«РД 52.17.813-2014. Руководящий документ. Оказание первой помощи на труднодоступных станциях Росгидромета» (утв. Росгидрометом 16.06.2014) <Письмо> Минздрава России от 06.05.2014 N 15-4/10/2-3190 <О направлении клинических рекомендаций "Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода" для использования в работе>

В соответствии с Приказом Росгидромета от 04.07.2014 N 400 данный документ введен в действие с 1 сентября 2014 года. Текст документа

Утвержден
Руководителем Росгидромета
16 июня 2014 года

РУКОВОДЯЩИЙ ДОКУМЕНТ

ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ НА ТРУДНОДОСТУПНЫХ СТАНЦИЯХ РОСГИДРОМЕТА

РД 52.17.813-2014

Дата введения —
1 сентября 2014 года

Предисловие

1. Разработан Федеральным государственным бюджетным учреждением «Арктический и антарктический научно-исследовательский институт» (ФГБУ «ААНИИ»).
2. Разработчики В.Н. Шеповальников, канд. мед. наук (руководитель темы, руководитель ЦПМ); И.П. Миннуллин, д-р мед. наук, профессор (руководитель ЛИМТ ЦПМ), заслуженный врач РФ; А.Г. Лысенко, канд. мед. наук (старший научный сотрудник ЦПМ); Е.Н. Лисенкова (научный сотрудник ЦПМ); И.М. Фирсова (научный сотрудник ЦПМ); Р.Е. Власенков (ведущий инженер); Н.В. Шеповальников (ведущий инженер).
3. Согласован ФГБУ «НПО «Тайфун» 10.06.2014, УГТР Росгидромета 11.06.2014.
4. Утвержден Руководителем Росгидромета 16.06.2014. Введен в действие Приказом Росгидромета от 04.07.2014 N 400.
5. Зарегистрирован ФГБУ «НПО «Тайфун» за номером РД 52.17.813-2014 от 14.07.2014.
6. Взамен ПР 52.17.705-2008 «Оказание первой медицинской помощи на труднодоступных станциях Росгидромета» в части оказания первой помощи.

Введение

Настоящий руководящий документ (РД) «Оказание первой помощи на труднодоступных станциях Росгидромета» разработан на основе ПР 52.17.705-2008 «Правила. Оказание первой помощи на труднодоступных станциях Росгидромета», который был согласован с Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержден Руководителем Росгидромета 5 сентября 2008 г. и зарегистрирован ЦМТР ФГБУ «НПО «Тайфун». Основанием для переработки этого РД послужило введение Закона Российской Федерации от 25 ноября 2009 г. N 267-ФЗ «О внесении изменений в основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья и отдельные законодательные акты Российской Федерации» [1] и Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [2], которые упразднили понятия «первая медицинская помощь» и «доврачебная помощь», — эти законодательные акты потребовали пересмотра и переработки разработанных ранее правил ПР 52.17.705-2008. Вновь разработанный РД рассчитан на малочисленные труднодоступные станции (ТДС) Росгидромета (до 10 человек включительно), на которых оказание первой помощи вменяется в обязанность начальнику станции. При этом начальники станций обязаны пройти обучение по программе первой помощи. Основанием для организации мероприятий по оказанию первой помощи на ТДС, помимо вышеперечисленных законодательных актов, послужил Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (МЗСР РФ) от 4 мая 2012 г. N 477н [3], отменяющий Приказ МЗСР РФ от 17 мая 2010 г. N 353н. В своей практической деятельности начальники ТДС должны руководствоваться последними законодательными актами и действующими приказами (см. Приложения А — В). Центр полярной медицины изучил документы Минздравсоцразвития и Минздрава Российской Федерации, предлагающие различные варианты комплектования аптечек, и пришел к выводу о том, что наиболее приемлемым вариантом для комплектования аптечек на ТДС является вариант аптечки, утвержденной приложением N 1 «Рекомендуемый состав аптечки для оснащения морских судов, судов внутреннего плавания и судов смешанного (река — море) плавания с заходом в порты, расположенные далее 24 часов пути, не имеющих в штатном расписании должности медицинского работника» Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 499н [4] в редакции Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 ноября 2012 г. N 984н [5], на судах, не имеющих возможности захода в ближайший порт ранее 24 часов, что может соответствовать времени прибытия на ТДС санитарной авиации при благоприятных погодных условиях. Разработке этого РД предшествовала большая работа по изучению заболеваемости сотрудников ТДС Росгидромета, расположенных на расстоянии более 300 — 500 км от ближайших медицинских учреждений. Анализ данных заболеваемости показал, что структура болезней принципиально не отличается от заболеваемости на Большой Земле: в основном это простудные заболевания, такие как ОРЗ, ангины, грипп (при прибытии личного состава из отпусков). Нередко эти заболевания осложняются пневмонией и требуют госпитализации. До настоящего времени квалифицированная медицинская помощь может оказываться только санитарной авиацией, что в условиях ТДС может быть затруднено задержкой вылета вертолета из-за нелетной погоды. Анализ причин госпитализации сотрудников ТДС санитарной авиацией со станций показал, что по десяти обследованным УГМС Росгидромета на первом месте по числу госпитализированных сотрудников ТДС стоят травмы (включая ножевые и огнестрельные ранения) и отравления (в том числе суицидальные попытки), а на втором месте — женские болезни и роды. Далее по числу госпитализированных следуют болезни органов пищеварения (включая язвенную болезнь желудка), болезни сердечно-сосудистой системы (включая инфаркты миокарда, в том числе с летальным исходом). Из вышеизложенного следует, что начальники ТДС должны быть хорошо подготовлены по программе оказания первой помощи, так как на любой ТДС может возникнуть внештатная ситуация, которая потребует экстренной помощи острозаболевшему или пострадавшему. Задержка рейсов санитарной авиации, особенно в районах Арктики, может составлять до 7 — 10 дней. Для крупных ТДС (численностью более десяти человек) разработан новый РД «Оказание медицинской помощи на труднодоступных станциях Росгидромета».

1 Область применения

Настоящий РД устанавливает перечень возможных патологических состояний и оказание первой помощи острозаболевшим и пострадавшим на ТДС Росгидромета, не имеющих в своем составе медицинских работников, а также перечень медицинских изделий, входящих в аптечку ТДС, организацию учета и контроля их расходования.

2 Нормативные ссылки

В настоящем РД использована ссылка на стандарт ГОСТ 12.0.004-90 Система стандартизации безопасности труда. Организация обучения безопасности труда. Общие положения.

3 Патологические состояния, их симптомы и правила оказания первой помощи

3.1 Первоочередные реанимационные мероприятия

3.1.1 К числу первоочередных реанимационных мероприятий относят искусственное дыхание и давление руками на грудину пострадавшего. Их проводят во всех случаях, когда пострадавший находится в пограничном состоянии между жизнью и смертью. Причины такого состояния могут быть разными, но их следствием является клиническая смерть. 3.1.2 Искусственное дыхание наряду с надавливаниями руками на грудную клетку является экстренным реанимационным мероприятием. Вместе они составляют комплекс так называемой сердечно-легочной реанимации.

3.2 Искусственное дыхание

3.2.1 Искусственное дыхание — временное замещение функции самостоятельного дыхания при его внезапном прекращении. 3.2.2 Наиболее простым и эффективным способом искусственного дыхания без использования аппаратов является введение в легкие пострадавшего воздуха, выдыхаемого лицом, оказывающим помощь. Для эффективного искусственного дыхания необходимо обеспечить: а) проходимость верхних дыхательных путей больного; б) герметизацию в системе легкие здорового — легкие больного; в) поступление достаточного объема воздуха в легкие больного. 3.2.3 В экстренных ситуациях чаще используется искусственное дыхание методами: а) «изо рта в рот»;
б) «изо рта в нос».
Эти методы можно применить практически в любой обстановке. 3.2.4 При искусственном дыхании «изо рта в рот» одну руку помещают на лоб пострадавшего, двумя пальцами другой руки приподнимают его подбородок и голову пострадавшего запрокидывают; при этом корень языка и надгортанник смещаются кпереди и открывают свободный доступ воздуха в гортань. Далее необходимо открыть пострадавшему рот и пальцем или куском ткани освободить его от содержимого. Оказывающий помощь располагается сбоку от больного, одной рукой сжимает крылья носа, другой слегка приоткрывает рот, оттягивая подбородок. После вдоха прижимается своими губами ко рту больного и делает выдох (объемом 0,5 л, до начала подъема грудной клетки), затем отводит свою голову в сторону. Желательно, чтобы оказывающий помощь изолировал свой рот устройством для искусственного дыхания или специальной рото-носовой маской. В случае их отсутствия можно воспользоваться марлевой салфеткой или прокладкой из бинта, но не плотной тканью. 3.2.5 При искусственном дыхании «изо рта в нос» вдувание делают в носовые ходы больного, при этом его рот закрывают ладонью или прижимают нижнюю губу к верхней большим пальцем. При эффективном искусственном дыхании грудная клетка больного заметно расширяется во время вдувания воздуха и спадается во время выдоха. Искусственное дыхание производится в сочетании с надавливаниями руками на грудную клетку пострадавшего в соотношении 30 надавливаний на 2 вдоха.

3.3 Надавливания руками на грудную клетку (наружный массаж сердца)

3.3.1 Надавливания руками на грудную клетку обеспечивают сжатие сердца и выталкивание крови из его полостей. 3.3.2 Методика проведения заключается в следующем. Больной должен быть уложен на спину на твердую поверхность. Оказывающий помощь, располагаясь сбоку от больного, накладывает ладонь одной руки на середину грудной клетки больного перпендикулярно продольной оси тела. Сверху накладывается ладонь второй руки, пальцы берутся в «замок». Далее производятся надавливания выпрямленными в локтях руками на середину грудной клетки. При этом кровь выжимается, выталкивается из сердца. Толчок-сдавливание следует производить быстро, употребляя усилия плечевого пояса и вес тела, чтобы грудина смещалась по направлению к позвоночнику на 5 — 6 см, иначе не произойдет достаточного сдавливания и опорожнения полостей сердца. После должного прогибания передней грудной стенки в месте надавливания давление прекращают, позволяя грудной клетке расправиться, затем надавливание повторяют. Частота надавливаний должна быть не менее 100 в мин. 3.3.3 Сердечно-легочную реанимацию проводят до появления признаков жизни (самостоятельное дыхание, кашель, движения и пр.). 3.3.4 Возможны следующие ошибки и осложнения. При недостаточном давлении на грудину сердечно-легочная реанимация неэффективна. При чрезмерном давлении происходят переломы ребер и грудины с возможной одновременной травмой плевры, перикарда, легких, а также разрывы печени и переполненного воздухом или жидкостью желудка.

3.4 Клиническая смерть

3.4.1 Клиническая смерть — обратимое состояние, характеризующееся потерей сознания, отсутствием дыхания и пульса на сонных артериях при сохраненной жизнеспособности клеток головного мозга и возможности восстановления признаков жизни при своевременном проведении сердечно-легочной реанимации. Дополнительным признаком клинической смерти является расширение зрачка, которое не всегда быстро проявляется. Фактор времени имеет решающее значение в достижении положительного результата при проведении сердечно-легочной реанимации (см. 3.2 и 3.3). В течение первых 3 — 5 мин. клинической смерти возможно оживление организма с восстановлением функции головного мозга. 3.4.2 Методика оказания первой помощи заключается в следующем. При отсутствии признаков жизни необходимо уложить больного на твердую поверхность. Следует обеспечить проходимость дыхательных путей (удалить из полости рта слизь, рвотные массы, кровь, зубные протезы, возможные инородные тела, запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть вперед) и начать надавливания руками на грудную клетку и искусственное дыхание в соотношении 30:2 (см. 3.2 и 3.3). 3.4.3 При явлениях клинической смерти следует немедленно вызвать санитарную авиацию.

3.5 Острые отравления

3.5.1 Отравления — заболевания химической этиологии, развивающиеся при попадании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способной вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни. 3.5.2 Поступление токсического вещества в организм возможно: а) через рот;
б) через дыхательные пути;
в) через незащищенные кожные покровы;
г) через слизистые оболочки.
3.5.3 При оказании помощи пострадавшим необходимо осуществить следующие действия: а) прервать контакт с ядовитой средой;
б) удалить яд;
в) провести симптоматическую терапию.
3.5.4 При попадании яда через рот следует немедленно опорожнить желудок для удаления яда и предотвращения дальнейшего его всасывания. Для этого пострадавшему следует выпить 1 л воды, после чего надо вызвать рвоту надавливанием на корень языка. Процедуру повторяют до момента получения чистых вод. 3.5.5 При поступлении токсического вещества в организм через дыхательные пути (в том числе при отравлении угарным газом) следует немедленно прервать контакт пострадавшего с ядовитой средой. При этом первоочередным действием является вынос пострадавшего из ядовитой среды на свежий воздух. Следует помнить о защите оказывающих помощь людей посредством противогаза или респиратора. 3.5.6 При отравлении через незащищенные кожные покровы и слизистые оболочки следует удалить токсическое вещество и прекратить его действие. Для этого обильно обмывают кожу и слизистые оболочки проточной водой не менее 15 мин. Для соблюдения собственной безопасности необходимо надеть резиновые перчатки! 3.5.7 При нахождении пострадавшего в бессознательном состоянии, а также при суицидных отравлениях санитарную авиацию вызывают в любом случае, даже при благополучном течении восстановительного периода после применения указанных выше мероприятий.

3.6 Ожоги

3.6.1 Ожоги — поражение тканей под воздействием высокой температуры, электрического тока, химических веществ. 3.6.2 В остром периоде главным симптомом является боль. Боль в сочетании с потерей плазмы крови через обожженную кожу способствует развитию ожогового шока. По глубине поражения выделяют четыре степени: — I степень — покраснение и отек кожи;
— II степень — на фоне покраснения и отека кожи образование пузырей, наполненных прозрачной жидкостью; — III степень — омертвение кожи;

• IV степень — омертвление кожи, подкожной клетчатки, мышц, костей. 3.6.3 При оказании первой помощи необходимо как можно быстрее прервать повреждающие воздействия: а) если на пострадавшем горит одежда, то следует ее сбросить либо погасить пламя, плотно накрыв обожженного одеялом или другим воздухонепроницаемым материалом. Одежду не снимают, а разрезают и сбрасывают; б) для быстрого охлаждения кожи и ограничения площади ожога целесообразно обливать пораженную область холодной водой не менее 15 мин.; в) при химических ожогах сбрасывают одежду, загрязненную химическим веществом. Для собственной безопасности необходимо надеть резиновые перчатки! Пораженную поверхность обмывают большим количеством воды в течение 10 — 30 мин., а затем воздействуют нейтрализующими растворами:
• при ожогах кислотами — раствором гидрокарбоната натрия;
• при ожогах щелочами — слабым раствором уксусной или лимонной кислоты; г) на ожоговые раны накладывают сухие стерильные повязки. 3.6.4 Пострадавшим с ограниченными ожогами I степени лечение может проводиться на станции. При ожогах II, III и IV степеней необходимо вызывать санитарную авиацию, сотрудники которой определяют необходимость госпитализации.

