МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
19 декабря 1995 г.
N 352
О РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ «ВЫЯВЛЕНИЕ БАЦИЛЛЯРНЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ КРАТКОСРОЧНЫМИ КУРСАМИ ХИМИОТЕРАПИИ» В ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В целях совершенствования организации и повышения качества диагностики и лечения больных туберкулезом с учетом рекомендаций отдела противотуберкулезных программ ВОЗ в Ивановской области УТВЕРЖДАЮ:
Программу «Выявление бациллярных больных туберкулезом и их лечение краткосрочными курсами химиотерапии» /приложение/. ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Начальнику Управления организации медицинской помощи населению Деменкову А.Н.: 1.1. Обеспечить методическое руководство и практическую помощь Управлению здравоохранения администрации Ивановской области в реализации программы «Выявление бациллярных больных туберкулезом и их лечение краткосрочными курсами химиотерапии». 1.2. О ходе реализации программы ежегодно докладывать на коллегии Минздравмедпрома России. 2. Начальнику Управления здравоохранения администрации Ивановской области Медведеву А.С.: 2.1. Принять на себя руководство ходом реализации программы. 2.2. Представлять ежегодно в Управление организации медицинской помощи населению отчет о проделанной работе и ее итогах. 3. Контроль за ходом выполнения настоящего приказа возлагаю на начальника Управления организации медицинской помощи населению Деменкова А.Н.
Министр
А.Д.ЦАРЕГОРОДЦЕВ
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения и
медицинской промышленности
Российской Федерации
от 19.12.1995 г. N 352
ПРОГРАММА
«ВЫЯВЛЕНИЕ БАЦИЛЛЯРНЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ КРАТКОСРОЧНЫМИ КУРСАМИ ХИМИОТЕРАПИИ»
Подготовлена Центральным НИИ туберкулеза РАМН совместно с отделом противотуберкулезных программ ВОЗ. Цель программы: снижение заболеваемости туберкулезом и смертности от него. Приоритетными направлениями противотуберкулезной программы являются выявление больных заразными формами туберкулеза, выделяющих микобактерии с мокротой (по методу Циль — Нильсена) и лечение их краткосрочными курсами химиотерапии в течение 6-8 месяцев. Наряду с выявлением заразных форм туберкулеза будут выявляться и абациллярные больные туберкулезом при помощи рентгенологического исследования и также подвергаться химиотерапии. Задачи программы:
1. Выявление больных туберкулезом преимущественно методом микроскопии мазка мокроты (по методу Циль — Нильсена). 2. Достижение краткосрочными курсами химиотерапии прекращения бактериовыделения, подтвержденного по методу Циль — Нильсена у больных. 3. Обеспечение стандартизованной системы учета и отчетности по выявлению и результатам лечения с осуществлением мониторинга.
