МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 29 декабря 2012 г. N 1585
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В целях соблюдения Министерством здравоохранения Московской области требований Федеральных законов Российской Федерации от 04.05.2011 N 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и от 27.07.2010 N 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных услуг и муниципальных услуг», постановления Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» при предоставлении государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности на территории Московской области, приказываю: 1. Утвердить формы документов, представляемых соискателями лицензий и лицензиатами в Минздрав Московской области в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), указанные в приложениях к настоящему приказу: 1.1. Заявление (с приложениями) о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (Приложение N 1). 1.2. Заявление (с приложениями) о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность, в связи с намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии и (или) в связи с намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (Приложение N 2). 1.3. Заявление (с приложением) о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность в случаях реорганизации юридического лица в форме преобразования, а также в форме слияния, при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности; изменения наименования юридического лица, а также в случаях изменения адреса места нахождения юридического лица, адреса места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности (без фактического изменения места расположения объекта), перечня выполняемых работ, оказываемых услуг в связи с прекращением лицензиатом медицинской деятельности по одному адресу, или нескольким адресам мест ее осуществления (Приложение N 3). 1.4. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 4). 1.5. Заявление о прекращении медицинской деятельности (Приложение N 5). 1.6. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (Приложение N 6). 1.7. Опись документов, представленных соискателем лицензии на предоставление лицензии на медицинскую деятельность (Приложение N 7). 1.8. Опись документов, представленных лицензиатом на переоформление лицензии на медицинскую деятельность (Приложения N 8, N 9). 2. Признать утратившими силу следующие нормативные правовые акты Минздрава Московской области:
Примечание.
В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: приказ Минздрава МО N 515 «Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Московской области при предоставлении государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности» издан от 02.05.2012, а не 02.05.2011.
2.1. Пункт 1 приказа Минздрава Московской области от 30.12.2011 N 1164 «Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Московской области при предоставлении государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности», приказ Минздрава Московской области от 02.05.2011 N 515 «Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Московской области при предоставлении государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности». 3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Министр здравоохранения
Московской области
Д.В.ТРИШКИН
Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Московской области
от 29 декабря 2012 г. N 1585
Регистрационный номер: _________________________ дата «__»_________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ От _____________________________________ (указать наименование юридического лица, Ф.И.О. Индивидуального предпринимателя) ______________________________________ (Ф.И.О. руководителя юридического лица или лица, уполномоченного действовать от имени указанного юридического лица или индивидуального предпринимателя) ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
Прошу предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
N Сведения о соискателе лицензии Сведения, изложенные в документах
- Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.
Фамилия, имя отчество индивидуального предпринимателя. Реквизиты документа, удостоверяющие личность индивидуального предпринимателя
2. Сокращенное наименование соискателя
лицензии (в случае если имеется)
3. Фирменное наименование соискателя
лицензии {в случае если имеется)
4. Адрес места нахождения юридического
лица.
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5. Почтовый адрес соискателя лицензии
(с указанием почтового индекса)
6. Сведения об оплате государственной
пошлины (с указанием даты и суммы оплаты, назначения платежа в платежном документе, ИНН плательщика)
7. Государственный регистрационный номер ОГРН
записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
8. Данные документа, подтверждающего факт ____________________________
внесения сведений: (наименование документа) - о юридическом лице в Единый Документ выдан _____________ государственный реестр юридических лиц; (указать наименование органа) - об индивидуальном предпринимателе - Дата выдачи документа ______ в Единый государственный реестр Дата государственной индивидуальных предпринимателей регистрации ________________ Реквизиты бланка документа: серия ____________________ N ________________________
9. Наименование и адрес места нахождения ____________________________
органа осуществившего государственную (наименование регистрирующего регистрацию юридического лица или органа) индивидуального предпринимателя (с Адрес ______________________ указанием почтового индекса) ____________________________
10. Идентификационный номер
налогоплательщика
11. Данные документа о постановке ____________________________ соискателя лицензии на учет в налоговом (наименование документа) органе Документ выдан _____________ (указать наименование налогового органа и его код подразделения) Дата выдачи документа ______ Дата постановки на учет ____ Реквизиты бланка документа: серия ____________________ N ________________________
12. Адрес (адреса) места (мест)
осуществления медицинской деятельности.