3.7 Отморожения

3.7.1 Отморожение — повреждение тканей, вызванное местным воздействием холода, при котором существенным звеном является длительное сужение артериол и артерий с последующим развитием тромбозов. 3.7.2 Вначале — в так называемом скрытом периоде отморожения — кожа поврежденного участка тела бледная, холодная, нечувствительная. Пострадавший обычно ощущает онемение. По мере согревания появляется сильная местная боль и в зависимости от степени отморожения выявляются различные изменения кожи: — I степень — кожа синюшная с багровым оттенком; — II степень — кожные пузыри, наполненные прозрачной жидкостью; — III степень — кожа сине-багровая, появляется отек, пузыри наполняются геморрагической (сукровичной) жидкостью, развивается омертвение кожи на всю глубину;

• IV степень — омертвение кожи и подлежащих тканей вплоть до костей. 3.7.3 Оказание первой помощи включает в себя следующие мероприятия: а) согревание; б) термоизоляцию. 3.7.4 Для согревания пострадавшего необходимо доставить в теплое помещение, снять с него обувь и перчатки, укутать обмороженные участки тела подручными сухими средствами. Наряду с согреванием следует давать теплое питье. 3.7.5 Растирание снегом и согревание влажными и интенсивными средствами пораженных участков не производить! Пораженные участки тела следует закрыть ватно-марлевыми повязками. 3.7.6 Все пострадавшие, кроме пострадавших с ограниченными отморожениями I степени, госпитализируются санитарной авиацией в отделение термических поражений или хирургическое отделение.

3.8 Общее охлаждение и замерзание

3.8.1 Общее охлаждение и замерзание — процесс, возникающий под длительным воздействием холодной окружающей среды (воздуха, воды) и влекущий за собой снижение температуры тела до 35 °C и ниже. 3.8.2 Общее поражение холодом по тяжести подразделяется на три степени: — I степень — адинамическая. Характерны заторможенность, озноб, бледность, «гусиная кожа», замедление пульса до 60 ударов в минуту и менее. Возможны местные отморожения I и II степени; — II степень — ступорозная. Температура тела 32 °C — 31 °C. Угнетение сознания до ступора. Кожа холодная, мраморный цианоз. Пульс 50 ударов в минуту и менее. Снижение артериального давления. Урежение дыхания; — III степень — судорожная. Температура тела 30 °C и ниже. Кома. Судороги. Коллапс. Пульс менее 30 ударов в минуту. Дыхание редкое, поверхностное, аритмичное. Значительные местные отморожения. 3.8.3 Для оказания первой помощи пострадавшего следует доставить в помещение. Снять с него мокрую одежду. Завернуть в одеяло или изолирующую пленку, проложив ткань между руками и туловищем. Придать пострадавшему горизонтальное положение, не позволяя ему проявлять чрезмерную активность. При сохраненном сознании давать теплое питье. Укутать обмороженные участки тела подручными средствами для согревания. Проводить неинтенсивный общий массаж тела. 3.8.4 Во всех случаях общего охлаждения необходим вызов санитарной авиации.

3.9 Электротравма

3.9.1 Электротравма — поражение электрическим током, влекущее за собой местный ожог без покраснения кожи, нарушение сердечных сокращений, испуг, а при тяжелых поражениях — нарушение функций мозга, сердца, дыхания вплоть до их прекращения и смерти. 3.9.2 Электрический ток оказывает общее и местное воздействие, зависящее от силы тока и напряжения, экспозиции и предшествующего состояния здоровья пострадавшего. Имеют значение метеорологические факторы, например влажность воздуха. Даже действие бытового электрического тока может оказаться смертельным. Местно в зоне действия тока появляется своеобразный ожог без воспалительной реакции и болевых ощущений в виде «метки» или «знаков» тока. Особенности поражения зависят от места воздействия и петли прохождения тока. Спазм мускулатуры иногда не позволяет пострадавшему оторваться от провода или иного источника поражения током. Такой же спазм дыхательной мускулатуры может вызвать смерть от остановки дыхания. Наиболее частой причиной смерти от электротравмы является остановка сердца. 3.9.3 Начальный этап помощи заключается в прекращении воздействия тока. Необходимо помнить о мерах собственной безопасности! Нельзя прикасаться к пострадавшему и источнику тока рукой. Немедленно освободить пострадавшего от действия электрического тока: выключить рубильник, вывинтить предохранитель, перерубить провода топором (лопатой) с деревянной ручкой, оттащить пострадавшего, держа его за сухую одежду, предварительно обезопасив себя (встать на сухую доску или резину, воспользоваться, например, палкой, резиновыми перчатками, сухой материей или иным изолирующим предметом). Поражение постоянным током высокого напряжения влечет за собой остановку дыхания, при этом следует провести мероприятия сердечно-легочной реанимации (см. 3.2 и 3.3).

3.10 Кровотечение

3.10.1 Кровотечение — истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целостности или проницаемости их стенки. 3.10.2 Общие признаки кровопотери: слабость, головокружение, бледность кожных покровов и синюшность слизистых оболочек, холодный пот, жажда, может быть потеря сознания, пульс частый, слабого наполнения, снижение артериального давления, одышка. 3.10.3 В зависимости от вида кровотечения оказание первой помощи заключается в выполнении следующих мероприятий. 3.10.3.1 При артериальном кровотечении из сосудов конечности необходимо прижать сосуд выше места повреждения, наложить кровоостанавливающий жгут на конечность выше места ранения и стерильную давящую повязку на кровоточащую рану. Под жгут подкладывают записку с указанием времени наложения жгута. Если кровопотеря большая, пострадавшего после остановки кровотечения укладывают на спину на носилки без подушки, а нижний конец носилок приподнимают. Больного укрывают одеялом, дают теплый сладкий чай. 3.10.3.2 При венозном и капиллярном кровотечении на рану накладывается давящая повязка. 3.10.3.3 При носовом кровотечении — поступлении крови из носовых ходов наружу или в носоглотку — необходимо выполнить следующие действия: — пострадавшему следует придать положение тела полусидя, с головой, наклоненной вперед, чтобы кровь вытекала наружу и не попадала в дыхательные пути; — на область носа следует наложить холод — емкость с холодной водой или кусочки льда; — в носовые ходы вводят тампоны.
3.10.3.4 При желудочно-кишечном кровотечении наблюдаются общие признаки кровопотери, а также рвота «кофейной гущей» или малоизмененной кровью, дегтеобразный стул или кал с кровью. При этом пострадавшему необходимо обеспечить: — полный покой в положении тела лежа на спине; — воздержание от приема пищи в течение 1 — 2 суток; — холод на надпупочную область — пузырь со льдом; — возможность глотать небольшие кусочки льда; — прием внутрь раствора соленой воды (две чайные ложки поваренной соли на один стакан воды). 3.10.3.5 При кровотечениях, связанных с большой кровопотерей, а также при всех желудочно-кишечных кровотечениях необходимо срочно вызывать санитарную авиацию.

3.11 Повреждение позвоночника и спинного мозга

3.11.1 Повреждение позвоночника и спинного мозга — перелом или сдвиг позвонков, сдавливание или разрыв спинного мозга. 3.11.2 При повреждении позвоночника и спинного мозга основными симптомами являются: боль в месте повреждения позвоночника, возникновение парезов, расстройств чувствительности и функций тазовых органов с задержкой мочеиспускания и стула. 3.11.3 При оказании первой помощи нельзя: — переводить пострадавшего в сидячее и вертикальное положение; — поворачивать его только лишь за туловище или конечности. 3.11.4 Во время поворота или перекладывания пострадавшего голова и шея должны оставаться строго во фронтальной плоскости. Пострадавший должен быть уложен на носилки с помощью не менее 3 — 4 человек: один располагается на уровне головы и шеи, второй — на уровне туловища, третий — на уровне ног. Подложив руки под пострадавшего, поворачивают его на спину по команде («Повернули!»). Уложив пострадавшего на спину, связывают ему руки на груди за запястья, а ноги в области коленных суставов и лодыжек. У головы пострадавшего устанавливают жесткие носилки (или щит), на которые на уровне поясницы кладут валик из полотенца или одежды. Приподнимают больного по команде («подняли»), обращая внимание на то, чтобы не было прогиба в области позвоночника. Четвертый помощник продвигает носилки или щит под пострадавшего, которого опускают на них по команде («Положили!»). 3.11.5 При нарушении дыхания проводится сердечно-легочная реанимация (см. 3.2 и 3.3). 3.11.6 Пострадавший в кратчайшие сроки должен быть доставлен санитарной авиацией в специализированное медицинское учреждение.

3.12 Закрытая травма живота

3.12.1 Закрытая травма живота — травма, которая возникает в результате непосредственного удара по передней брюшной стенке, сдавления брюшной полости, падения с высоты. 3.12.2 При закрытой травме живота отмечают боль в области травмы или в брюшной полости, признаки кровопотери, перитонита (воспаление брюшины — напряжение мышц брюшной стенки, болезненность при надавливании на живот, особенно в области пупка), явления травматического шока. Нарастание признаков кровопотери, перитонита свидетельствует о повреждении внутренних органов. 3.12.3 Оказание первой помощи: обеспечить покой в положении лежа на спине. Холод на живот. Голод. Исключить питье, возможно только смачивание губ и языка влажным тампоном или губкой. 3.12.4 За пострадавшим в срочном порядке следует вызвать санитарную авиацию.

3.13 Переломы длинных трубчатых костей

3.13.1 Переломы длинных трубчатых костей — это травма, характеризующаяся деформацией сегментов конечностей, патологической неподвижностью и крепитацией костных отломков, укорочением длины конечности, локальной болезненностью, припухлостью, кровоизлияниями, болью при осевой нагрузке и нарушениями функции конечности, припухлостью и сглаженностью контуров сустава. При одновременном повреждении сосудисто-нервного пучка наблюдаются бледность или синюшность, похолодание конечности, отсутствие пульса на периферических артериях, двигательные и чувствительные расстройства; при открытом переломе — выстояние в рану костных отломков. 3.13.2 Оказание первой помощи: при переломах длинных трубчатых костей необходимо остановить кровотечение, согласно 3.10, и провести транспортную иммобилизацию. 3.13.2.1 Транспортная иммобилизация — создание неподвижности или уменьшение подвижности поврежденных костей с помощью подручных средств или шин для конечностей (вакуумные, надувные, лестничные, шины Дитерихса). Иммобилизация должна быть проведена как можно раньше. Из движения обязательно выключаются два соседних сустава. При переломах вправление отломков не проводится, при наличии раны накладывается стерильная повязка и конечность фиксируется в том положении, в каком она находится. 3.13.2.2 При любых переломах осуществляется вызов санитарной авиации. При легких повреждениях (переломы костей пальцев и др.) и удовлетворительном самочувствии пострадавшего, а также с учетом его личных пожеланий в порядке исключения пострадавший может оставаться на ТДС.

3.14 Укусы змей

3.14.1 Укусы змей — особые виды отравления организма ядами различного действия вследствие повреждения кожных покровов. 3.14.2 Опасными являются укусы гадюки, щитомордника, гюрзы, эфы и кобры, морских змей и др. По механизму токсического действия яды всех видов змей подразделяются на три группы: 1) преимущественно нейротоксические, вызывающие паралич двигательной и дыхательной мускулатуры, угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров головного мозга (яды кобры и других змей семейства аспидов; морских змей тропических прибрежных вод); 2) преимущественно геморрагического, свертывающего кровь и местного отечно-некротического действия (яды гадюковых — гюрзы, эфы, обыкновенной гадюки и др., а также щитомордника обыкновенного, дальневосточного, скалистого и др.); 3) обладающие как нейротоксическим, так и геморрагическим, свертывающим кровь и отечно-некротизирующим действием (гремучие змеи Центральной и Южной Америки, австралийские аспиды, некоторые виды гадюковых тропической фауны, обитающие преимущественно в Африке и на Ближнем Востоке). 3.14.3 Симптомы токсического действия яда. В первые минуты после укуса возникают слабая боль и чувство жжения, кожа краснеет, нарастает отек. Последствия зависят от вида змеи, времени года, возраста и особенно от места укуса. При укусе в голову и шею действие яда более тяжелое, чем при укусе в конечности, — выше концентрация яда в крови, который поражает нервную систему и может вызвать смерть от паралича дыхательного центра. Общие симптомы отравления: мышечная слабость, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, повышение температуры тела, онемение и ноющая боль в месте укуса, кровотечение из слизистых оболочек, учащенное сердцебиение, обморочное состояние. 3.14.4 Первая помощь должна начинаться с энергичного отсасывания яда. С этой целью лучше всего использовать медицинскую банку или ее заменитель (тонкая рюмка, стакан), в полость которой вводят подожженный фитиль и быстро прикладывают краями к ранке. Отсасывать яд ртом можно только при отсутствии трещин губ и полости рта, а также кариозных зубов. При этом необходимо постоянно сплевывать отсасываемую жидкость, а также промывать полость рта. Отсасывание продолжают в течение 15 — 20 мин. Затем обрабатывают место укуса спиртом (водкой) и обездвиживают конечность. Крайне важно, чтобы пораженная конечность оставалась при этом неподвижной, поскольку движения усиливают лимфоток и существенно ускоряют поступление яда в общую циркуляцию крови. Поэтому пострадавший не должен пытаться поймать или убить укусившую его змею, двигать укушенной конечностью, трясти ее, пытаться бежать или самостоятельно добираться до медицинского учреждения. С самого начала необходимо обеспечить покой в положении лежа и неподвижность пораженной конечности. Для этого используют лангету или фиксирующую повязку. Противопоказаны прижигания места укуса, обкалывание его любыми препаратами, разрезы и другие локальные воздействия (в том числе наложение жгута). Показано обильное питье — крепкий чай или кофе в больших количествах. Алкоголь во всех видах строго противопоказан.

