«Экономический вестник фармации», 2003, N 4
ЭФФЕКТИВНЫЕ СТРАТЕГИИ РЕФОРМИРОВАНИЯ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОГО СЕКТОРА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В РОССИИ
В последнее десятилетие в здравоохранении России произошли существенные изменения, обусловленные изменившимся государственным общественно-экономическим устройством страны, изменением организационно-правовых форм хозяйствующих субъектов, а также внедрением системы медицинского страхования. Фармацевтический сектор здравоохранения России в этот период путем приватизации и децентрализации трансформировался в рыночную систему хозяйствования. Однако практическая реализация стратегического замысла преобразования российского общества на примере фармацевтического сектора экономики встретилась со значительными трудностями и многочисленными препятствиями. Смена общественной системы стала настолько глубинной и радикальной задачей, что, как по субъективным (состояние общественного сознания и психологии), так и по объективным (состояние экономики, производственного аппарата, его организация) причинам не смогла за десятилетний период достичь желаемых целей. Это, в свою очередь, служит определенным стимулом к поиску причин, сложившихся в сфере организации лекарственной помощи проблем и к разработке новой стратегии по совершенствованию экономичных медицинских и фармацевтических технологий. Предпосылки к активизации процесса реформирования фармацевтического сектора определяются рядом серьезных причин: во-первых, наблюдаются высокие темпы роста затрат на лекарственную помощь; во-вторых, рост затрат не обеспечивает увеличение объемов и качества лекарственной помощи; в-третьих, наблюдается снижение социальной роли лекарственной помощи. Как не странно, вышеотмеченные ключевые проблемы фармацевтического сектора здравоохранения характерны для всех стран мира. И мировая фармацевтическая практика имеет уже серьезный опыт в минимизации этих проблем. И в настоящее время основной акцент в реформе фармацевтического сектора в мировой практике делается на максимизацию эффективности использования ограниченных ресурсов. Инициатором начала кардинальных реформ фармацевтического сектора экономики выступил Мировой Банк. При его поддержке в 1987 году была опубликована основополагающая работа по современному реформированию здравоохранения «Финансирование здравоохранения развивающихся стран: повод для реформ». Этот документ, ставший отправной точкой к кардинальному реформированию здравоохранения, определял четыре направления политических реформ в сфере лекарственной помощи: — пациенту должна быть обеспечена финансовая доступность необходимой лекарственной помощи; — дефицит государственного бюджета в сфере лекарственной помощи следует покрывать за счет развития системы страхования здоровья; — расширение частного сектора в сфере лекарственного обеспечения; — децентрализация и приватизация сферы лекарственной помощи. Эти четыре подхода к реформе лекарственного обеспечения предпринимались в ответ на три основных проблемы, которые, по мнению авторов этого документа, сдерживают развитие фармацевтической отрасли. В обобщенном виде эти проблемы можно сформулировать как: — неадекватность использования финансовых ресурсов; — неэффективность общественных программ в здравоохранении; — несправедливый доступ к государственным субсидиям в здравоохранении. Отправной точкой современного этапа реформирования мировой аптечной деятельности может служить ассамблея Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1986 году. Дальнейшее развитие тема реформирования фармацевтического сектора имела на конференциях ВОЗ о роли фармацевтов в Дели в 1988, в Токио в 1993 и в Женеве в 1996 годах, на международных конференциях по улучшению использования медикаментов в Найроби в 1985 и в Таиланде в 1997 годах. В 1992 году Международная фармацевтическая федерация (МФФ) разработала стандарты для оценки фармацевтической деятельности «Требования к аптечной практике». После продолжительного обсуждения в 1997 году на тридцать пятом конгрессе ВОЗ этот документ был принят в качестве официального документа. Таким образом, в мировой практике сложились основные направления совершенствования фармацевтического сектора, которые в полной мере отражают потребность российского здравоохранения по совершенствованию сферы организации лекарственной помощи. Если в целом оценивать мировой опыт реформирования здравоохранения за последние 10 лет, можно выделить два наиболее продуктивных пути: — реформа финансовых стратегий;
— реформа организационных процедур.