13. Перечень видов работ (услуг) с Заполнить приложение N 1 указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (указывается в приложении N 1)
14. Сведения о документах, подтверждающих 1. Кадастровый (условный)
наличие у соискателя лицензии на праве номер объекта или N и дата собственности, либо на ином законном регистрации договора основании зданий, строений, сооружений 2. Вид права и (или) помещений, необходимых для 3. Дата и номер выполнения заявленных работ (услуг), государственной регистрации права на которые зарегистрированы права (Свидетельстве о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.) 15. Сведения о наличии выданного в Регистрационный номер ______ установленном порядке санитарно- ____________________________ эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам Дата выдачи ________________ зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения Бланк: серия ______ N ______ соискателем лицензии заявленных работ (услуг).
16. Сведения о государственной регистрации Заполнить приложение N 2
медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) (указываются в приложении N 2)
17. Контактный телефон/факс соискателя
лицензии
18. Адрес электронной почты соискателя
лицензии (при наличии)
19. Документ, подтверждающий наличие На бумажном В форме лицензии или уведомление об отказе в носителе электронного предоставлении лицензии прошу оформить документа (отметить соответствующий раздел)
20. Форма получения документа Выдать Направить Направить (отметить соответствующий раздел) лично заказным в форме почтовым электрон- отправле- ного нием документа
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица _____________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица (индивидуального предпринимателя) на основании доверенности, ______________ __________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. лица указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающий полномочия) "__"_______ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/ индивидуальный предприниматель _________________ (Ф.И.О., подпись) ___________________ М.П.
<*> Размер государственной пошлины за получение лицензии составляет 6000 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового Кодекса Российской Федерации (часть вторая).
Приложение N 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности,
представленному в приложении N 1
к приказу Минздрава
Московской области
от 29 декабря 2012 г. N 1585
ПЕРЕЧЕНЬ заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности
наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
Адрес места осуществления медицинской деятельности: _______________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
N п/п Работы (услуги)
"__"_______ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/ индивидуальный предприниматель _________________ (Ф.И.О., подпись) _______________________ М.П.
Приложение N 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности,
представленному в приложении N 1
к приказу Минздрава
Московской области
от 29 декабря 2012 г. N 1585
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)
Наименования медицинских изделий Сведения из регистрационных удостоверений на указанные медицинские изделия (номер, дата регистрационного удостоверения МЗ РФ (Росздравнадзора), срок его действия)
(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)
«___»_____________ г.
Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Московской области
от 29 декабря 2012 г. N 1585
Регистрационный номер: __________________________ от «___»_________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ От _____________________________________ (указать наименование юридического лица, Ф.И.О. Индивидуального предпринимателя) ______________________________________ (Ф.И.О. руководителя юридического лица или лица, уполномоченного действовать от имени указанного юридического лица или индивидуального предпринимателя) ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление медицинской деятельности N ___________________________________________________________, выданную(ые)
на срок с _____________________ по _____________________ или бессрочно в связи:
___ — с намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии; ___ — с намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»).
N Перечень запрашиваемых сведений Информация о лицензиате на момент переоформления лицензии или информация о вносимых изменениях в лицензию
- Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.
Фамилия, имя отчество индивидуального предпринимателя
2. Сокращенное наименование лицензиата
(в случае если имеется)
3. Фирменное наименование
(в случае если имеется)
4. Реквизиты документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя
5. Адрес места нахождения юридического
лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6. Почтовый адрес лицензиата
(с указанием почтового индекса)
7. Сведения об оплате государственной
пошлины (с указанием даты и суммы оплаты, назначения платежа в платежном документе, ИНН плательщика)
8. Государственный регистрационный
номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя. 9. Данные документа, подтверждающего ____________________________ факт внесения сведений: (наименование документа) - о юридическом лице в Единый Документ выдан _____________ государственный реестр юридических (указать наименование органа) лиц; - об индивидуальном предпринимателе Дата выдачи документа ______ - в Единый государственный реестр Дата государственной индивидуальных предпринимателей регистрации ________________ Реквизиты бланка документа: серия ____________________ N ________________________ 10. Наименование и адрес места ____________________________ нахождения органа осуществившего (наименование регистрирующего государственную регистрацию органа) юридического лица или Адрес ______________________ индивидуального предпринимателя ____________________________ (с указанием почтового индекса)
11. Идентификационный номер
налогоплательщика
Вносимые изменения
12. Новый(е) адрес (адреса) мест Заполнить приложение N 1 осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) не указанный(х) в имеющейся(ихся) лицензии(ях) с указанием видов работ (услуг), которые планируется осуществлять по новым адресам (указываются в приложении N 1)
13. Новые виды работ (услуг) с указанием Заполнить приложение N 2
адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (указываются в приложении N 2) 14. Сведения о документах, 1. Кадастровый (условный) подтверждающих наличие у соискателя номер объекта или N и дата лицензии на праве собственности, регистрации договора _______ либо на ином законном основании ____________________________ зданий, строений, сооружений и (или) 2. Вид права _______________ помещений, необходимых для 3. Дата и номер выполнения заявленных работ (услуг), государственной регистрации права на которые зарегистрированы права ______________________ (Свидетельстве о государственной регистрации права собственности соискателя лицензии, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договора аренды и др.
15. Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата на праве
собственности, либо на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг). Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг). Сведения, подтверждающие наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (заполнить Приложение N 3)
15.1. Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата принадлежащих ему на
праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке; (заполнить колонки N 1, 2, 3 Приложения N 3)
15.2. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий;
(заполнить колонки N 4 Приложения N 3)
15.3. Сведения, подтверждающие наличие заключивших с лицензиатом
трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (заполнить колонку N 5 Приложения N 3)
16. Сведения, подтверждающие наличие заключивших с лицензиатом
трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявляемых работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста, (заполнить Приложение N 4) 17. Сведения о наличии выданного в Регистрационный номер ______ установленном порядке санитарно- ____________________________ эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам Дата выдачи ________________ зданий, строений, сооружений и (или) Бланк: серия ______ N ______ помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг).
18. Контактный телефон/факс лицензиата
19. Адрес электронной почты лицензиата
(при наличии)
20. Документ, подтверждающий наличие На бумажном В форме лицензии или уведомление об отказе в носителе электронного предоставлении лицензии прощу документа оформить (отметить соответствующий раздел) 21. Форма получения документа Выдать Направить Направить (отметить соответствующий раздел) лично заказным в форме почтовым электрон- отправле- ного нием документа
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица _____________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица (индивидуального предпринимателя) на основании доверенности, ______________ __________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. лица указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающий полномочия) "__"_______ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/ индивидуальный предприниматель _________________ (Ф.И.О., подпись) М.П.
Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности,
представленному в приложении N 2
к приказу Минздрава
Московской области
от 29 декабря 2012 г. N 1585
ПЕРЕЧЕНЬ новых адресов мест осуществления медицинской деятельности
наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
Новый адрес места осуществления медицинской деятельности, не указанный в лицензии, на котором планируется осуществление медицинской деятельности: __
Перечень планируемых к выполнению видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности <>.
<> Информация указывается по каждому новому территориальному обособленному объекту отдельно.
N п/п Работы (услуги)
"__"_______ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/ индивидуальный предприниматель _________________ (Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности,
представленному в приложении N 2
к приказу Минздрава
Московской области
от 29 декабря 2012 г. N 1585
ПЕРЕЧЕНЬ новых работ, оказываемых услуг, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности по имеющемуся в лицензии
адресу объекта:
наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
Адрес(а) мест осуществления медицинской деятельности, указанный(ые) в лицензии: _________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
Перечень выполняемых видов работ (услуг), отсутствующих в лицензии, и планируемых выполнять по вышеуказанному адресу осуществления медицинской деятельности:
N п/п Новые работы (услуги)
"__"_______ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/ индивидуальный предприниматель _________________ (Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение N 3
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности,
представленному в приложении N 2
к приказу Минздрава
Московской области
от 29 декабря 2012 г. N 1585
Сведения о наличии медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявляемых работ (услуг) <*>
<*> Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности, а также с учетом требований приказов Минздравсоцразвития России и Минздрава России, утверждающих Порядки оказания медицинской помощи по конкретным видам работ (услуг).
(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)
Заявленные Наименование Сведения о Сведения о Сведения, подтверждающие виды работ медицинских документах, регистрации наличие заключивших (услуг) изделий подтверждающих указанных с лицензиатом трудовые (оборудования, законность медицинских договоры работников, аппаратов, использования изделий осуществляющих приборов, указанных медицинских (с указанием техническое обслуживание инструментов) изделий (с указанием: номера и даты медицинских изделий наименования, номера регистрационных (оборудования, документа (товарная удостоверений, аппаратов, приборов, накладная, балансовая срока их инструментов), и имеющих справка, договор действия.) необходимое аренды, лизинга и профессиональное т.д.), даты их образование и (или) составления) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (дата договора, наименование организации проводившей тех. обслуживание, с реквизитами лицензии по техническому обслуживанию медицинской техники) 1 2 3 4 5
(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)
"___"_____________ г.