3.15 Утопление

3.15.1 Утопление — прерывание дыхательного акта при попадании жидкости в дыхательные пути, спазме гортани или остановке сердца. 3.15.2 Различают три вида утопления:
1) первичное;
2) асфиксическое;
3) вторичное.
Кроме того, при несчастных случаях может наступить смерть в воде, не вызванная утоплением (травма, инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и др.). Первичное утопление встречается наиболее часто. При нем происходит попадание жидкости в дыхательные пути и легкие, когда после погружения в воду утопающий продолжает непроизвольно дышать. Вода затем поступает в кровь. Характерной является резкая синюшность кожи и слизистых оболочек. Асфиксическое утопление встречается реже. При нем вода практически не попадает в нижние дыхательные пути и легкие, так как ее небольшое количество рефлекторно вызывает спазм гортани и аспирации воды не происходит, а наступает асфиксия. При этом вода в большом количестве поступает в желудок. Асфиксическое утопление возникает чаще у детей и женщин, а также при попадании пострадавшего в загрязненную, хлорированную воду. Нередко бывает при алкогольном опьянении. Синюшность при этом варианте утопления столь же выражена, как и при истинном. Вторичное утопление развивается в результате остановки сердца вследствие попадания пострадавшего в холодную воду, рефлекторной реакции на попадание воды в дыхательные пути или полость среднего уха при поврежденной барабанной перепонке. Для вторичного утопления характерен выраженный спазм периферических сосудов. Кожа резко бледная. 3.15.3 Общие признаки: состояние извлеченных из воды пострадавших во многом определяется длительностью пребывания под водой и видом утопления, наличием психической травмы и охлаждения. В легких случаях сознание может быть сохранено, но больные возбуждены, отмечаются дрожь, частая рвота. При относительно длительном первичном или асфиксическом утоплении сознание спутано или отсутствует, наблюдается резкое двигательное возбуждение, судороги. Кожные покровы цианотичны. Для вторичного утопления характерна резкая бледность кожных покровов. Зрачки, как правило, расширены. Дыхание клокочущее, учащенное или, при длительном пребывании под водой, редкое, с участием вспомогательных мышц. При утоплении в морской воде быстро нарастает отек легких. Отмечается выраженное учащенное сердцебиение. При длительном вторичном утоплении пострадавший может быть извлечен из воды без признаков дыхания и сердечной деятельности. 3.15.4 Для оказания первой помощи пострадавшего извлекают из воды. При потере сознания искусственное дыхание методом «изо рта в нос» желательно начинать еще на воде, однако выполнить эти приемы может только хорошо подготовленный, физически сильный спасатель. Искусственное дыхание проводят следующим образом: спасатель проводит правую руку под правой рукой пострадавшего, находясь за его спиной и сбоку. Правой ладонью спасатель закрывает рот пострадавшего, одновременно подтягивая вверх и вперед его подбородок. Вдувание воздуха производит в носовые ходы утонувшего. При извлечении пострадавшего на катер, спасательную лодку или берег необходимо продолжить сердечно-легочную реанимацию, проводя надавливания руками на грудную клетку и искусственное дыхание в соотношении 30 надавливаний на два вдоха (см. 3.2 и 3.3). Ошибочными являются попытки удалить воду из легких. При первичном утоплении полость рта больного очищают пальцем, обернутым платком или марлей. Если наступил тризм (сжатие) жевательных мышц, следует надавить пальцами на область углов нижней челюсти. При проведении искусственного дыхания методами «изо рта в рот» или «изо рта в нос» необходимо неукоснительно соблюдать одно условие: голова больного должна быть в положении затылочного разгибания. Оказывающий помощь, находясь сбоку от пострадавшего, одной рукой удерживает его голову в разогнутом положении, надавливая ладонью на лоб, а другой рукой слегка приоткрывает рот за подбородок. При этом не следует выводить вперед нижнюю челюсть, так как при правильном положении головы больного корень языка и надгортанник смещаются кпереди и открывают доступ воздуха в гортань. Спасатель делает вдох и, прижавшись своими губами ко рту больного, делает выдох. При этом следует большим и указательным пальцами руки, положенной на лоб, сжимать крылья носа для предотвращения выхода воздуха через носовые ходы. Если открыть рот больного не удается или полость рта не освобождена от содержимого, вдувать воздух можно через нос пострадавшего, закрыв его рот ладонью. После доставки больного в помещение реанимационные мероприятия необходимо продолжить. Одной из наиболее частых ошибок является преждевременное прекращение искусственного дыхания. Наличие у пострадавшего дыхательных движений не всегда свидетельствует о восстановлении полноценной вентиляции легких, поэтому если у больного отсутствуют сознание и полноценное дыхание, необходимо продолжать искусственную вентиляцию легких. Искусственное дыхание необходимо также в том случае, если у пострадавшего имеются нарушения ритма дыхания или учащение дыхания более 40 раз в минуту. При ознобе необходимо тщательно растереть кожные покровы, обернуть пострадавшего теплыми сухими одеялами. Применение грелок противопоказано, если сознание отсутствует или нарушено. 3.15.5 При любом состоянии пострадавшего во время или после проведения реанимационных мероприятий вызывается санитарная авиация.

4 Порядок выдачи, хранения и учета лекарственных препаратов и медицинских изделий

4.1 Порядок выдачи лекарственных препаратов и медицинских изделий

4.1.1 Лекарственные препараты и медицинские изделия выделяются на ТДС по количеству личного состава на отдельной станции сроком на 1 год. Начальник станции или назначенное им ответственное лицо ведет учет лекарственных препаратов и медицинских изделий и осуществляет их списание по мере расходования или истечения срока годности. На основании учета делается заказ лекарственных препаратов и медицинских изделий на каждый последующий календарный год. 4.1.2 Расчет лекарственных препаратов и медицинских изделий проводится с учетом наличия на ТДС 10 сотрудников. Каждая станция, имеющая в своем составе менее 10 человек, обеспечивается первоначально полным комплектом на 10 человек. В то же время, недопустимо хранение лекарственных препаратов и медицинских изделий с истекшим сроком годности. С этой целью осуществляется необходимый учет расхода лекарственных препаратов и медицинских изделий и производится списание тех, у которых истек срок годности. Кроме того, учет расхода лекарственных препаратов и медицинских изделий поможет более правильно устанавливать потребность в них в дальнейшем.

4.2 Хранение и учет лекарственных препаратов и медицинских изделий

4.2.1 Хранение и учет лекарственных препаратов и медицинских изделий на ТДС осуществляет начальник станции или назначенное им ответственное лицо. 4.2.2 Для учета лекарственных препаратов и медицинских изделий должны быть заведены соответствующие журналы учета. Журнал ежедневного расхода лекарственных препаратов и медицинских изделий заполняется постоянно по мере обращения пострадавших или больных (Приложения Д, Е). В журнал списания лекарственных препаратов и медицинских изделий сведения вносятся в конце квартала, полугодия, года (Приложения Ж, И). Списание медицинских изделий производится комиссией по списанию материальных ценностей, которая назначается начальником станции в конце каждого календарного года. 4.2.3 В конце года начальник станции делает заказ необходимых лекарственных препаратов и медицинских изделий с учетом расхода и окончания их срока годности. Завоз лекарственных препаратов и медицинских изделий на ТДС целесообразно осуществлять одновременно с завозом продуктов питания. 4.2.4 Для хранения лекарственных препаратов и медицинских изделий рекомендуется выделить отдельные шкафы, которые должны находиться в сухой, прохладной комнате, но при температуре выше 0 °C. Стекла в шкафу должны быть тонированы или занавешены тканью для защиты от прямого света. 4.2.5 Данный РД по оказанию первой помощи на ТДС Росгидромета должен храниться у начальника ТДС. 4.2.6 Состав аптечки для оказания первой помощи в расчете на 10 сотрудников для ТДС Росгидромета, не имеющих в своем составе медицинского работника (Приложение Г), формируется на основании приложения к Приказу МЗСР РФ от 29 ноября 2012 г. N 984н «Изменения, которые вносятся в порядок установления состава аптечки для оснащения морских судов, судов внутреннего плавания и судов смешанного (река — море) плавания, не имеющих в штатном расписании должности медицинского работника» (Приложение В), утвержденный Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 499н [4].

5 Требования к квалификации лиц, привлекаемых к выполнению мероприятий по оказанию первой помощи

Лица, привлекаемые к выполнению мероприятий по оказанию первой помощи, должны: а) пройти обучение и инструктаж по настоящему РД; б) пройти обучение и инструктаж по технике безопасности труда в соответствии с ГОСТ 12.0.004; в) пройти обучение и инструктаж по программе оказания первой помощи.

Приложение А
(обязательное)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 4 мая 2012 г. N 477н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЯ
СОСТОЯНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ОКАЗЫВАЕТСЯ ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ, И ПЕРЕЧНЯ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ОКАЗАНИЮ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

---

Примечание.
Текст Приказа Минздрава России от 04.05.2012 N 477н включен в ИБ : МедицинаФармацевтика отдельным документом.

---

Приложение Б
(обязательное)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 29 ноября 2012 г. N 984н

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОРЯДОК УСТАНОВЛЕНИЯ СОСТАВА АПТЕЧКИ ДЛЯ ОСНАЩЕНИЯ МОРСКИХ СУДОВ, СУДОВ ВНУТРЕННЕГО ПЛАВАНИЯ И СУДОВ СМЕШАННОГО (РЕКА — МОРЕ) ПЛАВАНИЯ, НЕ ИМЕЮЩИХ В ШТАТНОМ РАСПИСАНИИ ДОЛЖНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 5 МАЯ 2012 г. N 499н

---

Примечание.
Текст Приказа Минздрава России от 29.11.2012 N 984н включен в ИБ : МедицинаФармацевтика отдельным документом.

---

Приложение В
(обязательное)

Приложение
к Приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 29 ноября 2012 г. N 984н

ИЗМЕНЕНИЯ,
КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПОРЯДОК УСТАНОВЛЕНИЯ СОСТАВА АПТЕЧКИ ДЛЯ ОСНАЩЕНИЯ МОРСКИХ СУДОВ, СУДОВ ВНУТРЕННЕГО ПЛАВАНИЯ И СУДОВ СМЕШАННОГО (РЕКА — МОРЕ) ПЛАВАНИЯ, НЕ ИМЕЮЩИХ В ШТАТНОМ РАСПИСАНИИ ДОЛЖНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 5 МАЯ 2012 г. N 499н

---

Примечание.
Текст приложения к Приказу Минздрава России от 29.11.2012 N 984н включен в ИБ : МедицинаФармацевтика отдельным документом.

---

Приложение Г
(обязательное)

СОСТАВ АПТЕЧКИ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ В РАСЧЕТЕ НА 10 СОТРУДНИКОВ ДЛЯ ТДС РОСГИДРОМЕТА, НЕ ИМЕЮЩИХ В СВОЕМ СОСТАВЕ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА

Наименование лекарственных препаратов и медицинских изделий Лекарственная форма и дозировка, форма выпуска (размер) Кол-во, не менее
1 Лекарственные препараты
1.1
Ацетилсалициловая кислота
Таблетки 500 мг
100 шт.
1.2
Ацикловир
Таблетки 200 мг
400 шт.
1.3
Эпинефрин <>
Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 1 мг/мл, ампула 1 мл 10 шт.
1.4
Амоксициллин + клавулановая кислота
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 875 мг + 125 мг 100 шт.
1.5
Атропин <>
Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 1 мг/мл, ампула 1 мл 10 шт.
1.6
Азитромицин <>
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 500 мг 50 шт.
1.7
Цефтриаксон <>
Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1 г, флакон 10 шт.
1.8
Цетиризин
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 10 мг 50 шт.
1.9
Активированный уголь
Таблетки 250 мг
200 шт.
1.10
Ципрофлоксацин
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 250 мг 100 шт.
1.11
Дексаметазон <>
Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 4 мг/мл, ампула 1 мл 10 шт.
1.12
Диазепам
Таблетки 5 мг
50 шт.
1.13
Сеннозиды A и B
Таблетки 13,5 мг
50 шт.
1.14
Доксициклин
Капсулы 100 мг
100 шт.
1.15
Этанол
Раствор для наружного применения и приготовления лекарственных форм 95% 1000 мл
1.16
Фуросемид
Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 10 мг/мл, ампула 2 мл 10 шт.
1.17
Фуросемид <>
Таблетки 40 мг
10 шт.
1.18
Глюкагон <>
Лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 1 мг, флакон 5 шт.
1.19
Галоперидол <>
Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 5 мг/мл, ампула 1 мл 10 шт.
1.20
Гидрокортизон
Мазь для наружного применения 1%-ная, туба 5 шт.
1.21
Ибупрофен
Таблетки, покрытые оболочкой, 200 мг
300 шт.
1.22
Изосорбида динитрат
Таблетки 10 мг
25 шт.
1.23
Лидокаин <>
Раствор для инъекций 20 мг/мл, ампула 2 мл 50 шт.
1.24
Лидокаин
Спрей для наружного применения 40 мг/мл, флакон 15 мл 5 шт.
1.25
Лоперамид
Таблетки или капсулы 2 мг
100 шт.
1.26
Мебендазол
Таблетки 100 мг
9 шт.
1.27
Метопролол
Таблетки 100 мг
50 шт.
1.28
Метронидазол
Таблетки 250 мг
100 шт.
1.29
Миконазол
Крем для наружного применения 2%, туба
3 шт.
1.30
Мидазолам <>
Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 5 мг/мл, ампула 1 мл 50 шт.
1.31
Мизопростол
Таблетки 0,2 мг
100 шт.
1.32
Морфин <>
Раствор для подкожного введения 10 мг/мл, ампула 1 мл 10 шт.
1.33
Налоксон
Раствор для инъекций 0,4 мг/мл, ампула 1 мл 50 шт.
1.34
Омепразол
Капсулы кишечнорастворимые 20 мг
50 шт.
1.35
Ондансетрон
Таблетки, покрытые оболочкой, 4 мг
200 шт.
1.36
Меглюмина акридонацетат
Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 150 мг 50 шт.
1.37
Декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат Порошок для приготовления раствора для приема внутрь 7,5 г + 1,25 г + 1,75 г + 1,45 г, пакетик 11,95 г 40 шт.
1.38
Оксиметазолин
Спрей назальный 0,05%, флакон
5 шт.
1.39
Парацетамол
Таблетки 500 мг
100 шт.
1.40
Перметрин
Концентрат для приготовления эмульсии для наружного применения 5%, флакон 6 шт.
1.41
Повидон-йод
Раствор для наружного применения 10%, флакон 100 мл 10 шт.
1.42
Преднизолон
Таблетки 5 мг
100 шт.
1.43
Сальбутамол
Аэрозоль для ингаляций дозированный 0,1 мг/доза, баллон 2 шт.
1.44
Натрия хлорид <>
Раствор для инфузий 9 мг/мл
3000 мл
1.45
Тетрациклин
Мазь глазная 1%, туба
3 шт.
1.46
Вода <>
Растворитель для приготовления лекарственных форм для инъекций, ампула 2 мл 80 шт.
1.47
Зидовудин + ламивудин
Таблетки, покрытые оболочкой, 300 мг + 150 мг 60 шт.
1.48
Цинка оксид
Паста для наружного применения 25%
3 шт.
1.49
Алгелдрат + магния гидроксид
Суспензия для приема внутрь, флакон
5 шт.
1.50
Аскорбиновая кислота <>
Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 50 мг/мл, ампула 2 мл 150 шт.
1.51
Хлоргексидин
Раствор для наружного применения 0,5 мг/мл, флакон 100 мл 2 шт.
1.52
Сульфацетамид
Капли глазные 20%, флакон-капельница 5 мл 5 шт.
1.53
Нитроглицерин
Таблетки подъязычные 0,5 мг
80 шт.
1.54
Метамизол натрия + триацетонамин-4-толуолсульфонат Таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг + 200 мг 100 шт.
1.55
Метамизол натрия <*>
Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 500 мг/мл, ампула 1 мл 30 шт.
1.56
Кетопрофен
Капсулы 50 мг
300 шт.
1.57
Кетопрофен
Гель для наружного применения 2,5%, туба 2 шт.
1.58
Бензокаин + борная кислота + облепихи крушиновидной плодов масло + хлорамфеникол Аэрозоль для наружного применения 1,62 г + 0,27 г + 5,4 г + 1,62 г, 60 г, баллон 2 шт.
1.59
Грамицидин C + дексаметазон + фрамицетин Капли глазные и ушные, флакон
5 шт.
1.60
Дротаверин
Таблетки 40 мг
50 шт.
1.61
Клей БФ-6
Раствор для наружного применения, туба
3 шт.
1.62
Деготь + трибромфенолята висмута и висмута оксида комплекс Линимент, туба
2 шт.
1.63
Водорода пероксид
Раствор для местного и наружного применения 3%, флакон 40 мл 5 шт.
1.64
Аммиак
Раствор для наружного применения и ингаляций 10%, флакон 40 мл 5 шт.
2 Медицинские изделия
2.1
Пластырь перцовый
Не менее 50 кв. см
40 шт.
2.2
Бинт марлевый медицинский нестерильный
5 см х 5 м
60 шт.
2.3
Бинт марлевый медицинский стерильный
5 см х 5 м
30 шт.
2.4
Бинт марлевый медицинский стерильный
10 см х 5 м
20 шт.
2.5
Бинт марлевый медицинский стерильный
14 см х 5 м
10 шт.
2.6
Бинт Мартенса резиновый
Не менее 5 м
1 шт.
2.7
Бинт медицинский сетчатый