Подходы к реформированию финансовой стратегии лекарственной помощи
Остановим особое внимание на проблемах финансовой стратегии реформирования системы организации лекарственной помощи, так как этот раздел реформы является базовым, поэтому положительный, равно как и негативный опыт ее реализации наиболее ценен для планирования будущих реформ. В общих чертах реформа финансирования состоит из поиска альтернативных источников финансирования. Альтернативные источники обычно представляют собой: — сокращение издержек;
— повышение эффективности деятельности системы; — использование финансовых возможностей системы государственной социальной поддержки. Опыт поиска дополнительных источников финансирования свидетельствует об активном использовании стран, занимающихся реформированием системы здравоохранения, резерва, связанного с оптимизацией издержек. Потенциально этот тип реформы может иметь положительное влияние с точки зрения эффективного распределения ресурсов. Однако на практике этот подход в условиях Китая выявил весьма серьезную дополнительную проблему. Процесс сокращения издержек на местах потенциирует риск возрастания неэффективного использования сэкономленных средств, при условии отсутствия адекватного управления локальными ресурсами. В результате отсутствия согласованности в процессах сокращения издержек и процесса эффективного использования высвободившихся средств появляется опасность нивелирования результатов предпринятых усилий по расширению дополнительных источников финансирования. Останавливаясь на последствиях структурного реформирования, при котором наблюдается децентрализация и приватизация, необходимо отметить важность установления разумного предела этого процесса. Неоспоримым в этом случае является лишь утверждение о нецелесообразности децентрализации функций по регистрации лекарств, разработке стандартов качества лекарств и подходов к ценообразованию лекарственных средств. Прочие элементы децентрализации и приватизации в сфере здравоохранения целесообразно рассматривать с позиции социально-экономической эффективности с учетом развитости хозяйственных механизмов в рамках конкретных регионов. В общих чертах границы хозяйственного механизма сферы лекарственной помощи населению фокусируются на трех основных субъектах: государственные интересы; поставщики услуг (как государственные, так и частные) и население. Успех предпринимаемых реформ зависит от оптимальности учета интересов этих трех субъектов и их роли в достижении целей здравоохранения. Координация этих трех участников процесса совершенствования системы здравоохранения должна осуществляться в режиме экономического, политического и также идеологического поля. Идеология в этом случае является решающей, поскольку любая модель или система здравоохранения обязана, в конечном счете, отвечать, в рамках своей направленности, за успехи общества в его стратегическом развитии. Наиболее признанным опытом по координации сферы здравоохранения, исходя из вышеперечисленных принципов, по праву считают достижения мексиканских реформаторов. Анализ этого опыта свидетельствует о разнообразии и сложности компонентов реформы. Первой среди равных целей концепции реформирования мексиканского здравоохранения является эффективное использование ресурсов. С ориентацией на эту цель сформулированы цели, предполагающие повышение технологической эффективности, интеллектуального уровня. Одним из ключевых подходов повышения эффективности использования ресурсов в сфере организации лекарственной помощи, по общему мнению зарубежных и отечественных исследователей, является реализация концепции «Основные лекарственные средства». Наиболее распространенной причиной проблемы оптимального использования ограниченных ресурсов является отсутствие четкой стратегии использования в медицинской практике высокоприоритетных лекарств, обладающих высокой фармакотерапевтической эффективностью и оптимальной ценой. Поэтому доведение до широкой практики подобных высокоприоритетных препаратов — одно из решающих условий успеха реформирования фармацевтической сферы. Реализация в любой стране этапа по формированию списка «Основных лекарственных средств» дает основание судить о начале реформирования сферы лекарственной помощи населению. Прочие рассуждения о реформировании без принятия мер по формированию списка «Основных лекарственных средств» можно отнести лишь к числу малопродуктивных дискуссий. Список «Основных лекарственных средств» является не только предшественником реформы, но и в значительной степени создает необходимые предпосылки для соответствующего функционирования лекарственной помощи, а также, что, возможно, более важно, формирует теоретическую мотивацию реформирования всей системы здравоохранения. Следовательно, список «Основных лекарственных средств» является отправным пунктом в реформе здравоохранения и является результатом отбора лекарственных средств на принципах