МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 30 декабря 2010 г. N 1074
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ИСПОЛНЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ФУНКЦИИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ, ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ
В целях приведения нормативных актов Министерства здравоохранения Московской области в соответствие с положениями Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», Федерального закона от 12.04.2010 N 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», постановления Правительства Российской Федерации от 13.11.2010 N 903 «О внесении изменений в Положение о лицензировании фармацевтической деятельности», приказа Минздравсоцразвития России от 27.07.2010 N 553н «Об утверждении видов аптечных организаций» приказываю: 1. Утвердить формы документов, используемых Министерством здравоохранения Московской области при исполнении государственной функции по лицензированию, указанных в следующих приложениях к настоящему приказу: 1.1. Заявление с приложениями к заявлению о предоставлении лицензии по медицинской деятельности (приложение N 1). 1.2. Заявление с приложением к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности аптечной организацией (приложение N 2). 1.3. Заявление с приложением к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинской организацией (обособленным подразделением медицинской организации) (приложение N 3). 1.4. Заявление с приложением к заявлению о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II (приложение N 4). 1.5. Заявление с приложением к заявлению о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III (приложение N 5). 2. Признать утратившими силу формы документов, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Московской области от 25.01.2008 N 14 (приложения N 1, 20, 38). 3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Правительства Московской области К.Б. Герцева.
Министр здравоохранения
Правительства Московской области
В.Ю.СЕМЕНОВ
Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2010 г. N 1074
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ С ПРИЛОЖЕНИЯМИ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Регистрационный номер: _______________________ от «__» ________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом) В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
Заявитель:
- Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
- Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
- Фирменное наименование (в случае, если имеется)
- Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
- Почтовый адрес заявителя — соискателя лицензии/лицензиата, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
Государственный регистрационный номер (для юридического лица) Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа, Выдан _________________________________ подтверждающего факт внесения (орган, выдавший документ)
сведений о юридическом лице в Дата выдачи ______________ Единый государственный реестр Бланк: серия _____________ юридических лиц или об N ________________ индивидуальном предпринимателе — в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Наименование, код Налоговая инспекция ___________________ подразделения, адрес _______________________________________ налоговой инспекции (с Код подразделения _________
указанием почтового индекса) Адрес _________________________________
Данные документа о постановке Выдан _________________________________ соискателя (орган, выдавший документ) лицензии/лицензиата на учет в Дата выдачи ___________
налоговом органе Бланк: серия __________ N ______________
6. Контактный телефон, факс
заявителя
7. Адрес электронной почты
8. Уведомление о принятом Выдать Направить Направить в форме лицензирующим органом решении лично почтой электронного прошу выдать или направить документооборота
(отметить соответствующий раздел)
9. Документ, подтверждающий наличие На В форме электронного лицензии, прошу оформить на бумажном документооборота (отметить соответствующий раздел) носителе и выдать лично
в лице ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя) действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю
"__" _______ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/ индивидуальный предприниматель _________________ (ФИО, подпись) _________________ М.П.
Приложение N 1
к Заявлению
ПЕРЕЧЕНЬ заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности
наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
N п/п Работы (услуги) Примечание
"__" _______ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/ индивидуальный предприниматель _________________ (ФИО, подпись) _________________ М.П.