10 шт.
2.8
Вата медицинская хирургическая
500 г
10 шт.
2.9
Грелка резиновая

1 шт.
2.10
Спринцовка

3 шт.
2.11
Жгут кровоостанавливающий
Резиновый
1 шт.
2.12
Пакет перевязочный индивидуальный стерильный с герметичной оболочкой

10 шт.
2.13
Средство перевязочное гемостатическое стерильное на основе цеолитов или алюмосиликатов кальция и натрия Не менее 50 г
5 шт.
2.14
Кружка Эсмарха

1 шт.
2.15
Марля медицинская

10 м
2.16
Лейкопластырь рулонный
Не менее 2 см х 5 м
5 шт.
2.17
Лейкопластырь бактерицидный
Не менее 1,9 х 7,2 см
100 шт.
2.18
Средство перевязочное гидрогелевое противоожоговое стерильное на основе аллилоксиэтанола Не менее 5 г
5 шт.
2.19
Перчатки медицинские нестерильные, смотровые Размер не менее М
50 пар
2.20
Пипетка глазная

3 шт.
2.21
Пузырь для льда

1 шт.
2.22
Салфетки марлевые медицинские стерильные N 10 Не менее 16 х 14 см
10 уп.
2.23
Устройство для внутривенных вливаний

5 шт.
2.24
Шпатель одноразовый

10 шт.
2.25
Шприц инъекционный однократного применения стерильный с иглой инъекционной однократного применения 2 мл
50 шт.
2.26
Шприц инъекционный однократного применения стерильный с иглой инъекционной однократного применения 5 мл
50 шт.
2.27
Термометр медицинский максимальный стеклянный

4 шт.
2.28
Ванночка глазная

2 шт.
2.29
Повязка разгружающая для верхней конечности «косынка»

2 шт.
2.30
Напальчник медицинский резиновый

30 шт.
2.31
Ватная палочка

50 шт.
2.32
Бинт гипсовый

10 шт.
2.33
Салфетки антисептические из бумажного текстилеподобного материала стерильные спиртовые Не менее 12,5 х 11,0 см
100 шт.
2.34
Сфигмоманометр (измеритель артериального давления) механический с анероидным манометром и стетоскоп

1 шт.
2.35
Редуктор-ингалятор кислородный с двумя двухлитровыми баллонами и одноразовыми масками

1 шт.
2.36
Воздуховод Гведела
9 см
1 шт.
2.37
Воздуховод Гведела
12 см
1 шт.
2.38
Аспиратор механический ручной для очистки верхних дыхательных путей с двумя катетерами

1 шт.
2.39
Дыхательный мешок для проведения искусственного дыхания (с большой, средней и малой масками)

1 шт.
2.40
Средство перевязочное гелевое на текстильной основе с антисептиком и анестетиком стерильное 10 х 10 см
50 шт.
2.41
Бинт эластичный фиксирующий
6 см х 4 м
3 шт.
2.42
Бинт эластичный сетчато-трубчатый фиксирующий N 2
5 м
2.43
Стерильная салфетка или простыня
Не менее 70 х 140 см
5 шт.
2.44
Нить хирургическая нерассасывающаяся

20 шт.
2.45
Нить хирургическая рассасывающаяся с иглой атравматической

10 шт.
2.46
Перчатки хирургические стерильные
Размер 6,5
3 пары
2.47
Перчатки хирургические стерильные
Размер 7,5
3 пары
2.48
Перчатки хирургические стерильные
Размер 8,5
3 пары
2.49
Скальпель одноразовый стерильный

20 шт.
2.50
Контейнер для инструментов (из нержавеющей стали)

1 шт.
2.51
Ножницы операционные прямые (из нержавеющей стали)

1 шт.
2.52
Ножницы для разрезания повязок по Листеру (с дополнительным элементом для быстрого разрывания повязок)

1 шт.
2.53
Щипцы для удаления осколков (из нержавеющей стали)

3 шт.
2.54
Щипцы для удаления зубной ткани (из нержавеющей стали)

1 шт.
2.55
Иглодержатель прямой
180 мм
1 шт.
2.56
Зажим гемостатический (из нержавеющей стали) 125 мм
3 шт.
2.57
Тест для визуального анализа мочи, крови, глюкозы, белков, нитритов, лейкоцитов На 50 анализов
10 уп.
2.58
Стетоскоп

1 шт.
2.59
Игла отсасывающая, тупой срез
1,1 мм
20 шт.
2.60
Канюля венозная стерильная невозвратного типа 1,2 мм
10 шт.
2.61
Канюля венозная стерильная невозвратного типа 0,8 мм
10 шт.
2.62
Жгут кровоостанавливающий с дозированной компрессией Матерчато-эластичный
3 шт.
2.63
Катетер Фолея стерильный

2 шт.
2.64
Катетер Нелантона стерильный
N 12
1 шт.
2.65
Катетер Нелантона стерильный
N 16
1 шт.
2.66
Пакет и трубка для сбора мочи

2 шт.
2.67
Очки или экран защитный для глаз

2 шт.
2.68
Фартук полиэтиленовый

20 шт.
2.69
Лоток почкообразный (из нержавеющей стали) Не менее 82,5 см
2 шт.
2.70
Полотенце впитывающее
Не менее 60 х 50 см
10 шт.
2.71
Маска медицинская нестерильная трехслойная из нетканого материала с резинками или с завязками

50 шт.
2.72
Рулетка медицинская
Не менее 1,5 м
1 шт.
2.73
Подкладное судно (из нержавеющей стали)

1 шт.
2.74
Мочеприемник полимерный типа «утка»

2 шт.
2.75
Лоток (из нержавеющей стали)
Не менее 30 х 20 х 3 см
1 шт.
2.76
Лоток круглый (из нержавеющей стали)
Не менее 180 мл
3 шт.
2.77
Контейнер для сбора образцов полимерный с крышкой Не менее 100 мл
10 шт.
2.78
Воротник-шина шейная для взрослых

2 шт.
2.79
Шины иммобилизационные (заготовки шин) однократного применения Длиной не менее 60 см
1 компл.
2.80
Шины иммобилизационные (заготовки шин) однократного применения Длиной не менее 80 см
1 компл.
2.81
Шины иммобилизационные (заготовки шин) однократного применения Длиной не менее 120 см
1 компл.
3 Прочие средства
3.1
Гвоздичное масло
Флакон
2 шт.
3.2
Репеллент
Аэрозоль, флакон
5 шт.
3.3
Спиртовый моющий гель 70%
Флакон
5 шт.
3.4
Английская булавка стальная со спиралью Не менее 38 мм
12 шт.
3.5
Бритва одноразовая

50 шт.
3.6
Предметное стекло для микроскопа

10 шт.
3.7
Фонарик диагностический с синим светофильтром

1 шт.
3.8
Щетка для ногтей

1 шт.
<*> Лекарственные препараты заказываются по специальному запросу.

Приложение Д
(обязательное)

ФОРМА ОБЛОЖКИ ЖУРНАЛА ЕЖЕДНЕВНОГО РАСХОДА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ

                   Федеральная служба по гидрометеорологии                и мониторингу окружающей среды (Росгидромет)                                   ЖУРНАЛ                             ЕЖЕДНЕВНОГО РАСХОДА               ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ

Территориальное управление ________________________________________________

наименование Труднодоступная станция ___________________________________________________

наименование Начальник труднодоступной станции _________________________________________

инициалы, фамилия Ответственный исполнитель _________________________________________________

инициалы, фамилия

 Начат _______________                               Окончен _______________           дата                                                   дата

Приложение Е
(обязательное)

ФОРМА ПЕРВОЙ И ПОСЛЕДУЮЩИХ СТРАНИЦ ЖУРНАЛА ЕЖЕДНЕВНОГО РАСХОДА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ

Дата обращения
Инициалы и фамилия пациента
Травма, заболевание или симптом
Расход лекарственных препаратов и медицинских изделий наименование
количество

Приложение Ж
(обязательное)

ФОРМА ОБЛОЖКИ ЖУРНАЛА СПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ

                   Федеральная служба по гидрометеорологии                и мониторингу окружающей среды (Росгидромет)                                   ЖУРНАЛ           СПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ

Территориальное управление ________________________________________________

наименование Труднодоступная станция ___________________________________________________

наименование Начальник труднодоступной станции _________________________________________

инициалы, фамилия Ответственный исполнитель _________________________________________________

инициалы, фамилия

 Начат _______________                               Окончен _______________           дата                                                   дата

Приложение И
(обязательное)

ФОРМА ПЕРВОЙ И ПОСЛЕДУЮЩИХ СТРАНИЦ ЖУРНАЛА СПИСАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ И МЕДИЦИНСКИХ ИЗДЕЛИЙ

Наименование лекарственного препарата или медицинского изделия Срок годности (месяц, год)
Количество, шт.
Остаток на конец
изначально
израсходовано на лечение
списано по сроку годности
квартала
полугодия
года

БИБЛИОГРАФИЯ

[1] Федеральный закон от 25 ноября 2009 г. N 267-ФЗ «О внесении изменений в основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья и отдельные законодательные акты Российской Федерации». [2] Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». [3] Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 мая 2012 г. N 477н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи». [4] Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 499н «Об утверждении порядка установления аптечки для оснащения морских судов, судов внутреннего плавания и судов смешанного (река — море) плавания, не имеющих в штатном расписании должности медицинского работника». [5] Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 ноября 2012 г. N 984н «О внесении изменений в порядок установления состава аптечки для оснащения морских судов, судов внутреннего плавания и судов смешанного (река — море) плавания, не имеющих в штатном расписании должности медицинского работника, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 499н».

---

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО
от 6 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3190

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода», разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), руководителями амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе.

Заместитель Министра
А.З.ФАРРАХОВ

Утверждаю
Президент Российского общества
акушеров-гинекологов
академик РАМН, профессор
В.Н.СЕРОВ
22 апреля 2014 г.

Согласовано
Главный внештатный специалист
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
по акушерству и гинекологи
академик РАМН, профессор
Л.В.АДАМЯН
22 апреля 2014 г.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ.
ПОКАЗАНИЯ, МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА, АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА, ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Организации-разработчики:
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатопогии им. В.И.Кулакова» Минздрава России; ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России; ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Минздрава России; ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава Росси; ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России; ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого» Минздрава России; ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского» Минздрава России; ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Минздрава России.

АННОТАЦИЯ

Рекомендации «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» составлены на основе современных доказательных практик и предназначены для врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, студентов-медиков. Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, PUBMED и MEDLINE. Оценка значимости рекомендаций приведена в соответствии с классификацией уровней их достоверности и доказательности (рейтинговой схемой) (приложение 1). Комментарии обсуждались коллегиально членами рабочей группы.

Список сокращений

АБП — антибиотикопрофилактика
ВАШ — визуально-аналоговая шкала
ВТЭ — венозная тромбоэмболия
КС — кесарево сечение
НМГ — низкомолекулярный гепарин
НПВС — нестероидное противовоспалительное средство СОЭ — скорость оседания эритроцитов
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЭКГ — электрокардиограмма
ACOG — Американская коллегия акушеров-гинекологов SOGC — Общество акушеров-гинекологов Канады