рациональности для населения. Подобный отбор должен подразумевать балансировку следующих переменных: эффективность, безопасность, стоимость, инфраструктура здравоохранения и профессиональная подготовленность кадров. Национальные списки «Основных лекарственных средств» — шаг к подготовке фармацевтической реформы. В настоящее время, 51 страна мира разработала и приняла к руководству национальную лекарственную политику, базирующуюся на модели, предложенной ВОЗ, и около сорока стран находятся в стадии подготовки подобной политики. Кроме того, более 140 стран сейчас используют перечень «Основных лекарственных средств». Рассматривая далее международный опыт формирования финансовой стратегии системы организации лекарственной помощи, «необходимо сделать акцент на том, что во многих странах мира, и особенно в развивающихся странах, расход ресурсов на лекарства является наиболее критическим аспектом финансирования услуг охраны здоровья населения. Нехватка финансовых ресурсов определяет проблему управления сферой организации лекарственной помощи населения и трудности связанные с этим процессом: во-первых, недостаток лекарств может заблокировать функционирование всей системы здравоохранения; во-вторых, большие расходы на лекарственные средства связаны с тем, что они закупаются по импорту за иностранную валюту. Такая «валютная нагрузка» особенно трудна для ограниченных ресурсов здравоохранения, и кроме того, импортные поставки не позволяют организовать оперативное снабжение, что, в свою очередь, приводит к дополнительным издержкам. Использование в подобных условиях концепции, что рынок может организовать сам себя, крайне нерационально. Механизм рыночных отношений в условиях фармацевтической сферы эффективно может быть реализован только при внедрении четкого профессионального регламента, наличии объективной информации и существовании стимулов для субъектов оборота лекарственных средств: промышленности; посредников; аптек и потребителей. Следующим, несомненно, серьезным резервом в совершенствовании лекарственной политики, чьи экономические преимущества широко уже были изучены, является организация поставок. Вместе с тем, в рамках единого подхода к лекарственной политике, проблемы организации поставок лекарств являются сегодня, вероятно, наиболее актуальной экономической стратегией. Наиболее важная характеристика этой экономической стратегии состоит в том, что, в отличие от ситуации, когда рынок лекарственных препаратов рассматривается как рынок фирменных названий препаратов, настоящая экономическая стратегия должна принимать во внимание исключительно конкуренцию среди производителей лекарств с единым международным названием. Конкурентоспособность лекарственных препаратов, имеющих единое международное название, — центральная характеристика большинства международных программ рационального использования ресурсов в фармацевтической сфере. Наконец, следует обратить внимание, на международный опыт по совершенствованию эффективности, качества и доступности услуг лекарственной помощи. Безусловно, что общепринятый сейчас во многих странах термин «Рациональное использование лекарств», можно бы распространять на все сферы здравоохранения. Этот термин «Рациональное использование лекарств» взят, чтобы подчеркнуть, что использование ведется в соответствии с научной базой. Упомянутая научная база предусматривает следующие составляющие: — ограничительные подходы направлены на внедрение ограничительных списков, определение границ соответствующих предписаний (регламентов, формуляров) и т.д.; — рекомендательные подходы направлены на обеспечение субъектов оборота лекарственных средств объективной и оперативной информацией (письма, терапевтические формуляры, терапевтические справочники и т.д.). Оценивая эффективность этих подходов, необходимо отметить, что ограничительные мероприятия не отличаются стабильной эффективностью, их отдача возрастает в тех случаях, когда ограничения определяются социальной или экономической целесообразностью. Несмотря на то, что рекомендательные подходы отличаются высокими издержками, их эффективность, по мнению ВОЗ быстро окупается, однако это происходит только в тех условиях, когда предпринимаемые меры охватывают комплексно интересы медицинского, фармацевтического персонала и адекватно согласуются с имеющимися ресурсами. Кроме того, необходимо учесть и неудачный опыт правительств Аргентины и Франции которые потерпели неудачу при внедрении программы рационального использования лекарств из-за лоббирования интересов профессиональных и промышленных групп в сфере оборота лекарственных средств. Таким образом, международный опыт совершенствования финансовой стратегии фармацевтической деятельности представлен широким, хорошо обоснованным арсеналом ресурсосберегающих технологий, реализация которых позволяет получить существенный рост эффективности использования ресурсов фармацевтического сектора.
