ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
РУКОВОДИТЕЛЬ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
ПРИКАЗ
от 25 декабря 2007 г. N 552
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК III В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ ОТ 8 ЯНВАРЯ 1998 Г. N 3-ФЗ «О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ»
В соответствии с п. 3 постановления Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208 «Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии», постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648 «Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ», постановлением Правительства Москвы от 18 декабря 2007 г. N 1093-ПП «О мерах по реализации полномочий в области охраны здоровья граждан» приказываю: 1. Утвердить используемые в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», прилагаемые формы: 1.1. Заявление о предоставлении лицензии, опись документов (приложение 1). 1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 2). 1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (приложение 3). 1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение 4). 1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 5). 1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 6). 2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения С.В.Полякова.
Руководитель
Департамента здравоохранения
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение 1
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 552
Регистрационный номер: __________________________ от ______________________
(заполняется лицензирующим органом) В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица)
__________________ <> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»
______________ <> На обособленное подразделение, лицензия N ______________ ____________________, предоставленная ____________________________________, (регистрационный) (наименование лицензирующего органа) срок действия с _____________ по __________________ <*> осуществляемой в части:
Разработки Хранения Распределения
Производства Перевозок Приобретения
Изготовления Отпуска Использования
Переработки Реализации Уничтожения
Заявитель:
1 Организационно-правовая форма
и полное наименование юридического лица
2 Сокращенное наименование <>
3 Фирменное наименование <>
4 Место нахождения юридического
лица (с указанием почтового индекса)
5 Почтовый адрес
лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) 6 Адреса мест осуществления 1. лицензируемого вида 2. деятельности (с указанием 3. почтового индекса)
7 Основной государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации 8 Данные документа, Выдан _____________________________ подтверждающего факт внесения (орган, выдавший документ) сведений о юридическом лице Дата выдачи _______________________ в Единый государственный реестр Бланк: серия ________ N ________ юридических лиц
9 Государственный регистрационный
номер
10 Данные документа, Выдан _____________________________ подтверждающего факт внесения (орган, выдавший документ) изменений в сведения Дата выдачи _______________________ о юридическом лице в Единый Бланк: серия ________ N ________ государственный реестр юридических лиц
11 Идентификационный номер
налогоплательщика
12 Данные документа о постановке Выдан _____________________________
соискателя лицензии на учет ___________________________________ в налоговом органе (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия ________ N _________
13 Наименование, код подразделения, _________________________________
адрес налоговой инспекции Код подразделения _______________ (с указанием почтового индекса) Адрес налоговой инспекции _______ _________________________________
14 Контактный телефон, факс
15 Адрес электронной почты
(при наличии)
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть).
"___" _____________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя _____________________ ФИО, подпись М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что __________________________, представитель
ФИО соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________________
наименование соискателя лицензии (лицензиата) представил, а лицензирующий орган _________________________________________ наименование лицензирующего органа
принял «___» __________ 200__ г. за N _______________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть).
N Наименование документа Кол-во Дополнительно п/п листов представлено
- Заявление
- <> Копии учредительных документов:
- <> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений, для осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ
- <> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования, для осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ
- Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии
- <> Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
- <> Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
- <> Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности
- <> Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
- <> Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом психотропных веществ
- Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
<*> Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: ___________________ Документы принял: ___________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение 2
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 552
Регистрационный номер ___________________________ от ______________________
(заполняется лицензирующим органом) В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" ___ <> разработка ___ <> хранение ___ <> распределение ___ <> производство ___ <> перевозка ___ <> приобретение ___ <> изготовление ___ <> отпуск ___ <> использование ___ <> переработка ___ <> реализация ___ <> уничтожение
Регистрационный N ______________________________________________, выданного
(наименование лицензирующего органа) на срок с ______________ по ______________
в связи с:
_____________ <> реорганизацией юридического лица в форме преобразования _____________ <> изменением наименования юридического лица _____________ <> изменением места нахождения юридического лица _____________ <> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом _____________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
Сведения о заявителе Сведения о лицензиате Сведения о правопреемнике
1 Организационно-правовая
форма и полное наименование юридического лица
2 Сокращенное наименование <>
3 Фирменное наименование <>
4 Место нахождения юридического