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы в России, как и во всем мире, идет интенсивное развитие перинатального акушерства. Основной принцип перинатального акушерства заключается в обеспечении здоровья матери, плода и новорожденного, что в ряде случаев требует быстрого и бережного родоразрешения. В последние десятилетия именно кесарево сечение стало инструментом, позволяющим сохранить здоровье и матери, и ребенку. Однако кесарево сечение является наиболее важным фактором риском послеродовых инфекционных осложнений, увеличивая их в 5-20 раз. Достижения в области анестезиологии-реаниматологии, антибактериальной терапии, технике операции создали условия для безопасного оперативного родоразрешения. Однако существуют спорные вопросы по показаниям к оперативному родоразрешению, технике операции кесарева сечения, послеоперационному ведению. Общеизвестно, что лидирующее место среди инфекционных осложнений при операции КС принадлежит раневой инфекции и эндометриту, которые развиваются в 10-20%. Доказано, что однократное введение антибактериального препарата с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений не уступает по эффективности 5-дневному курсу терапии (уровень доказательности IA). Мета-анализ, в который было включено 86 рандомизированных и квазирандомизированных исследований, установил, что АБП позволяет на две трети — три четверти снизить частоту эндометрита у женщин после оперативного родоразрешения как в экстренном, так и плановом порядке (относительный риск 0,38 и 0,39 соответственно). Было показано, что антибиотикопрофилактика целесообразна всем женщинам, подвергающимся операции КС (уровень доказательности IA). В связи с вышеуказанным, во всех странах мира возникла необходимость разработки протоколов по антибиотикопрофилактике, основанных на принципах доказательной медицины.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: ПОКАЗАНИЯ, МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Показания к операции кесарева сечения.
Показания для проведения кесарева сечения включают в себя: 1. Предлежание плаценты (полное, неполное с кровотечением); 2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; 3. Предыдущие операции на матке (два и более КС, одно КС в сочетании с другими относительными показаниями, миомэктомия (за исключением субмукозного расположения миоматозного узла и субсерозного на тонком основании), операции по поводу пороков развития матки в анамнезе); 4. Неправильные положение и предлежание плода (поперечное, косое положения, тазовое предлежание плода с предполагаемой массой 3600 г и более, а также тазовое предлежание в сочетании с другими относительными показаниями к КС, лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва); 5. Многоплодная беременность (при любом неправильном положении одного из плодов, тазовое предлежание 1-го плода); фето-фетальный трансфузионный синдром. При головном предлежании 1-го плода эффект планового кесарева сечения в снижении перинатальной заболеваемости и смертности для второго плода неизвестен, поэтому в этом случае кесарево сечение не должно проводиться рутинно [С]. Если предлежание 1-го неголовное, то эффект планового кесарева сечения в улучшении исходов так же неизвестен, однако в данном случае необходимо плановое кесарево сечение [GPP]. 6. Беременность сроком 41 нед. и более при отсутствии эффекта от подготовки к родам; 7. Плодово-тазовые диспропорции (анатомически узкий таз II-III степени сужения, деформация костей таза, плодово-тазовые диспропорции при крупном плоде, клинический узкий таз); Пельвиометрия не используется для принятия решения о способе родоразрешения [А]. Определение размеров плода клинически и по ультразвуковым данным не может точно выявить плодово-тазовую диспропорцию [В] 8. Анатомические препятствия родам через естественные родовые пути (опухоли шейки матки, низкое (шеечное) расположение большого миоматозного узла, рубцовые деформации шейки матки и влагалища после пластических операций на мочеполовых органах, в т.ч. зашивание разрыва промежности III степени в предыдущих родах); 9. Угрожающий или начавшийся разрыв матки; 10. Преэклампсия тяжелой степени, HELLP синдром или эклампсия при беременности и в родах (при отсутствии условий для родоразрешения per vias naturales); 11. Соматические заболевания, требующие исключения потуг (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, осложненная миопия, трансплантированная почка и др.); 12. Дистресс плода (острая гипоксия плода в родах, прогрессирование хронической гипоксии во время беременности при «незрелой» шейке матки, декомпенсированные формы плацентарной недостаточности); 13. Выпадения пуповины;
14. Некоторые формы материнской инфекции: — при отсутствии лечения ВИЧ-инфекции во время беременности или при вирусной нагрузке более 1000 копий/мл, — при гепатите В нет доказательств, что плановое кесарево сечение снижает риск передачи инфекции новорожденному, поэтому оно не требуется [В]. Передача гепатита В может быть снижена при назначении ребенку иммуноглобулина и вакцинации. При гепатите С не требуется плановое кесарево сечение, т.к. риск передачи инфекции не снижается [С]. Женщины с первичным генитальным герпесом в III триместре должны быть родоразрешены путем планового кесарева сечения [С]. Женщины с рецидивирующим ВПГ должны быть информированы о недоказанном эффекте планового кесарева сечения в плане передачи новорожденному, и плановое кесарево сечение не требует рутинного применения [С] 15. Некоторые аномалии развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров и др.) и нарушение коагуляции у плода. Примечание: 1. Преждевременные роды ассоциируются с повышенной неонатальной заболеваемостью и смертностью. Однако эффект планового кесарева сечения в улучшении этих показателей не доказан, поэтому рутинно не проводится [С].

Срок беременности для проведения планового кесарева сечения. Риск респираторных нарушений выше у детей, рожденных путем кесарева сечения до родовой деятельности, однако он значительно снижается после 39 недели. Таким образом, плановое кесарево сечение должно проводиться после 39 недели беременности [В].

Подготовка к операции кесарева сечения. Предоперационная подготовка включает в себя: 1. сбор анамнеза;
2. оценку состояния плода (положение, предлежание, сердцебиение, размеры) и матери (Ps, АД, ЧДД, сознание, состояние кожных покровов, пальпация матки, характер влагалищных выделений, влагалищное исследование); 3. анализ крови (гемоглобин, количество тромбоцитов, лейкоцитов), биохимический анализ крови и коагулограмма (по показаниям), группа крови, резус фактор, резус-антитела, тестирование на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С; 4. консультацию анестезиолога;
5. консультирование смежных специалистов при необходимости; 6. использование мочевого катетера и удаление волос в области предлагаемого разреза кожи; 7. проверку в операционной положения плода, предлежания и позиции, наличия сердцебиения; 8. использования во всех случаях компрессионного трикотажа с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в раннем послеродовом периоде; 9. антибиотикопрофилактику (см. протокол); 10. начало инфузионной терапии кристаллоидных растворов; 11. антиретровирусную профилактику ВИЧ-положительных женщин, не получавших антиретровирусную терапию; 12. перед операцией кесарева сечения у каждой женщины необходимо взять информированное согласие на оперативное вмешательство, в котором следует указать обо всех возможных рисках и осложнениях, как со стороны матери, так и плода.

Хирургическая техника кесарева сечения. Оптимальная температура воздуха в операционной +25 °С. Положение женщины может быть на спине или с боковым наклоном. Использование кожного антисептика для обработки кожных покровов. Разрез кожи может быть вертикальный (по средней линии или парамедианной) или поперечный в нижней части живота (Pfannenstiel, Joel-Cohen, Пелоси, Maylard, Mouchel) (см. рис. 1). Предпочтительней поперечный разрез в связи с меньшим болевым синдромом в послеоперационном периоде и лучшим косметическим эффектом [В]. Из поперечных разрезов предпочтительней разрез по Joel-Cohen в связи с уменьшением длительности оперативного вмешательства и снижением частоты послеоперационной гипертермии [А]. Хирургический инструмент для разреза кожи. Использование отдельного скальпеля для разреза кожи и более глубоких тканей при КС не требуется, т.к. не снижает частоту раневой инфекции [В]. Техника разреза на матке.
Существуют следующие виды разреза на матке (см. рис. 2): — поперечный разрез нижнего сегмента матки; — низкий вертикальный (истмико-корпоральный); — «классический» (корпоральный — по средней линии тела матки); — «классический» дугообразный (по Дерфлеру); — Т-образный или J-образный разрез;
— донный поперечный разрез по Фритчу.
NB! При последующей беременности и в родах пациентки с кесаревым сечением в анамнезе угрожаемы по разрыву матки. Наивысший риск разрыва матки после «классического» (корпорального) и Т-образного разрезов (4-9%); меньший — для вертикального (истмико-корпоралъного) (1%-7%), и поперечного (0,2%-1,5%) разрезов (ACOG 1999). Современные руководства рекомендуют повторное кесарево сечение для женщин с предшествующим классическим или Т-якорным разрезом на матке (ACOG 1999). При проведении Т-(якорного) или J-образного, классического разрезов на матке, а также миомэктомии во время данной операции помимо документального оформления в истории болезни, операционном журнале, выписке, необходимо также информировать женщину о необходимости проведения в последующем родоразрешения только путем операции кесарева сечения. Т-образный разрез хуже заживает вследствие разнонаправленного хода раны, поэтому от него следует отказаться, и в случае необходимости выполнить J-образный разрез. Методы проведения разреза на матке.
Разрез может быть сделан в центре нижнего сегмента матки с помощью скальпеля, а затем продлен в латеральных направлениях ножницами по Дерфлеру (В.И.Краснопольский) или пальцевым расширением без отсепаровки и смещения мочевого пузыря (по Л.А.Гусакову). Результат показывает, что нет статистически значимых различий по инфекционным осложнениям. При «тупом» разрезе отмечены меньшая кровопотеря и более низкая потребность в переливании крови [А]. Следует помнить, что уровень поперечного разреза в нижнем сегменте матки при головном предлежании плода, по возможности, должен приходиться на область проекции наибольшего диаметра головки для более бережного выведения головки плода.

Рождение плода.
При головном предлежании хирург проводит четыре пальца руки между передней стенкой матки и головкой плода, располагая их ниже ее уровня. Затем головку несколько отводят кверху и, сгибая пальцы, способствуют ее прорезыванию в рану. В этот момент ассистент помогает рождению головки дозированным давлением на дно матки через переднюю брюшную стенку. После рождения головки ее осторожно захватывают обеими руками, располагая ладони бипариетально, и с помощью бережных тракций поочередно освобождают переднее и заднее плечико плода. После выведения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и, осторожно обхватив туловище на уровне грудной клетки, способствуют рождению плода. При затрудненном рождении плода следует избегать раскачивающих движений, не применять чрезмерных усилий, а спокойно оценить ситуацию, определить причину затруднения, после ликвидации которой рождение пройдет без затруднений (недостаточная степень разреза апоневроза, прохождение плечиков плода перпендикулярно длине разреза и др.). При проведении преждевременного оперативного родоразрешения извлечение головки плода предпочтительно в целом плодном пузыре для снижения риска травмирующего воздействия на плод. Использование щипцов или вакуум-экстрактора При затруднении извлечения головки, можно применить методику выведения по ложке акушерских щипцов. При высоко расположенной головке плода допустимо использовать щипцы или вакуум-экстрактор. Использование утеротоников
Препаратом выбора для снижения кровопотери является окситоцин 10 ЕД внутривенно медленно после извлечения плода [С] и его аналоги (карбетоцин).

Методы выделения плаценты.
После рождения плода и пересечения пуповины его передают акушерке или педиатру, а операция продолжается рождением последа. Для профилактики кровотечения начинают инфузию окситоцина 10 ЕД в/в капельно на физиологическом растворе (500 мл) (общая доза окситоцина может составлять 20 ЕД на 1000 мл) или вводят внутривенно медленно 100 мкг карбетоцина. Предпочтительным является выделение плаценты тракциями за пуповину, так как этот вариант сопровождается меньшей величиной кровопотери, падения гематокрита в послеродовом периоде, снижением частоты эндометрита и койко/дня, по сравнению с отделением и выделением рукой [А].

Экстериоризация.
Матка может быть извлечена из брюшной полости или оставаться в полости во время зашивания. Сторонники зашивания матки в брюшной полости указывают на более высокую частоту тошноты и рвоты во время операции, болевой синдром при выведении матки, тогда как сторонники выведения — на уменьшение величины кровопотери и продолжительности операции. Современные сведения доказательной медицины по кесареву сечению не подтвердили различий в частоте таких осложнений как длительность операции и лихорадка в послеоперационном периоде при экстериоризации и интраабдоминальном зашивании, т.е. выведение матки в рану является безопасной процедурой и зависит от предпочтений хирурга. Следует отметить, что матка должна быть выведена в рану в случаях необходимости полноценной визуализации ее задней поверхности (удаление узлов миомы, резекция миометрия при врастании плаценты и др.).

Техника восстановления матки.
Преимущества двухрядного шва на матке — улучшение гемостаза и заживление раны и снижение риска разрыва матки при последующей беременности [В]. Применение однорядного шва связано с уменьшением времени операции, меньшим повреждением ткани, и меньшим наличием инородного шовного материала в ране. Эти потенциальные преимущества могут приводить к снижению операционных и послеоперационных осложнений. Однако недавнее исследование в Канаде показало, что зашивание одним слоем нижнего сегмента матки при кесаревом сечении связано с четырехкратным увеличением риска разрыва матки при последующей беременности по сравнению с двойным слоем. Следует отдать предпочтение двухрядному шву на матке при сложностях кооптации краев раны, повышенной кровоточивости, высокой степени инфекционного риска и т.д.

Восстановление брюшины.
(а) Не зашивание висцеральной и париетальной брюшины в сравнении с зашиванием висцеральной и париетальной брюшины. Основные преимущества: сокращение времени операции, снижение использования обезболивающих препаратов [А], ниже частота послеоперационной лихорадки, снижение послеоперационного пребывания в больнице. (б) Не зашивание только висцеральной брюшины по сравнению с зашиванием и париетальной и висцеральной брюшины Основные преимущества: сокращение времени операции, снижение послеоперационного дня в больнице и послеоперационной лихорадки. (в) Незашивание только париетальной брюшины по сравнению с зашиванием и париетальной и висцеральной брюшины Нет никаких существенных различий в развитии эндометрита, лихорадки, раневой инфекции или пребывании в больнице. Перитонизацию раны на матке проводят за счет пузырно-маточной складки брюшины непрерывным швом, захватывая только серозный покров матки. После ревизии (осматривают все доступные для осмотра органы) и санации брюшной полости восстанавливают париетальную брюшину. Восстановление прямых мышц живота. Прямые мышцы живота сшивают не стягивая, поскольку это может привести к болевому синдрому. Однако есть мнение экспертов, которое свидетельствует, что мышцы восстанавливают анатомическую локализацию естественным образом и их сшивание может вести к болевому синдрому и спаечному процессу. Зашивание апоневроза. Апоневроз рекомендуется зашивать непрерывным швом (без Ревердена) медленно рассасывающимся шовным материалом. Для женщин с повышенным риском расхождения краев раны был предложен непрерывный шов Smead-Jones. Зашивание подкожной клетчатки. Зашивание подкожной клетчатки производят, если ее толщина 2 см и более, менее 2 см зашивание не требуется, из-за отсутствия снижения частоты раневой инфекции [А]. Не требуется рутинное дренирование подкожной клетчатки у женщин с ожирением (индекс массы тела более 30 т.к. увеличивает продолжительность операции и представляет дополнительные неудобства для пациентов и нет никаких преимуществ [А]. Зашивание кожи. При восстановлении целости кожи используют отдельные швы, непрерывный подкожный удаляемый или съемный шов, наложение скобок, также применяют цианакрилатный клей. Скобки сокращают время затрат на шов, но косметический эффект у них хуже. Также хуже эффект при применении нерассасывающегося шовного материала (если он не удаляется).

Протокол периоперационного обезболивания при кесаревом сечении. АНЕСТЕЗИЯ/ОПЕРАЦИЯ:
A. Метод первого выбора <1>:
— Спинномозговая анестезия [А] <2>.
Б. При наличии противопоказаний к нейроаксиальной блокаде, отказе пациентки, а также при наличии показаний <3>: — Общая анестезия.
B. Если проводилась эпидуральная анальгезия в родах и при отсутствии показаний к общей анестезии: — Эпидуральная анестезия <4>.
Г. По усмотрению анестезиолога из нейроаксиальных методов обезболивания операции кесарева сечения может быть также использована низкодозная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА), особенно в случаях: — Прогнозируемых технических трудностей во время операции; — Расширение объема операции;
— Многоплодной беременности или при наличии сопутствующей патологии (преэклампсия, ожирение, заболевания сердечнососудистой системы и др.). Д. За 30 минут до конца операции или предполагаемой регрессии блокады: — Парацетамол <5> совместно с
— Традиционные НПВС <6> (помнить о риске осложнений от традиционных НПВС при беременности и лактации). При использовании общей или спинномозговой анестезии перед зашиванием целесообразно проведение инфильтрации краев раны раствором местного анестетика длительного действия (0,5% или 0,75% ропивакаин, 0,5% бупивакаин) с установкой многоперфорированного катетера <8> для проведения инфузии растворов местного анестетика в послеоперационном периоде.