Приложение N 4
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности,
представленному в приложении N 2
к приказу Минздрава
Московской области
от 29 декабря 2012 г. N 1585
Сведения о квалификации работников юридического лица/индивидуального предпринимателя в соответствии с заявляемыми работами и услугами
(наименование юридического лица и адрес места осуществления деятельности)
Виды работ Ф.И.О. врачей, Реквизиты документов об образовании (услуг) среднего (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, медицинского специальность; наименование учебного заведения и даты персонала, прохождения специализации N документа, специальность; заключивших с усовершенствования за последние 5 лет, наименование учебного лицензиатом заведения, наименование темы, количество часов; трудовые договоры сертификат - дата выдачи, специальность) Диплом об Послевузовское Повышение квалификации, образовании (дополнительное) сертификат специалиста, образование тематическое усовершенствование
(печать и подпись руководителя учреждения или ИП) (подпись руководителя отдела кадров)
Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Московской области
от 29 декабря 2012 г. N 1585
Регистрационный номер: __________________________ от "___"_________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ От _____________________________________ (указать наименование юридического лица или его правопреемника, Ф.И.О. Индивидуального предпринимателя) ______________________________________ (Ф.И.О. руководителя юридического лица или лица, уполномоченного действовать от имени указанного юридического лица или индивидуального предпринимателя) ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
Прошу переоформить лицензию(и)) на осуществление медицинской деятельности N ___________________________________________________________, выданную(ые)
на срок с _________________ по _________________ или бессрочно в связи с:
_____ <> реорганизацией юридического лица в форме преобразования; _____ <> реорганизацией юридических лиц в форме слияния; _____ <> изменением наименования юридического лица; _____ <> изменением места нахождения юридического лица; _____ <> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;
_____ <> изменением адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без фактического изменения места расположения объекта);
_____ <> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности из-за прекращения лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления; _____ <> изменением перечня выполняемых видов работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельности, в случае прекращения выполнения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии.
<> Нужное отметить и подчеркнуть.
*) При желании включить все действующие объекты, на которых осуществляется медицинская деятельность, в единую лицензию, в настоящем заявлении необходимо указать номера и даты выдачи всех имеющихся лицензий.
N Перечень запрашиваемых сведений *) Информация Информация о лицензиате о лицензиате (его *(поля запрашиваемых сведений на момент правопреемнике) заполняются только в случае предоставления на момент изменения информации) лицензии переоформления лицензии или информация о вносимых изменениях в лицензию
- Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.
Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
2. Сокращенное наименование юридического
лица (в случае если имеется) Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3. Адрес места нахождения юридического
лица.
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя {с указанием почтового индекса)
4. Почтовый адрес лицензиата
(с указанием почтового индекса)
5. Реквизиты документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя
6. Сведения об оплате государственной
пошлины (с указанием даты и суммы оплаты, назначения платежа в платежном документе, ИНН плательщика)
7. Государственный регистрационный номер ОГРН
записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя. 8. Данные документа, подтверждающего __________________________________ факт внесения сведений: (наименование документа) - о юридическом лице в Единый Документ выдан ___________________ государственный реестр юридических (указать наименование органа) лиц; Дата выдачи документа ____________ - об индивидуальном предпринимателе - Дата государственной регистрации в Единый государственный реестр __________________________________ индивидуальных предпринимателей Реквизиты бланка документа: серия _____________________ N _________________________
9. Государственный регистрационный номер ГРН
записи о вносимых изменениях в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей 10. Данные документа, подтверждающего __________________________________ факт внесения изменений в сведения (наименование документа) о юридическом лице в Единый Документ выдан ___________________ государственный реестр юридических (указать наименование органа) лиц или индивидуальном Дата выдачи документа ____________ предпринимателе в Единый Дата государственной регистрации государственный реестр индивидуальных __________________________________ предпринимателей Реквизиты бланка документа: серия _____________________ N _________________________
11. Идентификационный номер
налогоплательщика
12. Наименование, код подразделения, _________________ _________________ адрес места нахождения органа, (наименование (наименование осуществившего государственную регистрирующего регистрирующего регистрацию изменений юридического органа) органа) лица (с указанием почтового индекса) Адрес ___________ Адрес ___________ 13. Данные документа о постановке _________________ _________________ лицензиата на учет в налоговом органе _________________ _________________ (наименование (наименование документа) документа) Документ Документ выдан ___________ выдан ___________ _________________ _________________ (указать (указать наименование наименование налогового органа налогового органа и его код и его код подразделения) подразделения) Дата выдачи Дата выдачи документа _______ документа _______ _________________ _________________ Дата постановки Дата постановки на учет _________ на учет _________ Реквизиты бланка Реквизиты бланка документа: документа: серия ___________ серия ___________ N _______________ N _______________