Проблемы оптимизации организационной структуры системы лекарственной помощи населению
Процесс модернизации организационной структуры лекарственной помощи, с одной стороны, должен предусматривать эффективность административного управления, с другой стороны, одновременно должны решаться задачи по эффективному использованию ресурсов и в условиях всех субъектов, участвующих в организации лекарственной помощи. Другая проблема, которая заслуживает серьезного внимания — это практика безграничного процесса приватизации субъектов здравоохранения, которая весьма неразумно не сопровождается укреплением нормативной роли министерств и ведомств, отвечающих в конечном итоге за состояние здоровья населения. Многие министерства здравоохранения, как мы видим сегодня в некоторых латиноамериканских странах, стали более слабыми и не имеют почвы, чтобы координировать все национальные (частные и общественные) и международные агентства: банки, международные организации, в вопросах поднятия эффективности охраны здоровья населения. В данном случае, процесс приватизации нельзя рассматривать как положительный элемент реформы. Однобокость подобного реформирования приводит к серьезной дестабилизации существующей системы здравоохранения. Нерациональное использование третьей составляющей процесса реформирования здравоохранения — децентрализации, приводит к различным практическим проблемам: — при наличии юридических возможностей «принятия решений, отсутствуют технические, профессиональные и прочие условия для адекватного выполнения работы; — неравномерная нагрузка по регионам в сфере медико-социального обеспечения населения; — затруднение выполнения функций, возложенных на государство (гарантия эффективности и качества лекарств и т.д.). Сеть аптечных учреждений в большинстве зарубежных стран представлена как частными, так и государственными аптеками. При этом преобладание тех или иных типов аптек обусловлено историческими особенностями и особенностями организации национального здравоохранения страны. Так, во многих странах Европейского сообщества (ЕС) существует запрет на чуждую собственность. Это значит, что только фармацевт имеет право открыть собственную аптеку. При этом во многих странах действует правило, по которому один фармацевт может владеть только одной аптекой. К таким странам относятся Дания, Германия, Греция, Франция, Португалия, Испания. В Великобритании, Бельгии и Ирландии отсутствуют запреты на чуждую и множественную собственность. В других странах, например Италии, Люксембурге, запрещается частное владение аптеками. В Германии несколько фармацевтов могут организовать аптеку только в форме открытого торгового общества, однако в Дании, Италии и Люксембурге одна аптека не может быть открыта по такому типу. Во Франции некоторые аптеки являются собственностью больничных касс, горнодобывающих компаний, фондов здравоохранения и муниципалитетов. Решение об открытии аптеки на региональном уровне принимается собранием владельцев аптек. Основой для принятия решения служит ориентированный на число жителей аптечный стандарт. В Италии 1500 аптек являются собственностью муниципалитета. В Нидерландах фармацевт может владеть только двумя аптеками, в Италии фармацевт в течение своей жизни может открыть (или купить) не более двух аптек. Во Франции в городах с населением до 5000 человек 1 аптека должна приходиться на 2000 жителей, в городах с населением 5000-30000 человек 1 аптеку положено иметь на 2500 жителей, а в городах с населением более 30000 человек 1 аптека должна приходиться на 9 000 жителей. Бельгийские нормативы размещения аптек аналогичны