского университета в начале 70-х годов, была одной из первых компьютерных систем, использующих историю лекарственных назначений для оперативного выявления лекарственных взаимодействий [Tatro и др., 1975]. Как только персонал аптеки вводит новое назначение в аптечную систему, система Medifor обновляет историю лекарственных назначений данного пациента, а затем использует информацию, хранящуюся в базе данных по лекарственным взаимодействиям, чтобы определить, может ли вновь назначенное лекарство взаимодействовать с теми, что были назначены ранее. Если система Medifor выявляет потенциальное взаимодействие, она выдает заключение об этом взаимодействии, чтобы предупредить фармацевтов и лечащих врачей пациента о возможной опасности. Каждое заключение содержит информацию о фармакологическом действии и механизме действия, скорости реакции и степени взаимодействия. Кроме того, система Medifor обеспечивает печатание этикеток с информацией о назначении и справок об истории лекарственных назначений конкретного пациента. Она также используется для обеспечения оперативного доступа к базе данных по лекарственным взаимодействиям. С середины 1973 года система Medifor используется в Медицинском центре Стэнфордского университета для верификации назначений всех госпитализированных пациентов, принимающих лекарства.
ДЕТСКАЯ БОЛЬНИЦА МОНРЕАЛЯ
РЕЦЕПТ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ (17/07/89 11:22) ДАТА: 17/07/89
/= 2064 Больница: __________________________________________________________________ Фамилия: Пол: М Дата рождения: Вес: 3,970 кг Отделение: День п/п 35 Введен 17/07/89 08:43 Раствор: СПЕЦИАЛЬНЫЙ Действителен по 18/07/89 Путь введения: ЦЕНТРАЛЬНЫЙ
Ежедневный объем
жидкости: 131,08 мл/кг = 520 мл Формула: 0,00 мл/кг = 0 мл Другая не п/п жидкость: 55,67 мл/кг = 221 мл Жидкость п/п без липидов: 51,71 мл/кг = 230 мл 9,6 мл/час. (24 часа) = 9 мл/час. (10 часов) 10 мл/час. (14 часов)
Осмотичность: 1730 мосм/л
ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ В/В ЛИПИДЫ
В/в липиды: 146 кДж/кг 20% эмульсия В/в декстроза: 297 кДж/кг 3,5 г/кг Перорально: 0 кДж/кг 69,5 мл ____________ 2,9 мл/час. (24,0 час.) = ВСЕГО: 444 кДж/кг 2 мл/час. (2 час.) В/в протеины 31 кДж/кг 3 мл/час. (22,0 час.) ____________
ВСЕГО (вкл. прот.) 475 кДж/кг
Отношение энерг. ц./азот. 1242 кДж/г азот. МЕТАЛЛЫ, ВИТАМИНЫ И ГЕПАРИН
Следы металлов #2: < 20 кг (1 мл/кг) 3,97 мл = 17,27 мл/л Поливитамины: ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ (0-11 лет) 5,00 мл = 21,75 мл/л Гепарин: 1 ед/мл жидкости п/п за вычетом липидов 230 ед
/кг Всего на К-во /кг п/о /кг в/в п/о+в/в в/в литр (мл) ______ _______ _______ _______ ______ ______ Декстроза (ммоль) - 71,04 - 282,03 1226,8 112,81 Протеины (г) 0,00 2,28 2,28 9,04 39,3 90,35 Кальций (ммоль) 0,00 3,00 3,00 11,91 51,8 1,96 Калий (ммоль) 0,00 2,00 2,00 7,94 34,5 1,95 Фосфаты (ммоль) 0,00 0,71 0,71 2,83 12,3 1,35 Кальций (ммоль) 0,00 0,68 0,68 2,70 11,7 11,83 Магний (ммоль) 0,00 0,34 0,34 1,34 5,8 0,67 Стерил. Н20 для объема: 0,00 ______ 229,89
ВСЕГО
<*> Если п/п прервано, приостановить D10W для предотвращения гипогликемии
Фармацевт: ____________________ Врач: _________________
Рис. 3. В Детской больнице Монреаля врачи используют диалоговую компьютерную программу для составления рецептов растворов для внутривенного питания (полностью парентерального питания, или ППП). Заключительный рецепт, подобный показанному на рисунке, автоматически печатается в аптеке. (Источник: с разрешения Детской больницы Монреаля.)
АПТЕЧНАЯ СИСТЕМА
В будущем компьютерные системы будут выполнять многие из аптечных функций по отпуску и распределению лекарств. Применение в аптеках штрих-кодов способно устранить последнее существенное технологическое препятствие для отпуска лекарств с помощью автоматов, управляемых компьютером. Используемая во всех супермаркетах, технология штрих-кодов уже применяется в ряде больниц для маркировки заготовленной крови, историй болезни, конвертов с рентгеновскими снимками. Аптечные роботы уже используются в Японии, а в США их прототипы тестируются. Другим потенциальным применением технологии штрих-кодов в аптеках является автоматический контроль запасов медицинских товаров и компьютеризованный контроль сроков годности лекарств и списания просроченных медицинских товаров. Применение штрих-кодов может даже снизить число случаев ошибок в приеме лекарств — медицинские работники могут проверить, что данное лекарство правильно дается данному пациенту, сканируя идентификационный браслет пациента с нанесенным на него штрих-кодом и этикетку со штрих-кодом на упаковке лекарства. Достижения в технологиях локальных сетей и телекоммуникаций также влияют на аптечное дело. Автоматизация процесса оформления рецептов (запросов на выдачу лекарств) не только ускорит их заполнение, но предоставит возможность немедленной обратной связи с врачами для предоставления им информации об эффективности и состоятельности сделанных ими назначений. Например, если врач вводит рецепт на лекарство и компьютер выявляет потенциальное лекарственное взаимодействие, то эта информация будет ему предоставлена немедленно, а не несколькими часами позже и, может быть, слишком поздно. В целом, будущее сулит дальнейшее расширение автоматизации аптечного дела. Применение автоматизированных систем для выполнения функций отпуска лекарств, ведения учета и рутинных функций контроля упростит многие трудоемкие операции и позволит фармацевтам сосредоточиться на тех аспектах своей деятельности, которые непосредственно связаны с лечением пациентов: участие в принятии решений о лекарственной терапии, контроль ее применения, предоставление информации о лекарствах медицинским работникам и пациентам. Автоматизированные информационные системы позволят аптечным службам больниц и амбулаторным аптекам обеспечить высокое качество лечения пациентов в условиях растущих финансовых ограничений.
Редакционный материал