---

Примечания:
<1> При отсутствии противопоказаний и согласии пациентки. <2> Для спинальной анестезии необходимо использовать местные анестетики длительного действия (0,5% бупивакаин спинальный гипербарический, 0,5% бупивакаин спинальный). В связи с потенциальной локальной нейротоксичностъю интратекальное введение лидокаина не рекомендуется. <3> Показана при ургентных ситуациях: РДС плода, кровотечение, разрыв матки, эклампсия (кома, статус). <4> Возможно использовать изначально, когда необходимо плавное снижение артериального давления. Для эпидуральной блокады использовать высокие концентрации МА длительного действия (0,75% раствор ропивакаина или 0,5% раствор бупивакаина). Комбинация местного анестетика и опиоида (фентанил 50-100 мкг), вводимая эпидуралъно лучше любого из них по отдельности. <5> Внутривенно в дозе 1 грамм. В конце операции не рекомендуется использовать ректальную форму парацетамола в связи с непредсказуемыми фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками. <6> В раннем послеоперационном периоде следует избегать внутримышечного введения НПВС вследствие неудовлетворительной фармакокинетики и фармакодинамики, болезненностью от введения. Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС (лорноксикам, кетопрофен, дексалгин) с последующим переходом на пероральное их применение. Не смотря на то, что убедительных данных отрицательного влияния НПВС на организм ребенка нет, при их назначении всегда необходимо взвешивать риск и пользу! <7> Ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид. <8> Кроме случаев, когда установлен эпидуральный катетер.

Антибиотикопрофилактика при абдоминальном родоразрешении. Антибиотикопрофилактика при проведении абдоминального родоразрешения (кесарево сечение) — введение антибактериальных препаратов для предупреждения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Профилактикой в хирургии считается использование антимикробных препаратов до того, как произошла микробная контаминация тканей, с целью предотвращения развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Доказано, что однократное введение антибактериального препарата с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений не уступает по эффективности 5-дневному курсу терапии (IA). Цели и принципы антибиотикопрофилактики: — сокращение частоты послеродовых инфекций; — использование антибиотиков согласно принципам, эффективность которых доказана в клинических исследованиях; — сведение к минимуму влияния антибиотиков на нормальную микрофлору пациента и защитные механизмы макроорганизма; — снижение развития нежелательных лекарственных реакций.

Таблица 1

Факторы риска развития
инфекционно-воспалительных осложнений после кесарева сечения поперечным разрезом в нижнем сегменте матки (Olsen M.A. и соавт., 2008)

Факторы риска
ОР <*>
Возраст <18 лет
1,4
Избыточный вес/ожирение (ИМТ> 25 )
1,1
Диабет в анамнезе или гестационный сахарный диабет 1,0
Гонорея или хламидиоз при беременности
1,7
Трихомониаз при беременности
1,6
Подтвержденная колонизация стрептококками группы В 1,3
Курение в прошлом или настоящем
1,5
Использование внутреннего фетального монитора 1,6
Хориоамнионит
2,3
Число влагалищных исследований
0
1,0
1-6
1,3
>7
1,9
Продолжительность родов (часов)
0
1,0
6 ч.
0,8
6-12 ч.
1,0
>12 ч.
1,9
Индукция родов
1,7
Использование дренажей
2,0
Использование скобок для кожной раны
6,4
Тип кесарева сечения
плановое
1,0
экстренное
1,5
срочное
1,2
Послеоперационные факторы
Подкожная гематома после операции
12,5
Трансфузии после операции
2,1

---

<*> Примечание. ОР — относительный риск прогностически значим при величине >1, величина ОР отражает кратность увеличения риска при воздействии указанного фактора.

Показания к антибиотикопрофилактике:
Антибиотикопрофилактика проводится всем беременным при абдоминальном родоразрешении (IA). Польза предоперационного введения антибиотика при операции кесарева сечения превышает связанные с ним риски (IA). Исключение могут составить беременные низкого инфекционного риска (продолжительность дооперационной госпитализации до 14 дней, отсутствие клинических и лабораторных данных за воспалительный, инфекционный процесс и других отягощающих факторов). На проведение или отказ от антибиотикопрофилактики должно быть получено информированное согласие женщины. Схема проведения антибиотикопрофилактики: однократное, за 30 минут — 1 час до начала операции введение антибактериального препарата (сразу после установки внутривенного катетера при поступлении в операционную). Если по каким-либо причинам не выполнено — сразу после пережатия пуповины. Препараты, применяемые для антибиотикопрофилактики при абдоминальном родоразрешении. Недопустимо и неэффективно введение первой дозы антибиотика с «профилактической» целью после завершения операции КС. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики препаратами являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/ сульбактам, ампициллин/сульбактам) (IA). Пациентам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины, в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина или эритромицина (IA). При неосложненных хирургических вмешательствах у пациенток невысокой степени инфекционного риска однократная предоперационная доза антибактериального средства не уступает по эффективности 5-дневному курсу терапии (IA), а продолжение введения профилактического препарата более чем 24 часа после операции не приводит к повышению эффективности. Доза антибиотика для профилактики послеродовых гнойно-воспалительных осложнений соответствует обычной терапевтической дозе.

Таблица 2

Препараты выбора для антибиотикопрофилактики [23]:

Препарат
Доза
Введение
амоксициллин/клавуланат
1,2 г
внутривенно, медленно (в течение 3-5 мин.) амоксициллин/сульбактам
1,5 г
внутривенно медленно
ампициллин/сульбактам
1,5 г
внутривенно медленно
цефазолин
1 г
внутривенно медленно
цефуроксим
1,5 г
внутривенно медленно
При аллергических реакциях на пенициллины и/или цефалоспорины применима комбинация клиндамицина и гентамицина клиндамицин
600 мг
внутримышечно, внутривенно капельно
гентамицина сульфат
80-120 мг
(1,5 мг/кг)
внутримышечно, внутривенно капельно

Противопоказания к ограничения к применению препаратов представлены в приложении 4.

Ведение родильниц после абдоминального родоразрешения. Основные принципы ведения послеоперационного периода после абдоминального родоразрешения основываются на современной концепции Fast track хирургии — это мультимодальная стратегия ведения хирургических больных, которая включает использование регионарных методов анестезии, адекватный контроль за послеоперационной болью, а также активную раннюю физическую реабилитацию, включая раннее энтеральное питание и мобилизацию. Ведение родильниц после операции кесарева сечения имеет свои особенности. Из них наиболее важными являются: Ранний перевод из отделения реанимации (или палаты пробуждения) в послеродовое отделение: — через 6-8 часов после операции, выполненной в условиях нейроаксиальной (спинномозговой, эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной) анестезии; — через 8-12 часов после операции, выполненной в условиях общей анестезии; — в ночные часы (с 23 до 8 часов) перевод осуществляется в плановом порядке с 8 утра. Исключение:
1. Преэклампсия.
2. Кровотечение до, во время операции или в раннем послеоперационном периоде. 3. Тяжелая соматическая патология требующая мониторинга гемодинамики и функции жизненно важных органов, а также наблюдение врача реаниматолога. 4. Технические сложности во время операции, расширение объема операции (миомэктомия, гистерэктомия, спаечный процесс и т.д.) Удаление мочевого катетера должно производиться после активизации пациентки и не ранее, чем через 4-6 часов после ведения последней дозы анестетика в эпидуральное пространство [D]. Ранняя активизация.
Через 4-6 часов после окончания операции женщине помогают сначала сесть в постели, спустить ноги на пол и затем понемногу начать ходить. Это позволяет свести к минимуму риск развития спаечных осложнений в брюшной полости, застойных явлений в легких (особенно вероятны после общей анестезии), а также тромбоэмболических осложнений при длительной иммобилизации. Противопоказаниями к ранней активизации являются: — температура тела выше 38 °С;
— тромбофлебит вен нижних конечностей;
— кровотечение;
— выраженный болевой синдром у женщин (ВАШ > 50 мм) (рис. 1)

Рис. 1. Визуально-аналоговая шкала интенсивности боли. Шкала длиной 10 см: 0-1 см — боль отсутствует, 1-3 см — боль можно игнорировать, 3-5 см — мешает деятельности, 5-7 см — мешает концентрироваться, 7-9 см — мешает основным потребностям, 9-10 см необходим постельный режим.

Отказ от применения неэффективных по данным доказательной медицины лекарственных препаратов. Периоперационный объем инфузионной терапии у родильниц, принимающих жидкость и пищу, в среднем должен составлять 1200-1500 мл (за сутки). На следующие сутки при нормальном течении послеоперационного периода инфузионная терапия не назначается. Показаниями для проведения инфузионной терапии на 2 сутки являются: — патологическая кровопотеря;
— парез кишечника;
— температура тела более 37,5 °С;
— недостаточный питьевой режим.
Препараты, обладающие нежелательными побочными эффектами (церукал, но-шпа), и польза действия которых, с позиций доказательной медицины, не является подтвержденной, не назначаются. Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях нейроаксиальной анестезии, стимуляция кишечника прозерином проводится только по показаниям (парез кишечника и т.д.). Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях общей анестезии, по показаниям, назначается стимуляция кишечника прозерином по общепринятой в хирургии схеме (прозерин 1,0 подкожно, через 30 мин. — очистительная клизма). В качестве утеротонической терапии метилэргометрин применяется исключительно по строгим показаниям (раннее и позднее послеоперационное кровотечение). В остальных случаях препаратом выбора является окситоцин с преимущественным в/в капельным введением (5 ЕД на 400 мл физ. р-ра). Использование в раннем послеоперационном периоде груза со льдом не должно применяться, поскольку польза данного мероприятия с позиций доказательной медицины является сомнительной. Адекватное послеоперационное обезболивание A. Всем пациенткам (при отсутствии противопоказаний) назначаются: В конце операции, или в начале раннего послеоперационного периода, в/в инфузии парацетамола (перфалгана) <1>. Традиционные НПВС <2> как альтернатива для снижения потребления опиоидов [А]. Б. Продолжение эпидуральной анальгезии местными анестетиками <3>. B. При выраженном болевом синдроме (ВАШ > 50 мм) добавить сильные опиоиды <4> (в/в). Г. При средней интенсивности боли (ВАШ = 30-50 мм) — слабые опиоиды <5>.

---

Примечания:
<1>Внутривенно в дозе 1 грамм. При дальнейшем назначении парацетамола его доза должна составлять 4 грамма в сутки (не более). В раннем послеоперационном периоде предпочтительней использовать внутривенную форму. Длительность применения внутривенной формы — до 72 часов. <2> В раннем послеоперационном периоде следует избегать внутримышечного введения НПВС вследствие неудовлетворительной фармакокинетики и фармакодинамики, болезненностью от введения. Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС (дексалгин) с последующим переходом на пероральное их применение. Несмотря на то, что убедительных данных отрицательного влияния НПВС на организм ребенка нет, при их назначении всегда необходимо взвешивать риск и пользу! Препарат выбора — дексалгин (правовращающий изомер кетопрофена), побочные эффекты которого в виде ульцерогенного действия, значительно менее выражены, чем у кетопрофена. В первые сутки дексалгин назначается в/в трижды по 50 мг, на следующие сутки его можно назначать в/м трижды по 50 мг, либо перорально трижды по 25 мг. <3> Если эпидуральная блокада применялась во время операции. Для эпидуральной анальгезии после операции использовать низкие концентрации местных анестетиков длительного действия (0,2% раствор ропивакаина или 0,2% раствор бупивакаина). Целесообразно применять методику постоянной инфузии или аутоанальгезии. Болюсное введение допускается лишь при отсутствии шприцевых дозаторов. <4> Промедол до 20 мг, фентанил до 100 мг. Риск применения наркотических препаратов не должен превышать необходимости их использования! <5> Трамадол, буторфанол. Риск применения наркотических препаратов не должен превышать необходимости их использования!

Энтеральное питание.
Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях нейроаксиальной анестезии, разрешается прием жидкости сразу же после окончания операции [А]. Начиная с первого часа после операции, они могут получать пищу, соответствующую общему столу, за исключением хлеба, овощей и фруктов. Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях общей анестезии, разрешается прием жидкости через 2 часа после окончания операции. Этой категории родильниц энтеральное питание может быть назначено через 4-6 часов после операции — бульон; через 24 часа — общий стол.

Профилактика послеоперационных осложнений. Основными осложнениями в послеоперационном периоде являются: — кровотечение,
— гнойно-воспалительные осложнения,
— тромбоэмболические осложнения.
Профилактика тромбоэмболических осложнений Все женщины должны пройти документальную оценку факторов риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) (см. приложение 1): — на ранних сроках беременности или до беременности; — при госпитализации по любой причине;
— повторно непосредственно перед и после операции. НМГ являются препаратами выбора для послеоперационной тромбопрофилактики. НМГ являются безопасными при грудном вскармливании. Во всех случаях (при отсутствии противопоказаний) должны использоваться эластическая или пневмокомпрессия нижних конечностей. Противопоказания к назначению НМГ
НМГ следует избегать у женщин с высоким риском кровотечения. К факторам риска кровотечений при использовании НМГ являются: женщины с дородовым или с массивным послеродовым кровотечением; женщины с повышенным риском кровотечения (например, предлежание плаценты); женщины с геморрагическими заболеваниями (болезнь фон Виллебранда, гемофилии или приобретенные коагулопатии); женщины с тромбоцитопенией (количество тромбоцитов менее ); острый инсульт в течение последних 4 недель (ишемический или геморрагический); тяжелые заболевания почек (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин); тяжелые заболевания печени;
неконтролируемая артериальная гипертензия (артериальное давление выше 200 мм.рт.ст. систолическое или выше 120 мм.рт.ст. диастолическое).

Адекватное обследование и наблюдение после операции. После операции кесарева сечения и до выписки необходимо проводить динамическое наблюдение для раннего выявления послеоперационных осложнений. Осмотр включает в себя: мониторный контроль в течение 2-х часов (ЭКГ, неинвазивное измерение АД, пульсоксиметрия) [GPP]; оценка степени боли по шкале ВАШ;
определение АД, пульса, оценка состояния кожных покровов; оценка перистальтики кишечника;
наружный осмотр для определения размера матки, консистенции, болезненности; оценка количества и характера лохий, соответствующие сроку инволюции матки; определения состояния молочных желез (отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза); оценка состояния послеоперационного шва (признаков воспаления, отека, инфильтрации, расхождения); пальпация вен нижних конечностей.
Частота врачебного осмотра:
сразу после операции кесарева сечения;
каждые 20-30 минут после операции в течение 2-х часов; каждые 2-3 часа через 2 часа после операции до 6 часов; после перевода в послеродовое отделение; один раз в день в послеродовом отделении; при любых жалобах пациентки, гипертермии, обильных кровянистых выделениях и т.д. NB! Температура тела до 38 °С и лейкоцитоз в течение 24 часов после родоразрешения (в том числе после кесарева сечения) допустимы. Чаще всего причиной является дегидратация, поэтому тактика ведения — обильное питье, инфузионная терапия (по показаниям). Назначение противовоспалительной терапии не показано. Кроме этого, уровень СОЭ обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. При субфебрильной температуре в послеродовом периоде (до 37,5 °С в течение более 24 часов со 2-х суток послеродового периода при отсутствии клинических признаков эндометрита): — контроль температуры тела через 3 часа с записью в истории родов; — бак-посев из цервикального канала;
— провести дифференциальную диагностику с другими возможными причинами повышения температуры тела.