французским. В Португалии и Испании при выдаче разрешения исходят из норматива не менее 6000 жителей на одну аптеку и расстояния между аптеками, равного не менее 250 м. В Греции разрешение на частную практику выдается с учетом дипломированных фармацевтов и минимального расстояния между функционирующей и открывающейся аптекой. Если в каждой из этих аптек работает по одному фармацевту, то минимальное расстояние между аптеками может быть 50 м. Если в одной аптеке работает 1 фармацевт, а в другой 2, то при открытии частной аптеки минимальное расстояние между вновь открываемой и уже существующими должно быть не менее 80 м, если же в обеих аптеках работает более 4 фармацевтов, то минимальное расстояние должно составлять 120 м. В Германии разрешение на открытие дается аптекам, имеющим соответствующие размеры производственных площадей, материальное и персональное оснащение. Площадь аптеки должна составлять не менее 110 кв. м и состоять из 4 помещений (торговый зал, лаборатория, склад и комната отдыха). Площадь датской аптеки должна составлять не менее 400 кв. м, из которых 50 кв. м отводится под торговый зал. Подобные требования значительно ограничивают получение разрешения на частную практику, они применяются фактически во всех странах ЕС. Британская система не имеет прямых ограничений на частную практику, требуется лишь регистрация новой аптеки в Королевском фармацевтическом обществе и согласие Национальной службы здравоохранения. Такое согласие выдается только таким аптекам, от которых ожидается отпуск не менее 16000 лекарств в год. Во всех странах ЕС существует практика продажи или аренды аптеки иностранцам, но с некоторыми ограничениями. В Германии в новых федеральных землях около 89% аптек уже приватизировано, 11% находится под управлением опекунских советов. В Японии, как и в странах ЕС, для открытия аптеки необходимо иметь лицензию, владельцем может быть не только фармацевт, управлять же аптекой может только специалист. В Турции также есть частные аптеки. Владелец аптеки обязательно должен быть фармацевтом и имеет право владеть только одной аптекой. В Турции действует аптечный стандарт, который определяет требования к аптеке и числу обслуживаемых жителей. В бывших социалистических странах в аптечной службе происходят значительные изменения. Так, в Польше 5000 частных аптек, лицензии на владение которыми выданы фармацевтам, и более 600 аптек, лицензии на которые выданы не фармацевтам. В Бельгии наиболее типичным в правовом отношении является аптечное объединение «Euromedika», представляющее собой цепочку аптек, в которые вложен капитал социалистической партии Бельгии. В таком объединении фармацевты являются только исполнителями, а деятельность аптек находится в ведении объединения. Следует отметить, что аптечная служба Европы до сих пор является частью здравоохранения, хотя деятельность аптек тесно связана со сферой финансов и торговли. Высшим органом управления и государственного надзора за аптечной службой (кроме некоторых исключений) является Министерство здравоохранения в лице Аптечной палаты или другого объединения фармацевтов. Таким образом, анализ ситуации в аптечной службе за рубежом показывает, что в настоящее время нет оптимальной модели организации аптечной службы. Для совершенствования деятельности аптечных учреждений необходимо время, определенные усилия и учет особенностей государственного устройства и специфики организации национального здравоохранения. Однако структурное совершенствование должно быть нацелено, исключительно, на максимизацию целевых функций системы организации лекарственной помощи населению.