14. Адрес (адреса) места осуществления
вышеуказанной деятельности * *(заполняется в случае изменения адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта)
15. Адрес (адреса) по которым будет
прекращена вышеуказанная деятельность (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена). 16. Перечень видов работ (услуг), Заполнить приложение N 1 выполнение которых прекращается (информация указывается по конкретному адресу осуществления деятельности) (указывается в приложении N 1)
17. Контактный телефон/факс лицензиата
(руководителя юридического лица, номер телефона на заявляемом объекте)
18. Адрес электронной почты лицензиата
(при наличии)
19. Документ, подтверждающий наличие На бумажном носителе В форме лицензии или уведомление об отказе электронного в предоставлении лицензии прошу документа оформить (отметить соответствующий раздел) 20. Форма получения документа (отметить Выдать Направить Направить соответствующий раздел) лично заказным в форме почтовым электронного отправлением документа
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица _____________________________________________________________________,
(указать Ф.И.О., должность руководителя)
или Лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании доверенности _____________________________________________________________, (указать Ф.И.О. лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия этого лица)
"__"_______ 20__ г. ___________________________________
(Ф.И.О., подпись) М.П.
Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности,
представленному в приложении N 3
к приказу Минздрава
Московской области
от 29 декабря 2012 г. N 1585
ПЕРЕЧЕНЬ видов работ (услуг), выполнение которых прекращается
наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
N п/п Прекращаемые виды работ (услуг)
Дата прекращения указанных видов работ (услуг) _________________ 20__ года.
"__"_______ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/ индивидуальный предприниматель _________________ (Ф.И.О., подпись) М.П.
Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Московской области
от 29 декабря 2012 г. N 1585
Регистрационный номер: __________________________ от "___"_________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии
Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление _____________________ деятельности N _________________________, выданной ________________________
(наименование лицензирующего органа) на срок с __________________ по __________________ в связи с:
________ <> утратой бланка лицензии;
________ <> с порчей бланка лицензии
<*> Нужное отметить и подчеркнуть.
N Сведения о заявителе Сведения о лицензиате
- Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, паспортные данные индивидуального предпринимателя
- Сокращенное наименование (в случае, если имеется) Фирменное наименование (в случае, если имеется)
- Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
- Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
- Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
- Данные документа, подтверждающего оплату государственной пошлины
- Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
- Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
- Государственный регистрационный номер (для юридического лица)
- Идентификационный номер налогоплательщика
- Контактный телефон/факс лицензиата (руководителя юридического лица, номер телефона индивидуального предпринимателя)
- Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
- Информацию о лицензировании, а также Выдать Направить уведомление о принятом лицензирующим лично органом решении предоставить: _______ почтой в форме (отметить соответствующий раздел) ______ электронного
документа
- Лицензию на _________________________ Оформить деятельность оформить и предоставить: (отметить соответствующий раздел) на бумажном в форме
носителе электронного _____________ документа ____
Предоставить
выдать лично заказным _____________ почтовым отправлением _____________
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель) _________________________________ М.П.
в лице
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) действующего на основании _________________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия) "__"___________ 20__ г.
Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Московской области
от 29 декабря 2012 г. N 1585
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ От _____________________________________ (указать наименование юридического лица, Ф.И.О. Индивидуального предпринимателя) ______________________________________ (Ф.И.О. руководителя юридического лица или лица, уполномоченного действовать от имени указанного юридического лица) ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении медицинской деятельности <*>
Прошу прекратить действие лицензии(й) на осуществление медицинской деятельности
- Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
- Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
- Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
- Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
- Идентификационный номер налогоплательщика
- Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
- Номер лицензии, дата выдачи лицензии, наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию
- Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)
- Форма получения лицензиатом <**> На бумажном носителе уведомления о решении лицензирующего лично органа <**> На бумажном носителе
направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа
<**> Нужное указать ___________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)
"__"___________ 20__ г. М.П.
(Подпись)
<*> Данное заявление направляется в лицензирующий орган в случае прекращения осуществления лицензируемого вида деятельности по всем адресам осуществления деятельности, указанным в лицензии. Государственная пошлина за прекращение действия лицензии не взимается.
Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения
Московской области
от 29 декабря 2012 г. N 1585
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ от _____________________________________ (Ф.И.О. лица, обратившегося за получением сведений) ______________________________________ (почтовый адрес лица, обратившегося за получением сведений) ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении сведений из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности
Прошу предоставить сведения из реестра лицензий о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности юридического лица/индивидуального предпринимателя:
- Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя (в случае, если известен)
- Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (в случае, если известен)
- Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (в случае, если известен)
- Идентификационный номер налогоплательщика (в случае, если известен)
- Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
- Контактный телефон, факс, адрес электронной почты лица, обратившегося за получением сведений
- Форма получения заявителем <> На бумажном носителе лично сведений из реестра лицензий <> На бумажном носителе направить
заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
<*> Нужное указать
"__"___________ 20__ г. ___________________________________ (подпись лица, обратившегося за получением сведений)
Приложение N 7
к приказу Министерства
здравоохранения
Московской области
от 29 декабря 2012 г. N 1585
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Московской области нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
N Наименование документа Кол-во Дополнительно п/п листов представлено/дата
- Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых видов работ (услуг) <>.
- Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке <>.
- Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <>.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>.
4. Копии документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <>.
5. Копии документов, подтверждающих
наличие:
у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье" <>; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <>; у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности <>; Копии документов, подтверждающих наличие стажа работы по специальности <>: не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования; не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования
6. Копии документов, подтверждающих наличие
заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <>.
7. Копии документов, подтверждающих наличие
заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <>.
8. Копия документа, подтверждающего уплату
государственной пошлины за предоставление лицензии <*>.
9. Копия санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <**>
10. Копии документов, подтверждающие
государственную регистрацию медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), представленных для выполнения заявленных работ (услуг) <**>
11. Доверенность на лицо, имеющее право
действовать от имени соискателя лицензии
<> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в обязательном порядке. <*> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял соискатель лицензии/представитель должностное лицо лицензирующего соискателя лицензии/: органа: ___________________________________ ___________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) ___________________________________ Дата ______________________________ (реквизиты доверенности) Входящий N ________________________ Количество листов _________________ М.П. М.П.
Документы подробно перечисляются по каждому разделу.
Приложение N 8
к приказу Министерства
здравоохранения
Московской области
от 29 декабря 2012 г. N 1585
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Московской области нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи: ______ - с намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии; ______ - с намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").
N Наименование документа Кол-во Дополнительно п/п листов представлено/дата
- Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых видов работ (услуг) <>.
- Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <>.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>.
3. Копии документов, подтверждающих наличие
у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <>.
4. Копии документов, подтверждающих наличие
заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <>.
5. Копии документов, подтверждающих наличие
заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <>.
6. Оригинал(ы) лицензии(й) <>.
7. Копия документа, подтверждающего уплату
государственной пошлины за предоставление лицензии <**>.
8. Копия санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <**>
9. Копии документов, подтверждающие
государственную регистрацию медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), представленных для выполнения заявленных работ (услуг) <**>
10. Доверенность на лицо, имеющее право
действовать от имени лицензиата.
<> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в обязательном порядке. <*> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял соискатель лицензии/представитель должностное лицо лицензирующего соискателя лицензии/: органа: ___________________________________ ___________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) ___________________________________ Дата ______________________________ (реквизиты доверенности) Входящий N ________________________ Количество листов _________________ М.П. М.П.
Документы подробно перечисляются по каждому разделу.
Приложение N 9
к приказу Министерства
здравоохранения
Московской области
от 29 декабря 2012 г. N 1585
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Московской области нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи: ______ <> реорганизацией юридического лица в форме преобразования; ______ <> реорганизацией юридических лиц в форме слияния; ______ <> изменением наименования юридического лица; ______ <> изменением места нахождения юридического лица; ______ <> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;
______ <> изменением адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (без фактического изменения места расположения объекта);
______ <> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности из-за прекращения лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления; ______ <> изменением перечня выполняемых видов работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, в случае прекращения выполнения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии.
N Наименование документа Кол-во Дополнительно п/п листов представлено/дата
- Заявление <>.
- Оригинал(ы) лицензии(й) <>.
- Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии <**>.
- Доверенность на лицо, имеющее право действовать от имени лицензиата.
<> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в обязательном порядке. <*> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял соискатель лицензии/представитель должностное лицо лицензирующего соискателя лицензии/: органа: ___________________________________ ___________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись) ___________________________________ Дата ______________________________ (реквизиты доверенности) Входящий N ________________________ Количество листов _________________ М.П. М.П.
Документы подробно перечисляются по каждому разделу.