Клинико-лабораторные исследования после операции кесарево сечение. После оперативного родоразрешения необходимо проведение следующих исследований: клинический анализ крови на 3-е сутки;
гемостазиограмма на 3-е сутки только в группе среднего и высокого риска по тромбоэмболическим осложнениям; ультразвуковое исследование на 3-4-е сутки после операции; консультация смежных специалистов: терапевтов, хирургов, неврологов и т.д. только при возникновении показаний; влагалищное исследование проводится по показаниям; при возникновении осложнений план обследования может меняться; ультразвуковое исследование является эффективным, безопасным и неинвазивным методом оценки состояния матки в послеродовом периоде, однако следует тщательно учитывать клинические и лабораторные показатели.

Критерии нормального ультразвукового исследования после операции кесарево сечение: исследование должно производиться на 3-4-е сутки при умеренно наполненном мочевом пузыре; при измерении ширины полости матки максимально допустимое расширение в верхней и средней трети составляет 1,5 см, в нижней трети — 1,8 см.; при любой ширине в полости матки не должны визуализироваться остатки плацентарной ткани, которая определяется как образование повышенной эхогенности округлой формы губчатой структуры с наличием зон васкуляризации; остатки отторгающейся децидуальной ткани могут визуализироваться в норме, интерпретация результатов зависит от количества фрагментов ткани; наличие газа (гиперэхогенных включений) в полости матки допустимо, однако интерпретация результатов зависит от клинико-лабораторных данных. При оценке области шва на матке и передней брюшной стенке: a. не должны визуализироваться инфильтраты; b. при наличии патологических образований необходимо четко описывать размер и локализацию, при больших размерах (более 5 см) интерпретация результатов зависит от клинико-лабораторных данных и данных динамического УЗИ; c. при наличии гиперэхогенных образований в области шва необходимо уточнять у хирургов наличие гемостатических губок. При оценке области параметрия необходимо оценивать наличие или отсутствие объемных образований (в т.ч. и забрюшинной локализации) и гематом. Также оценивается количество свободной жидкости в малом тазу и в брюшной полости.

Грудное вскармливание.
Интраоперационное раннее прикладывание к груди матери возможно при регионарных методах обезболивания операции, отсутствии осложнений у матери и удовлетворительном состоянии новорожденного, сразу после его высушивания и пеленания. Необходимо обеспечить ранний контакт кожа-к-коже (мать-новорожденный), а также совместное пребывание матери и ребенка. Ранняя выписка — предпочтительна, однако следует соблюдать следующие критерии: отсутствие гипертермии (выше 37.2 °С) и неосложненное течение послеоперационного периода (А) (4-5 сутки); размер матки, соответствующий нормальным срокам инволюции по данным гинекологического осмотра и отсутствие патологических изменений при УЗИ; отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза; область швов без признаков воспаления, выписка возможна с нерассасывающимся шовным материалом с последующим удалением шовной нити по месту жительства; повышенное количество лейкоцитов в крови обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Консультирование
— При выписке всем женщинам проводится консультирование по послеродовому периоду, контрацепции и планированию последующей беременности, а также выдается «паспорт операции кесарева сечения» (Приложение 6).

Приложение 1

КЛАССИФИКАЦИЯ
УРОВНЕЙ ДОСТОВЕРНОСТИ И ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Качество научных доказательств: градация по уровням la
Доказательства, полученные из систематических обзоров (мета-анализов) рандомизированных контролируемых исследований lb
Доказательства, полученные из рандомизированных контролируемых исследований 2а
Доказательства, полученные из контролируемых исследований с хорошим дизайном без рандомизации 2b
Доказательства, полученные из полуэкспериментальных исследований с хорошим дизайном (проспективные или ретроспективные когортные исследования; исследования «случай-контроль») 3
Доказательства, полученные из неэкспериментальных описательных исследований с хорошим дизайном (сравнительные исследования, корреляционные исследования, описания случаев) 4
Доказательства, полученные из сообщений экспертных комитетов или мнений и/или клинического опыта авторитетных специалистов Надежность клинических рекомендаций: градация по категориям А
Рекомендации основываются на качественных и надежных научных доказательствах В
Рекомендации основываются на ограниченных или слабых научных доказательствах С
Рекомендации основываются главным образом на согласованном мнении экспертов, клиническом опыте

Приложение 2

КАТЕГОРИИ РИСКА ПРИЕМА ПРЕПАРАТОВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПО СТЕПЕНИ РИСКА ДЛЯ ПЛОДА (КЛАССИФИКАЦИЯ FDA, США)

Категория
Описание категории
А
Адекватные исследования у беременных женщин не показали какого-либо вреда для плода в первом и последующих триместрах беременности. В
Исследования на животных не выявили никаких вредных воздействий на плод, однако исследований у беременных женщин не проводилось. Или в исследованиях на животных вредное влияние было обнаружено, но адекватные исследования у женщин риска для плода не выявили. С
Исследования на животных выявили вредное воздействие на плод, но адекватных исследований у людей не проводилось. Или исследования у человека и животных не проводилось. Препарат иногда может приниматься беременными женщинами по показаниям, несмотря на потенциальный риск. D
имеются сведения о риске для человеческого плода, но потенциальная польза от лечения этим препаратом может превалировать над потенциальным риском (когда нет более безопасных препаратов или они неэффективны). X
Исследования у человека и животных показали патологию плода, или имеются указания о риске для плода. Вред для плода бесспорно перевешивает потенциальную пользу лечения этим препаратом, поэтому противопоказан беременным женщинам.

Приложение 3

ПРИЛОЖЕНИЕ К «ИНФОРМИРОВАННОМУ СОГЛАСИЮ НА ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО»

Перед операцией кесарева сечения женщина должна быть информирована о возможных рисках при оперативном вмешательстве: Со стороны матери:
Очень часто:
— повышение риска повторного кесарева сечения при попытке родов через естественные родовые пути при последующих беременностях, одна женщина на каждые 4 случая; Частые риски:
— боль в ране и дискомфорт в животе в первые несколько месяцев после операции, 9 женщин на каждые 100; Не часто (5-9 случаев на 1000 операций): экстренная гистерэктомия, возможна повторная операция после кесарева сечения, в том числе кюретаж матки, госпитализация в отделение интенсивной терапии. Редко (1-5 случаев на 1000 операций): тромботические осложнения, повреждения мочевого пузыря, повреждение мочеточника; Очень редко: смерть, приблизительно одна женщина на 12000. Будущие беременности:
Часто (5-6 случаев на 100 операций): повторная госпитализация; послеродовая инфекция. Не часто (1-8 случаев на 1000 операций): повышение риска разрыва матки в течение последующей беременности/родов, повышение риска антенатальной гибели, повышение риска при последующей беременности предлежания и врастания плаценты, кровотечение. Со стороны плода:
Не часто: травмы.
Дополнительные процедуры во время кесарева сечения, которые могут оказаться необходимыми — Гистерэктомия;
— Переливание крови;
— Восстановление кишечника, мочевого пузыря, сосудов при их повреждении.

Приложение 4

ТЕХНИКА КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

1. Техника кесарева сечения с лапаротомией по Пфанненштилю. Производится разрез брюшной стенки по Пфанненштилю (рис. 1). Кожа и влагалище прямой мышцы живота рассекаются поперечным разрезом. Влагалище прямой мышцы рассекается свободно от основных прямых мышц живота. Вскрытие брюшины производится продольным разрезом. Матка рассекается поперечным разрезом в нижнем сегменте. Разрез на матке зашивают двумя слоями непрерывного шва. Оба перитонеальных слоя зашивают непрерывными швами. Апоневроз зашивают непрерывным или узловыми швами. На кожу накладывают узловой или непрерывный внутрикожный шов.
2. Техника кесарева сечения с лапаротомией по Джоэл-Кохену (Joel-Cohen). При лапаротомии по Джоэлу-Кохену поверхностный поперечный прямолинейный разрез кожи живота осуществляют на 2,5-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей (рис. 1). По средней линии скальпелем разрез углубляют до обнажения апоневроза, который надсекают по бокам от белой линии. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Прямые мышцы живота освобождают тупым путем, открывая доступ к париетальной брюшине. Мышцы и подкожно-жировую клетчатку одновременно разводят путем билатеральной тракции. Брюшину вскрывают тупым путем, растягивая пальцами в поперечном направлении. Миометрий разрезают поперек средней линии, без вскрытия плодного пузыря, затем вскрывают и раздвигают латерально при помощи пальцев. Основные преимущества кесарева сечения по Джоэл-Кохену по сравнению с кесаревым сечением по Пфанненштилю: уменьшение кровопотеря, длительности оперативного вмешательства, снижение частоты послеоперационной, длительности послеоперационной боли, потребности в обезболивающих препаратах.
3. Техника кесарева сечения Мисгав-Ладах. Это модифицированная техника кесарева сечения с лапаротомией по Joel-Cohen, разработанная Штарком и его коллегами (Stark, 1995). Используется разрез брюшной стенки Joel-Cohen (см. выше), за исключением того, что фасции рассекаются слепым перемещением несколько открытых кончиков ножниц. Разрез на матке производится, как в методе Joel-Cohen (см. выше). Плацента отделяется рукой. Матка выводится наружу. Разрез миометрия зашивается одним слоем непрерывного обвивного шва с захлестом (или блокировкой) по Ревердену. Перитонеальные слои не зашиваются. Фасцию зашивают непрерывным швом. Кожу зашивают двумя или тремя матрацными швами. Между этими швами края кожи приближают щипцами Аллиса, которые остаются на месте в течение пяти минут. Преимущества метода включают в себя короткое время операции, меньшее использование шовного материала, меньше интраоперационная кровопотеря, снижение послеоперационных болей, снижение раневой инфекции.
4. Техника кесарева сечения по Пелоси. Производится разрез брюшной стенки по Пфанненштилю. Электронож используется для разделения подкожной ткани и фасции поперечно. Прямые мышцы отделяют тупым рассечением, обеспечивая пространство для обоих указательных пальцев, которые свободны фасциально вертикально и поперечно. Брюшину вскрывают тупым методом с помощью пальца и все слои брюшной стенки растягиваются вручную по мере рассечения кожи. Мочевой пузырь не смещают книзу. Производится маленький поперечный разрез в нижнем сегменте матки через миометрий, и раздвигается в стороны, дугообразно вверх, тупым рассечением пальцами или ножницами. В момент извлечение плода производится давление на дно матки, вводится окситоцин и плацента удаляется после ее спонтанного отделения. Производится массаж матки. Разрез на матке зашивают одним слоем 0-хромированного кетгута непрерывным обвивным швом. Перитонеальный слой не зашивают. Фасция зашивается непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью. Если подкожный слой толстый, то используется узловой шов 3-0 рассасывающейся нитью.
5. Экстраперитонеальное кесарево сечение. Исторически экстраперитонеальный доступ использовался в случае развития сепсиса с целью ограничить распространение сепсиса до появления эффективных антибиотиков. Он редко используется и сегодня.
6. Корпоральное кесарево сечение. Корпоральное КС в современном акушерстве производится редко и только по строгим показаниям: — Выраженный спаечный процесс и варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки при отсутствии доступа к нему. — Несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего корпорального КС. — Необходимость последующего удаления матки. — Недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки. — Сросшаяся двойня. — Запущенное поперечное положение плода. — Живой плод у умирающей женщины. — Отсутствие у врача навыка проведения КС в нижнем сегменте матки. Переднюю брюшную стенку вскрывают нижнесрединным разрезом. Тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности бывает несколько повернута влево). Разрез на матке делают по направлению от пузырноматочной складки к дну длиной не менее 12 см. Можно по предлагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3-4 см, а затем с помощью ножниц под контролем введенных пальцев увеличить протяженность рассечения. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением, поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь и извлекают плод. На обильно кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование полости матки. Разрез на матке зашивают двухрядными отдельными мышечно-мышечными швами. При сшивании краев раны матки важно их хорошее сопоставление — это условие формирования прочного рубца, профилактика инфекционных осложнений операции и разрыва матки при последующих беременностях и родах. Серозно-серозный шов (перитонизация) в настоящее время не накладывают.
7. Продленная нижнесрединная лапаротомия и кесарево сечение с донным поперечным разрезом матки по Фритчу. Основные показания — Локализация плаценты на передней стенке матки преимущественного в области нижнего сегмента при ее предлежании с подозрением на врастание. — Значительный спаечный процесс в области малого и большого таза, мезогастрия (после корпорального кесарева сечения, перитонита и пр.). Важное условие — Наличие подготовленного хирурга. Преимущества поперечного разреза дна матки по Фритчу
8. Исключается возможность ранения мочевого пузыря во время рассечения передней брюшной стенки.
9. Удобнее изолировать брюшную полость.
10. Легче делать рассечение матки при наличии хороших анатомических ориентиров (фаллопиевы трубы, круглые маточные связки).
11. Удобнее извлекать плод за нижние конечности.
12. Исключается травматизация головки плода.
13. Редко возникает гипотоническое кровотечение из-за сохранения циркулярного слоя миометрия и хорошего сокращения дна матки.
14. Рана хорошо заживает, так как не происходит растяжения ее краев циркулярными волокнами миометрия. Недостатки кесарева сечения с поперечным разрезом дна матки по Фритчу
15. Большой риск повреждения венечной артерии и усиления кровотечения.
16. Возможна травматизация интерстициальных отделов труб и наступление вторичного бесплодия.
17. Сложность перитонизации раны из-за ограниченной подвижности висцеральной брюшины в области дна матки. Техника кесарева сечения с донным поперечным разрезом матки по Фритчу В ситуации, когда после нижнесрединной лапаротомии в брюшной полости обнаруживается значительный спаечный процесс, который не позволяет подойти к телу матки и произвести первичное или повторное корпоральное кесарево сечение, хирург продлевает проведенный ранее вверх, обходя пупок слева и продолжая его по срединной линии до тех пор, пока не будет обнаружен участок дна матки, свободный от спаек. Поперечное рассечение матки производится скальпелем строго перпендикулярно к наиболее выступающей части дна, не доходя на 10-15 мм к месту прикрепления фаллопиевых труб. При рассечении дна матки под острым углом к ее поверхности удлиняется продолжительность оперативного вмешательства, увеличивается объем кровопотери из-за повреждения венечных сосудов, ухудшается сопоставление краев раны и затрудняется зашивание раневого отверстия. Если донный разрез начинается и заканчивается непосредственно в месте отхождения двух фаллопиевых труб, в послеоперационном периоде может наступить вторичное бесплодие. После вскрытия оболочек плод извлекается из матки за паховый сгиб, за одну или две ножки. Освобождение плечевого пояса и последующей головки плода производится приемами пособия при тазовом предлежании. Если в рану предлежит головка плода, она выводится по руке хирурга, ассистент при этом надавливает на матку, или с помощью акушерских щипцов, а плечики извлекаются за подмышечные впадины. После отслойки оболочек углы раны ушиваются с помощью отдельных гемостатических швов. После спонтанного отделения последа он удаляется через раневое отверстие потягиванием за пуповину. Рана на матке ушивается с помощью трех рядов швов: 1) отдельные мышечно-мышечные швы (узлы завязывают внутрь раны) или непрерывный обвивной слизисто-мышечный (скорняжный) шов (при наличии викрила, дексона, ПДС); 2) обвивных непрерывных мышечно-мышечных швов в промежутках между первым рядом швов; 3) обвивных непрерывных мышечно-серозных швов в промежутках между вторым рядом швов. После удаления салфеток из брюшной полости, осмотра придатков матки, ревизии брюшной полости и отчета медицинской сестры о наличии инструментария, приступают к послойному зашиванию передней брюшной стенки, наложению стерильной повязки, туалету и дезинфекции стенок влагалища.