I РАЗДЕЛ. ВЫЯВЛЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
Перед началом реализации программы населению области через средства массовой информации разъясняется важность раннего обращения за врачебной помощью при наличии легочных симптомов, особенно кашля, продолжающегося 3 недели и более, и других проявлений туберкулеза. Приоритет отдается выявлению больных с клиническими симптомами заболевания легких в лечебно — профилактических учреждениях общей сети. Активное выявление больных туберкулезом основывается на исследовании мокроты на БК в лабораториях поликлиник, а также на проведении в обязательном порядке диагностического минимума обследования на туберкулез лиц, поступивших в терапевтические и пульмонологические отделения больниц, а также находящихся в контакте с бактериовыделителями. Лицам с наличием кашля и выделением мокроты в течение 3 и более недель, потерей массы тела, болями в области грудной клетки, одышкой, температурой, кровохарканьем должно быть произведено 3-х кратное микроскопическое исследование мокроты на БК (по методу Циль — Нильсена) и рентгенография (флюорография) грудной клетки. Первый и второй образцы мокроты берутся (в день обращения пациента с промежутком в 1,5-2 часа) в присутствии медработников. В этот же день проводится рентгенография грудной клетки. Затем ему выдается посуда (плевательница) для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача. На 2 день пациент сдает собранную мокроту. Результаты бактериоскопии и рентгенографии должны быть незамедлительно оценены врачом терапевтом и врачом тубкабинета (диспансера). Возможны 4 варианта результатов исследования: 1. Больной с наличием клинических симптомов, рентгенологическими изменениями и обнаруженными микобактериями туберкулеза в 3-х мазках мокроты сразу направляется в районный или областной противотуберкулезный диспансер для установления клинической формы туберкулеза, регистрации и лечения. 2. Больной с наличием клинических симптомов, изменениями на рентгенограмме и обнаруженными микобактериями в 2 мазках сразу направляется в районный или областной противотуберкулезный диспансер для установления клинической формы туберкулеза, регистрации и лечения. 3. Больной с наличием клинических симптомов и изменениями на рентгенограмме при отсутствии микобактерий в мазках направляется на дополнительное обследование для уточнения диагноза в ПТД. 4. Больной с наличием клинических симптомов, но без изменений на рентгенограмме и с отрицательным результатом бактериоскопии мазка, не считается больным туберкулезом и его лечение проводится в соответствии с клиническим состоянием. Документы на всех больных с установленным диагнозом туберкулеза, независимо от бактериовыделения, включая и внелегочные нормы, подтверждающие данный диагноз, направляются на центральную врачебно — консультативную комиссию (ЦВКК) при облтубдиспансере для проверки правильности диагностики и назначенного лечения. До начала лечения больным с положительным или отрицательным результатом бактериоскопии мазка в районном или областном диспансере проводится посев мокроты на БК.
II РАЗДЕЛ. КАТЕГОРИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, ПОДЛЕЖАЩИХ ЛЕЧЕНИЮ КРАТКОСРОЧНЫМ КУРСОМ ХИМИОТЕРАПИИ
Больные, продолжающие лечение по указанной методике химиотерапии, делятся на 3 категории: Категория 1.
Больные с впервые выявленным туберкулезом легких с бактериовыделением (по методу Циль — Нильсена), а также больные с тяжелыми формами туберкулеза (менингит, диссеминированный туберкулез, туберкулезный перикардит, перитонит, двухсторонний или обширный плеврит, туберкулез легких — с обширным поражением паренхимы, без выявленного выделения микобактерий, туберкулез позвоночника, туберкулез кишечника, урогенитальный туберкулез). Категория 2.
Больные с рецидивом туберкулеза и неэффективным лечением туберкулеза легких, сопровождающимся выделением БК (по методу Циль — Нильсена). Категория 3.
Впервые выявленные больные туберкулезом легких без бактериовыделения (по методу Циль — Нильсена), не входящие в категорию 1. Больные туберкулезом дети и взрослые с хроническими формами туберкулеза в указанные категории не входят и лечатся в соответствии с принятой практикой.