Приложение N 2
к Заявлению
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
(наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _____________________ _______________________________________ представил, а лицензирующий орган — Министерство здравоохранения Московской области принял от соискателя лицензии (лицензиата) «__» ___________ 20___ г. за N ______________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность
N Наименование документа Кол-во Дополнительно п/п листов представлено
- Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых видов работ (услуг)
- <> Копии учредительных документов
- <> Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии
- <> Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии объектов соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществления медицинской деятельности
- <> Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии/лицензиата или привлекаемых им на законном основании для осуществления заявляемых работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением заявляемых работ (услуг)
- <> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии/лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности
- <> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
- <> Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику
- <> Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление данного вида деятельности
Примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
11. Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование от имени заявителя
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _______________ Документы принял: _________________ _______________________________ ___________________________________ (ФИО, подпись) (ФИО, должность, подпись) М.П. заявителя М.П. лицензирующего органа
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2010 г. N 1074
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ С ПРИЛОЖЕНИЕМ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
Регистрационный номер: ___________________________________ от _________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности аптечной организацией
Заявитель:
1 Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2 Сокращенное наименование*
3 Фирменное наименование*
4 Место нахождения юридического
лица/место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5 Почтовый адрес заявителя
(юридического лица/индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса 6 Вид обособленного Адрес(а) Виды работ, осуществляемые на объекта(ов) осуществления мест(а) объекте(ах) деятельности осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) Аптека ____ *розничная торговля ____ *готовых лекарственными препаратами лекарственных форм для медицинского применения ____ *производственная ____ *хранение лекарственных ____ *производственная с препаратов для медицинского правом изготовления применения асептических ____ *с правом изготовления лекарственных препаратов лекарственных препаратов ____ *с правом изготовления асептических лекарственных препаратов Аптека медицинской ____ *розничная торговля организации лекарственными препаратами для медицинского применения ____ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения ____ *с правом изготовления лекарственных средств ____ *с правом изготовления асептических лекарственных препаратов Аптечный пункт ____ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения Аптечный киоск ____ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ____ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
7 Основной государственный
регистрационный номер
8 Данные документа, Выдан _____________________________ подтверждающего факт внесения (орган, выдавший документ) сведений о юридическом лице в ___________________________________ Единый государственный реестр Дата выдачи _______________________ юридических лиц/об Бланк: серия ______ N _____________ индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
9 Государственный регистрационный
номер (для юридического лица)
10 Данные документа, Выдан _____________________________ подтверждающего факт внесения (орган, выдавший документ) изменений в сведения о ___________________________________ юридическом лице в Единый Дата выдачи _______________________ государственный реестр Бланк: серия ______ N _____________ юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
11 Идентификационный номер
налогоплательщика
12 Наименование, код подразделения, Налоговая инспекция _______________
адрес налоговой инспекции (с __________________________________ указанием почтового индекса) Код _______________________________ Адрес _____________________________ ___________________________________
13 Данные документа о постановке Выдан _____________________________
соискателя лицензии на учет в (орган, выдавший документ) налоговом органе ___________________________________ Дата выдачи _______________________ Бланк: серия _______ N ____________
14 Контактный телефон, факс
заявителя
15 Адрес электронной почты
16 Уведомление о принятом Выдать Направить Направить в лицензирующим органом решении лично почтой форме прошу выдать или направить электронного (отметить соответствующий раздел) документооборота
17 Документ, подтверждающий наличие На В форме электронного лицензии, прошу оформить на бумажном документооборота (отметить соответствующий раздел) носителе и выдать лично
(*нужное указать)
в лице ___________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия руководителя)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" _______ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/ индивидуальный предприниматель _________________ (ФИО, подпись) _________________ М.П.
Приложение
к Заявлению
Регистрационный номер ____________________ от _________________________
заполняется лицензирующим органом
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ______________________________, представитель
(Ф.И.О.) соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата)
_______________________________________________________________ представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Московской области принял «__» _________ 20___ г. за N _______________________________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
N Наименование документа Кол-во Дополнительно п/п листов представлено
1 Заявление
2 Копии учредительных документов
3 Копия платежного поручения с оригинальной
отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии
4 Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности
5 Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
6 Копия выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил
7 Копии документов о высшем или среднем
фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста
8 Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование от имени юридического лица/индивидуального предпринимателя
Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются в лицензирующий орган с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _______________ Документы принял: _________________ _______________________________ ___________________________________ (ФИО, подпись) (ФИО, должность, подпись) М.П. заявителя М.П. лицензирующего органа
Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2010 г. N 1074
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ С ПРИЛОЖЕНИЕМ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (ОБОСОБЛЕННОМУ ПОДРАЗДЕЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ)