Цель и задачи современной системы организации лекарственной помощи населению
Оценивая международный и отечественный опыт реформирования сферы организации лекарственной помощи, необходимо отметить следующее: — стратегия совершенствования фармацевтического сектора должна базироваться на целевых понятиях, которые определяют суть понятия лекарственной помощи, в свою очередь, они должны быть хорошо совместимы с макроэкономическими моделями развития региона и государства в целом; — цель совершенствования должна быть реалистична и объективна с точки зрения имеющихся ресурсов, единства сопредельных систем; — международный и отечественный опыт показывает, что, благодаря единению политических, экономических и общественных начинаний, оптимизация процесса лекарственной помощи может дать высокую отдачу в итоговых результатах процесса охраны здоровья населения; — реформы в сфере организации лекарственной помощи должны отличаться последовательностью и выработкой адекватного противостояния оппозиционным проявлениям со стороны: лоббистов фармацевтических промышленных групп; разнообразных медицинских и фармацевтических ассоциаций; врачебного и фармацевтического персонала; — введение ограничительных мер в рамках реформирования сферы лекарственной помощи целесообразно проводить в государственном секторе экономики, так как этот процесс должен быть хорошо контролируем и регламентирован, что невозможно реализовать в частном секторе; — стратегия реформирования должна иметь четкую общедоступную идею, которая, в своей основе, не могла быть искажена некомпетентностью, халатностью исполнителей и посредников; — международный опыт свидетельствует о неэффективности ведения реформ на базе устаревших структур, так как существовавшие ранее структуры во многом предопределили существование вышеупомянутых проблем и не могут адекватно реагировать на новые требования, стоящие перед системой лекарственной помощи населению. Приведенные выше обобщенные критерии процесса совершенствования фармацевтического сектора должны реализовываться в рамках комплексных систем, которые предусматривают целевые установки со стороны внешней среды, особенности развития региона и стратегические направления совершенствования. Наиболее подходящим термином, характеризующим эту комплексную систему, является «лекарственная политика». Исходя из предпосылок, определенных внешней средой, целевой функцией (целью) лекарственной политики должно стать сохранение и улучшение здоровья граждан, сокращение прямых и косвенных потерь, вызванных блокированием экономического потенциала человека при заболевании или смерти. Целевая функция региональной лекарственной политики может реализовываться через следующие ролевые функции: — совершенствование организации лекарственной помощи населению, направленное на реализацию всего комплекса задач и функций по предоставлению гражданам эффективной лекарственной помощи; — разработка эффективных механизмов по обеспечению граждан качественной, безопасной, доступной и своевременной лекарственной помощью, характеризующейся оптимальной фармакотерапевтической и экономической эффективностью; — обеспечение максимальной эффективности использования ресурсов системы организации лекарственной помощи; — определение подходов к формированию квалифицированного кадрового потенциала системы организации лекарственной помощи, разработке и внедрению новых эффективных фармацевтических технологий. В сложившихся условиях приобретает особо важное значение: — повышение ответственности всех органов власти и субъектов фармацевтической деятельности за реализацию эффективной лекарственной помощи; — обеспечение адекватности финансовых ресурсов государственным гарантиям по бесплатной и льготной лекарственной помощи, возложенных на фармацевтические учреждения и организации; — совершенствование правового регулирования системы организации лекарственной помощи, направленной на обеспечение гарантии качества и безопасности, повышение эффективности деятельности субъектов фармацевтической деятельности; — разработка и внедрение в фармацевтическую практику современных и передовых форм и методов организации лекарственной помощи, в том числе компьютерных информационных технологий в комплексе с современными электронными средствами связи; — проведение инвестиционной политики, обеспечивающей высокую эффективность вложений, при этом соблюдая максимальную фармакотерапевтическую, экономическую и социальную эффективность; — повышение уровня квалификации фармацевтических специалистов, совершенствование системы их подготовки и переподготовки в целях обеспечения рационального и эффективного доведения лекарственной помощи до потребителя; — расширение деятельности фармацевтических учреждений и организаций по пропаганде здорового образа жизни и профилактике заболеваний. Таким образом, богатый потенциал мировой практики по совершенствованию фармацевтической деятельности может служить серьезной базой для реформирования отечественной фармации.
По материалам X Российского национального конгресса «Человек и лекарство».
Доктор фармац. наук, профессор,
зав. кафедрой фармации Омской ГМА
А.В.ГРИШИН