Рисунок 1. Основные виды разреза на коже при операции кесарева сечения

Рисунок 2. Разрезы на матке А. Поперечный разрез Б. J-образный разрез В. Т-образный разрез. Г Вертикальный «классический» разрез

Рисунок 3. Техника операции по Joel-Cohen. а. рассечение кожи и подкожной клетчатки; б. рассечение апоневроза; в. отслоение апоневроза от мышц брюшной стенки; г. расслоение прямых мышц живота; д. вскрытие брюшины (тупым путем)

Приложение 5

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ОГРАНИЧЕНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТОВ

Препарат
Противопоказания
Ограничения к применению
Амоксициллин / клавуланат
Гиперчувствительность; аллергические реакции на антибиотики группы пенициллинов и цефалоспоринов в анамнезе; холестатическая желтуха, гепатит, вызванные приемом антибиотиков группы пенициллинов (в анамнезе); печеночная недостаточность; инфекционный мононуклеоз, лимфолейкоз. При применении с метотрексатом повышается токсичность метотрексата, с аллопуринолом — частота развития экзантемы, антикоагулянтами — удлиняется протромбиновое время. Избегать применения с дисульфирамом.
Не комбинировать с бактериостатическими антибиотиками (макролиды, тетрациклины), рифампицином. Пробенецид уменьшает выведение амоксициллина, увеличивая его сывороточную концентрацию. Фармацевтически несовместим с растворами, содержащими кровь, протеины, липиды, глюкозу, декстран, бикарбонат. Нельзя смешивать в шприце или инфузионном флаконе с другими ЛС. Несовместим с аминогликозидами. Амоксициллин / сульбактам
Гиперчувствительность (в т.ч. к др. бета-лактамным антибиотикам), инфекционный мононуклеоз (в т.ч. при появлении кореподобной сыпи), язвенный колит (в т.ч. псевдомембранозный). Тяжелая печеночная недостаточность, заболевания ЖКТ (в т.ч. колит в анамнезе, связанный с приемом пенициллинов), ХПН, пожилой возраст, беременность. Ампициллин / сульбактам
Гиперчувствительность, инфекционный мононуклеоз, период лактации. Печеночная и/или почечная недостаточность, беременность. Цефазолин
Гиперчувствительность к цефалоспоринам и другим бета-лактамным антибиотикам Почечная недостаточность, заболевания кишечника (в т.ч. колит в анамнезе) Цефуроксим
Гиперчувствительность к цефалоспоринам и другим бета-лактамным антибиотикам Хроническая почечная недостаточность, кровотечения и заболевания ЖКТ в анамнезе, в т.ч. неспецифический язвенный колит; ослабленные и истощенные пациенты. Гентамицин
Гиперчувствительность (в т.ч. к другим аминогликозидам в анамнезе). Тяжелая почечная недостаточность с азотемией и уремией, азотемия (остаточный азот в крови выше 150 мг %), неврит слухового нерва, заболевания слухового и вестибулярного аппарата, миастения Миастения, паркинсонизм, ботулизм (аминогликозиды могут вызвать нарушение нервно-мышечной передачи, что приводит к дальнейшему ослаблению скелетной мускулатуры), дегидратация, почечная недостаточность Клиндамицин
Гиперчувствительность (в т.ч. к линкомицину), указания в анамнезе на регионарный энтерит, язвенный колит или антибиотик — ассоциированный колит Миастения. Несовместим с эритромицином, ампициллином, дифенилгидантоином, барбитуратами, аминофиллином, глюконатом кальция и сульфатом магния. Не рекомендуется одновременное применение с растворами, содержащими комплекс витаминов группы В. Усиливает эффект нейромышечных блокаторов Повидон-йод
Повышенная чувствительность к йоду и другим составляющим препарата; нарушение функции щитовидной железы (гипертиреоз); аденома щитовидной железы; герпетиформный дерматит Хроническая почечная недостаточность
Метронидазол-гель
Повышенная чувствительность к компонентам препарата. Печеночная недостаточность

Приложение 6

ОЦЕНОЧНЫЙ ЛИСТ РИСКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АКУШЕРСТВЕ

Ф.И.О. ______________________________________________________________

Дата операции _________ Возраст ______ Вес __________ Рост __________

Факторы риска развития тромбозов

I. Анамнестические данные:
баллы
Предшествующие рецидивирующие ВТЭО
3
Предшествующие ВТЭО, ничем не спровоцированные или связанные с приемом эстрогенов 3
Предшествующие спровоцированные ВТЭО
2
Семейный тромботический анамнез
1
II. Соматические факторы:

Возраст более 35 лет
1
Курение
1
Ожирение ИМТ > 30
1
Варикозное расширение вен ног
1
Соматические заболевания (артериальная гипертензия, нефротический синдром, злокачественные заболевания, сахарный диабет I типа, инфекционно-воспалительные заболевания в активной фазе, СКВ, заболевания легких и сердца, серповидно-клеточная анемия). 2
III. Акушерско-гинекологические факторы: баллы
Роды в анамнезе 3
1
Многоплодная беременность
1
Дегидратация
1
Затяжные роды (>24 часов)
1
Полостные или ротационные щипцы
1
Экстренное кесарево сечение
1
Длительная иммобилизация (более 4 суток) 1
Хирургические вмешательства во время беременности или в послеродовом периоде 2
Послеродовое кровотечение >1 литра, требующее гемотрансфузии 1
Преэклампсия
1
Тяжелая форма преэклампсии, внутриутробная гибель плода во время данной беременности 2
IV. Тромбофилии (гомозиготная мутация фактора V Leiden, протромбина G20210A, антифосфолипидный синдром, дефицит АТIII, протеина S и С) 3
ИТОГО

Низкий фактор риска развития ВТЭО (0-1 балл) — эластическая компрессия нижних конечностей. Средний (2 балла) — перемежающаяся пневмокомпрессия (ППК), низкомолекулярные гепарины (НМГ) в течение 6-7 дней. Высокий (более 3 и > баллов) — ППК, НМГ (в течение 6 недель после родов).

Назначенная профилактика:

Ранняя активизация
Эластическая компрессия
ППК
НМГ ___________ в дозе _________ дней ____________ НФГ ________________ в
дозе _____________ дней ___________
Варфарин

Ф.И.О. врача _____________________ Подпись ______________

Приложение 7

ПАСПОРТ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Выписка из истории родов N:

1. Показания к операции кесарева сечения ______________________________
   

   ---

2. Время выполнения операции: до родов; в латентной фазе родов; в активной фазе родов.
3. Продолжительность безводного промежутка: ___________________________
4. Техника выполнения операции: поперечный разрез в нижнем маточном сегменте; истмико-корпоральный разрез; корпоральный разрез.
5. Способ зашивания разреза на матке: отдельными швами; непрерывным однорядным швом; непрерывным многорядным швом; другой способ.
6. Использованный шовный материал: кетгут; синтетический шовный материал (какой) _______________________________________________
7. Объем кровопотери ___________________ мл.
8. Объем и продолжительность операции: _________________________
9. Характер течения послеоперационного периода: физиологическое течение; гипертермия; субинволюция матки; эндометрит; нагноение шва на передней брюшной стенке;

   другое _____________________________________________________

10. Методы исследования в послеоперационном периоде ___________________
    

    ---

    ---

11. Антибиотикопрофилактика/антибиотикотерапия (подчеркнуть) (чем) ____
    

    ---

12. Длительность пребывания в стационаре после операции _____ дней.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ

1. Баев О.Р., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л., Ушкалова Е.А., Шмаков Р.Г. Клинический протокол «Антибиотикопрофилактика при проведении абдоминального родоразрешения (кесарево сечение)». Акушерство и гинекология. — 2011. — N 4. — С. 15-16.
2. Краснопольский В.И. Кесарево сечение / Под ред. В.И.Краснопольского. -М: ТОО «Техлит», Медицина, 1997. 285 с.
3. Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение. — М.: Медицина, 1998. — 192 с.
4. Методическое письмо Министерство Здравоохранения и социального развития РФ от 24 июня 2011 N 15-4/10/2-6139 «Кесарево сечение в современном акушерстве»
5. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. — М: Медиа Сфера, 2010 — 53 с.
6. Серов В.Н., Сухих Г.Т., Баранов И.И. и др. Неотложные состояния в акушерстве: руководство для врачей (библиотека врача-специалиста). М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011, — 784 с.
7. Стрижаков А.Н., Баев О.Р. Хирургическая техника операции кесарева сечения — М.: Миклош, 2007. — 168 с.
8. Alderdice F, McKenna D, Dornan J. Techniques and materials for skin closure in caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. [Art. No.: CD003577. DOI: 10.1002/14651858.CD003577].
9. American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstetric and medical complications. In: American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for perinatal care. 6th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. — 2008. — P. 175-204.
10. Anderson ER, Gates S. Techniques and materials for closure of the abdominal wall in caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.
11. Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1.
12. Boselli E., Bouvet L., Rimmele T. et al. Antimicrobial prophylaxis for caesarean delivery: before or after cord clamping? A meta-analysis. Ann. Fr. Anesth. Reanim. — 2009. — Vol. 28(10). — P. 855-867.
13. Committee opinion no. 465: antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery: timing of administration. Obstet. Gynecol. — 2010. — Vol. 116(3). — P. 791-792.
14. Costantine M.M., Rahman M., Ghulmiyah L. et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am. J. Obstet. Gynecol. — 2008. — Vol. 199. — P.e 1-301. e6.
15. Durnwald C, Mercer B. Uterine rupture, perioperative and perinatal morbidity after single-layer and double-layer closure at cesarean delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2003; 189(4): 925-9.
16. Enkin MW, Wilkinson C. Single versus two layer suturing for closing the uterine incision at Caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. [Art. No.: CD000192. DOI: 10.1002/14651858.CD000192. pub2].
17. Gocmen A, Gocmen M, Saraoglu M. Early post-operative feeding after caesarean delivery.// J Int Med Res. — 2002. — Sep-Oct; 30(5) — p. 506-511.
18. Gyamfi C, Juhasz G, Gyamfi P, Blumenfeld Y, Stone JL. Single-versus double-layer uterine incision closure and uterine rupture. Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 2006; 19(10): 639-43.
19. Hayakawa H, Imamura A, Mitsui T, Okada M, Suzuki M, Tamakoshi K, et al. Methods for myometrium closure and other factors impacting effects on cesarean section scars of the uterine segment detected by the ultrasonography. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2006; 85(4): 429-34.
20. Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah AN, Novikova N. Techniques for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2.
21. Ian Smith, Peter Kranke, Isabelle Murat, Andrew Smith, Geraldine O’Sullivan, Eldar Soreide, Claudia Spies and Bas in’t Veld //Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology Eur J Anaesthesiol 2011. -28. — p. 556-569.
22. Jacobs-Jokhan D, Hofmeyr GJ. Extra-abdominal versus intra-abdominal repair of the uterine incision at caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. [Art. No.: CD000085. DOI: 10.1002/14651858.CD000085. pub2].
23. Joshua D. Dahlke, MD; Hector Mendez-Figueroa, MD; Dwight J. Rouse, MD; Vincenzo Berghella, MD; Jason K. Baxter, MD, MSCP; Suneet P. Chauhan, MD American Journal of Obstetrics and Gynecology Volume 209, Issue 4, October 2013, Pages 294-306.
24. Lamont R.F., Sobel J.D., Kusanovic J.P. et al. Current debate on the use of antibiotic prophylaxis for caesarean section. BJOG. — 2011. — Vol. 118(2). — P. 193-201.
25. Malvasi A, Tinelli A, Serio G, Tinelli R, Casciaro S, Cavallotti C. Comparison between the use of the Joel-Cohen incision and its modification during Stark’s cesarean section. Journal of Maternal-Fetal &Neonatal Medicine 2007; 20(10): 757-61.
26. Mangesi L, Hofmeyr GJ. Early compared with delayed oral fluids and food after caesarean section [review]. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD003516.
27. Mathai M, Hofmeyr GJ. Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 126.
28. Mulayim B, Celik N Y, Kaya S, Yanik FF. Early oral hydration after cesarean delivery performed under regional anesthesia. Int J Gynaecol Obstet 2008; 101: 273-276.
29. Nicolaides A.N. Prevention and treatment of venous tromboembolism. International consensus statement. // Guigelines according to scientific evidence. // Int Angiol. — 2006. — 25 (2). — p. 101-161.
30. Olsen M.A., Butler A.M., Willers D.M. et al. Risk factors for surgical site infection after low transverse cesarean section. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. — 2008. — Vol. 29(6). — P. 477-484.
31. Orji EO, Olabode TO, Kuti O, Ogunniyi SO. A randomised controlled trial of early initiation of oral feeding after cesarean section. // J Matern Fetal Neonatal Med. — 2009. — Jan; 22(l). -p. 65-71.
32. Owens S.M., Brozanski B.S., Meyn L.A., Wiesenfeld H.C. Antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery before skin incision. Obstet. Gynecol.-2009. — Vol. ll4(3). — P. 573-579.
33. Prevention and management of venous thromboembolism. A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevention and management of venous thromboembolism. A national clinical guideline. // Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) — 2010 Dec. — 101 p.
34. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). // Green-top guideline. — no. 37. — 2009. — 35 p.
35. Smaill F.M., Gyte G.M. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database Syst. Rev. — 2010. — Jan 20 (1): CD007482.
36. Song SH, Oh MJ, Kim T, Hur JY, Saw HS, Park YK. Finger-assisted stretching technique for cesarean section. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2006; 92(3): 212-6.
37. Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG).// Green-top guideline. — no. 28. — 2007. — 17 p.
38. Thromboembolism in pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). // ACOG practice bulletin. — no. 123. — 2011. -12 p.
39. Van Schalkwyk J., Van Eyk N., Yudin M.H. et al. Antibiotic prophylaxis in obstetric procedures. J. Obstet. Gynecol. Can. — 2010. — Vol. 32(l). -P. 879-885.
40. Weerawetwat W, Buranawanich S, Kanawong M. Closure vs nonclosure of the visceral and parietal peritoneum at cesarean delivery: 16 year study. Journal of the Medical Association of Thailand 2004; 87(9): 1007-11.
41. Witt A, Doner M, Petricevic L. et al. Antibiotic prophylaxis before surgery vs after cord clamping in elective cesarean delivery: a double-blind, prospective, randomized, placebo-controlled trial. Arch Surg. — 2011. — Vol. 146(12). -P. 1404-9.
42. Wilkinson C, Enkin MW. Manual removal of placenta at caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. [Art. No.: CD000130. DOI: 10.1002/14651858.CD000130.pub2].

---