Регистрационный номер: ___________________________________ от _________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридических лиц) О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности медицинской организацией (обособленным подразделением медицинской организации)
Заявитель:
1 Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического лица
2 Сокращенное наименование*
3 Фирменное наименование*
4 Место нахождения юридического
лица (с указанием почтового индекса)
5 Почтовый адрес юридического лица
(с указанием почтового индекса)
6 Вид обособленного Адрес(а) Виды работ, осуществляемые на объекта(ов) осуществления мест(а) объекте(ах) деятельности осуществления деятельности с указанием почтового индекса __ *Фельдшерско- ___ *розничная торговля акушерский пункт лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __ *Фельдшерский пункт ___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __ *Амбулатория ___ *розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения __ *Центр (отделение) ___ *розничная торговля общей врачебной лекарственными препаратами для (семейной) практики медицинского применения ___ *хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
7 Основной государственный
регистрационный номер
8 Данные документа, подтверждающего Выдан _____________________________
факт внесения сведений о (орган, выдавший документ) юридическом лице в Единый ___________________________________ государственный реестр Дата выдачи _______________________ юридических лиц Бланк: серия ______ N _____________
9 Государственный регистрационный
номер (для юридического лица)
10 Данные документа, подтверждающего Выдан _____________________________
факт внесения изменений в (орган, выдавший документ) сведения о юридическом лице в ___________________________________ Единый государственный реестр Дата выдачи _______________________ юридических лиц Бланк: серия ______ N _____________
11 Идентификационный номер
налогоплательщика
12 Наименование, код подразделения, Налоговая инспекция _______________
адрес налоговой инспекции (с ___________________________________ указанием почтового индекса) Код _______________________________ Адрес _____________________________ 13 Данные документа о постановке Выдан _____________________________ соискателя лицензии на учет в (орган, выдавший документ) налоговом органе ___________________________________ Дата выдачи _______________________ Бланк: серия _______ N ____________
14 Контактный телефон, факс
заявителя
15 Адрес электронной почты
16 Уведомление о принятом Выдать Направить Направить в лицензирующим органом решении лично почтой форме прошу выдать или направить электронного (отметить соответствующий раздел) документооборота
17 Документ, подтверждающий наличие На В форме электронного лицензии, прошу оформить на бумажном документооборота (отметить соответствующий раздел) носителе и выдать лично
(*нужное указать)
в лице ___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица) действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия руководителя) просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" _______ 20__ г. Руководитель организации-заявителя ____________________ (ФИО, подпись) М.П.
Приложение
к Заявлению
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ______________________________, представитель
(Ф.И.О.) соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата)
_______________________________________________________________ представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Московской области принял «__» __________ 20__ г. за N _______________________________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
N Наименование документа Кол-во Дополнительно п/п листов представлено
1 Заявление
2 Копии учредительных документов
3 Копия платежного поручения с оригинальной
отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии
4 Копия лицензии на осуществление медицинской
деятельности
5 Копии документов о профессиональном образовании
медицинских работников, на которых возложена функция по осуществлению розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (представляются до 1 сентября 2011 г.)
6 Копии документов о дополнительном
профессиональном образовании медицинских работников в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (представляются с 1 сентября 2011 г.)
7 Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование от имени заявителя
Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются в лицензирующий орган с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _______________ Документы принял: _________________ _______________________________ ___________________________________ (ФИО, подпись) (ФИО, должность, подпись) М.П. заявителя М.П. лицензирующего органа
Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2010 г. N 1074
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ С ПРИЛОЖЕНИЕМ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СВЯЗАННУЮ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица)
_______ *о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»,
_______ *на обособленное подразделение, лицензия N _______________________,
(регистрационный) предоставленная ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа) срок действия с ___________ по _________________
*осуществляемую в части:
Разработки Хранения Распределения
Производства Перевозки Приобретения
Изготовления Отпуска Использования
Переработки Реализации Уничтожения
Заявитель:
1 Организационно-правовая форма
и полное наименование юридического лица
2 Сокращенное наименование*
3 Фирменное наименование*
4 Место нахождения юридического
лица (с указанием почтового индекса)
5 Почтовый адрес заявителя —
соискателя лицензии/лицензиата (с указанием почтового индекса)
6 Адрес(а) мест осуществления
лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)
7 Основной государственный
регистрационный номер
8 Данные документа, Выдан ________________________________ подтверждающего факт внесения (орган, выдавший документ)
сведений о юридическом лице в Дата выдачи ________________________ Единый государственный реестр Бланк: серия ________ N ____________ юридических лиц
9 Государственный
регистрационный номер
10 Данные документа, Выдан ________________________________ подтверждающего факт внесения (орган, выдавший документ) изменений в сведения о Дата выдачи _____________________ юридическом лице в Единый Бланк: серия ________ N _________
государственный реестр юридических лиц
11 Идентификационный номер
налогоплательщика
12 Данные документа о постановке Выдан ________________________________
соискателя лицензии/лицензиата ______________________________________
на учет в налоговом органе (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N _________ 13 Наименование, код Налоговая инспекция подразделения, адрес налоговой ______________________________________ инспекции (с указанием Код подразделения ____________________ почтового индекса) Адрес ________________________________
14 Контактный телефон, факс
заявителя
15 Адрес электронной почты
16 Уведомление о принятом Выдать Направить Направить в лицензирующим органом решении лично почтой форме прошу выдать или направить электронного (отметить соответствующий раздел) документооборота
17 Документ, подтверждающий наличие На В форме электронного лицензии, прошу оформить на бумажном документооборота (отметить соответствующий раздел) носителе и выдать лично
*нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица) действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия руководителя)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" ____________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя __________________________________ (Ф.И.О., подпись) М.П.