лица (с указанием почтового индекса) 5 Адреса мест осуществления 1. Адрес: _____________ 1. Адрес: _____________ лицензируемого вида _______________________ _______________________ деятельности Основание использования: Основание использования: _______________________ _______________________ 2. Вид обособленного Основание изменения: объекта: _______________________ _______________________ 2. Вид обособленного объекта: _______________________
6 Почтовый адрес юридического
лица (с указанием почтового индекса)
7 Основной государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации 8 Данные документа, Выдан _________________ Выдан _________________ подтверждающего факт внесения _______________________ _______________________ сведений о юридическом лице в (орган, выдавший (орган, выдавший Единый государственный реестр документ) документ) юридических лиц Дата выдачи ___________ Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ Бланк: серия __________ N _____________________ N _____________________
9 Идентификационный номер
налогоплательщика
10 Наименование, код _______________________ _______________________ подразделения, адрес налоговой Код подразделения _____ Код подразделения _____ инспекции (с указанием _______________________ _______________________ почтового индекса) Адрес налоговой Адрес налоговой инспекции _____________ инспекции _____________ _______________________ _______________________
11 Данные документа о постановке Выдан _________________ Выдан _________________
юридического лица на учет в _______________________ _______________________ налоговом органе (орган, выдавший (орган, выдавший документ) документ) Дата выдачи ___________ Дата выдачи ___________ Бланк: серия __________ Бланк: серия __________ N _____________________ N _____________________
12 Государственный
регистрационный номер
13 Данные документа, Выдан _______________________________________ подтверждающего внесение (орган, выдавший документ) изменений в сведения о Дата выдачи _________________________________ юридическом лице, содержащиеся Бланк: серия _____________ N ________________ в Едином государственном реестре юридических лиц
14 Контактный телефон, факс
15 Адрес электронной почты
(при наличии)
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах».
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
«___» _______ 200__ г. Руководитель организации-заявителя _________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
Приложение 3
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 552
Лицензиату ______________________________ Почтовый адрес: ______________ ______________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ
Департамент здравоохранения города Москвы сообщает о предоставлении
(наименование юридического лица)
(место нахождения юридического лица) ИНН: ______________________;
ГРН/ОГРН: _______________________/____________________; лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», осуществляемую в части:
___ *разработки ___ *хранения ___ *распределения ___ *производства ___ *перевозки ___ *приобретения ___ *изготовления ___ *отпуска ___ *использования ___ *переработки ___ *реализации ___ *уничтожения
N (N лицензии) сроком действия с (дата начала действия лицензии) по (дата окончания действия лицензии) на объекте по адресу:
(адрес места осуществления деятельности) Приказ Департамента здравоохранения города Москвы (дата приказа) N (N приказа).
Для получения лицензии необходимо представить документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность на право получения лицензии, документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в размере 1000 руб. за предоставление лицензии.
Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы С.В. Поляков
Приложение 4
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 552
Соискателю лицензии/лицензиату ______________________________ Почтовый адрес: ______________ ______________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 года N 648 «Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ» Департамент здравоохранения города Москвы сообщает об отказе в предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»:
(наименование юридического лица)
(место нахождения юридического лица) ИНН: _____________________;
ГРН/ОГРН: _______________________/____________________;
(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности) Причины отказа:
— нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»; — нарушения пунктов ______________ Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648 (Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ______________).
Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от (дата приказа) N (N приказа).
Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы С.В. Поляков
Приложение 5
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 552
Лицензиату ______________________________ Почтовый адрес: ______________ ______________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ
Департамент здравоохранения города Москвы сообщает о переоформлении
(наименование юридического лица)
(место нахождения юридического лица) ИНН: ______________________;
ГРН/ОГРН: _______________________/____________________; документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» N (N лицензии) на объекте (объектах) по адресу (адресам):
приказ Департамента здравоохранения города Москвы от (дата приказа) N (N приказа)
- (адрес места осуществления деятельности). Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.
Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы С.В. Поляков
Приложение 6
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 552
Лицензиату ______________________________ Почтовый адрес: ______________ ______________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648 «Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ» Департамент здравоохранения города Москвы сообщает об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», N ______ сроком действия с _____________________ по ____________________________, предоставленной __________________________
(наименование лицензирующего органа)
(наименование юридического лица)
(место нахождения юридического лица) ИНН: ____________________________;
ГРН/ОГРН: _______________________/____________________;
(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности) Причины отказа:
— нарушения ст. __________________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»; — нарушения пунктов ______________ Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 N 648.
Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от (дата приказа) N (N приказа).
Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы С.В. Поляков