III РАЗДЕЛ. РЕЖИМЫ КРАТКОСРОЧНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ КАТЕГОРИЙ БОЛЬНЫХ
Краткосрочный курс химиотерапии состоит из начальной, интенсивной фазы (2 месяца для новых случаев и 3 — для повторного лечения) и фазы продолжения сроком от 2-4 (новые случаи) до 5 месяцев (повторное лечение). Для проведения начальной интенсивной фазы химиотерапии все больные должны госпитализироваться на 2 месяца (новые случаи) и на 3 — для повторного лечения. Фаза продолжения лечения проводится контролируемым методом в дневном стационаре, санатории или амбулаторно, а также в стационаре при невозможности использовать ранее указанные учреждения. Больным категории 1 начальная интенсивная фаза лечения проводится в течение 2 месяцев 4 противотуберкулезными препаратами: изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, стрептомицином или этамбутолом. При продолжении выделения микобактерий интенсивная фаза продлевается на 1 месяц. Фаза продолжения лечения 2 препаратами: изониазидом и рифампицином каждый день или через день в порядке исключения. Больным категории 2 начальная интенсивная фаза лечения проводится в течение 3 месяцев 5-ю препаратами: изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, стрептомицином и этамбутолом в течение 2 месяцев; затем в течение 1 месяца 4-мя препаратами: изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом. Если у больного через 3 месяца (12 недель) не наступило абациллирование (по методу Циль — Нильсена), то он продолжает пероральный прием 4-х препаратов еще 4 недели. После этого больной начинает фазу продолжения лечения в течение 5 месяцев 3-мя препаратами: изониазидом, рифампицином и этамбутолом ежедневно или через день. Больным категории 3 — начальная интенсивная фаза проводится 3 препаратами: изониазидом, рифампицином и пиразинамидом в течение 2-х месяцев, фаза продолжения лечения осуществляется 2-мя препаратами: изониазидом и пиразинамидом ежедневно или через день в течение 2 месяцев. Наличие у больного роста культуры микобактерий расценивается как случай с бактериовыделением по результатам посева и лечится по схеме для больных категорий 1 в течение 6 месяцев.
IV РАЗДЕЛ. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ
- Показатель прекращения бактериовыделения: Число впервые выявленных больных с БК+ (по методу Циль — Нильсена), которые закончили лечение и имеют, как минимум, два отрицательных мазка, один из которых по завершении лечения, среди всех зарегистрированных новых случаев туберкулеза с БК+ (по методу Циль — Нильсена).
- Показатель завершенного лечения (сомнительное абациллирование): Число завершивших лечение впервые выявленных больных с бактериовыделением (по методу Циль — Нильсена), у которых был отрицательный мазок в конце начальной фазы, но не было или был только один отрицательный анализ мокроты на конец лечения, среди всех новых случаев туберкулеза с БК+ (по методу Циль — Нильсена), зарегистрированных для лечения.
- Показатель летальности: Число впервые выявленных больных с БК+ (по методу Циль — Нильсена), которые умерли в период лечения независимо от причины, из общего числа новых случаев с положительным мазком, зарегистрированных для лечения.
- Показатель неэффективного лечения: Число впервые выявленных больных с БК+ (по методу Циль — Нильсена), которые остались или снова стали БК+ к пяти и более месяцам лечения, из общего числа новых случаев с положительным мазком, зарегистрированных для лечения.
- Показатель прерванного лечения: Число впервые выявленных больных с БК+ (по методу Циль — Нильсена), которые прервали лечение на 2 месяца или больше, из общего числа новых случаев с положительным мазком, зарегистрированных для лечения.
- Показатель частоты переводов в другие учреждения: Число впервые выявленных больных с БК+ (по методу Циль — Нильсена), которые были переведены в другие районы или области во время лечения, из общего числа новых случаев с положительным мазком, зарегистрированных для лечения. Такую же систему следует использовать для оценки результатов повторного лечения, в связи с рецидивом туберкулеза. В дополнение к данным шести возможным терапевтическим исходам показатель абациллирования после двух месяцев дает возможность ранней оценки эффективности лечения на начальном этапе.
- Показатель прекращения бактериовыделения: Число впервые выявленных больных с БК+ (по методу Циль — Нильсена), у которых наступило абациллирование в конце второго месяца начальной фазы краткосрочной химиотерапии (один отрицательный мазок в конце 8-й недели, второй отрицательный мазок — в конце 9 недели), из всех новых случаев с положительным мазком, зарегистрированных в когортах.
- Показатель закрытия полостей распада к концу лечения: а) для впервые выявленных больных с БК+ (по методу Циль — Нильсена) через 6 месяцев (1 категория); б) для больных с рецидивом (2 категория) через 8 месяцев.
- Число больных, которым изменен режим химиотерапии из-за: а) неэффективности химиопрепаратов; б) непереносимости химиопрепаратов.
Начальник управления организации
медицинской помощи населению
А.Н.ДЕМЕНКОВ