Приложение
к Заявлению
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
(Ф.И.О.) представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Московской области принял «__» _____________ 20__ г. за N ____________________________ нижеследующие документы для получения лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.08.1998 N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)
N Наименование документа Кол-во Дополнительно п/п листов представлено
- Заявление
- <> Копии учредительных документов
- <> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
- <> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
- Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии
- <> Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
- <> Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
- <> Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей имеют доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных в соответствии с законодательством Российской Федерации непригодными к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности
- <> Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
- <> Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
- Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени заявителя
<*> Копии документов, не заверенные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _______________ Документы принял: _________________ _______________________________ ___________________________________ (ФИО, подпись) (ФИО, должность, подпись) М.П. заявителя М.П. лицензирующего органа
Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 30 декабря 2010 г. N 1074
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ С ПРИЛОЖЕНИЕМ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СВЯЗАННУЮ С ОБОРОТОМ ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК III
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица)
_____ *о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»,
_____ *на обособленное подразделение, лицензия N _________________________,
(регистрационный) предоставленная ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа) срок действия с ___________ по _________________
*осуществляемую в части:
Разработки Хранения Распределения
Производства Перевозки Приобретения
Изготовления Отпуска Использования
Переработки Реализации Уничтожения
Заявитель:
1 Организационно-правовая
форма и полное наименование юридического лица
2 Сокращенное наименование*
3 Фирменное наименование*
4 Место нахождения
юридического лица (с указанием почтового индекса)
5 Почтовый адрес заявителя —
соискателя лицензии/лицензиата (с указанием почтового индекса)
6 Адрес(а) мест осуществления
лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)
7 Основной государственный
регистрационный номер записи о государственной регистрации 8 Данные документа, Выдан __________________________________ подтверждающего факт (орган, выдавший документ) внесения сведений о Дата выдачи ____________________________ юридическом лице в Единый Бланк: серия ________ N ________________ государственный реестр юридических лиц
9 Государственный
регистрационный номер
10 Данные документа, Выдан __________________________________ подтверждающего факт (орган, выдавший документ) внесения изменений в Дата выдачи _____________________ сведения о юридическом лице Бланк: серия ________ N _________ в Единый государственный реестр юридических лиц
11 Идентификационный номер
налогоплательщика
12 Данные документа о Выдан __________________________________ постановке соискателя ________________________________________ лицензии/лицензиата на учет (орган, выдавший документ) в налоговом органе Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия _________ N _______________ 13 Наименование, код Налоговая инспекция подразделения, адрес ________________________________________ налоговой инспекции (с Код подразделения ______________________ указанием почтового Адрес __________________________________ индекса)
14 Контактный телефон, факс
заявителя
15 Адрес электронной почты
16 Уведомление о принятом Выдать Направить Направить в лицензирующим органом решении лично почтой форме прошу выдать или направить электронного (отметить соответствующий раздел) документооборота
17 Документ, подтверждающий наличие На В форме электронного лицензии, прошу оформить на бумажном документооборота (отметить соответствующий раздел) носителе и выдать лично
*нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица) действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия руководителя)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ____________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя ____________________________________ (Ф.И.О., подпись) М.П.
Приложение
к Заявлению
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
(Ф.И.О.) представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Московской области принял «__» _____________ 20__ г. за N ____________________________ нижеследующие документы для получения лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.08.1998 N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть)
N Наименование документа Кол-во Дополнительно п/п листов представлено
- Заявление
- <> Копии учредительных документов
- <> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ
- <> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ
- Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии
- <> Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
- <> Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
- <> Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей имеют доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных в соответствии с законодательством Российской Федерации непригодными к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности
- <> Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
- <> Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
- Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени заявителя
<*> Копии документов, не заверенные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _______________ Документы принял: _________________ _______________________________ ___________________________________ (ФИО, подпись) (ФИО, должность, подпись) М.П. заявителя М.П. лицензирующего органа
