ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
25 декабря 2007 г.
N 555
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК II В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ ОТ 08 ЯНВАРЯ 1998 Г. N 3-ФЗ «О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ»
В соответствии с п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208 «Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии», Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648 «Об утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ», Постановлением Правительства Москвы от 18 декабря 2007 г. N 1093-ПП «О мерах по реализации полномочий в области охраны здоровья граждан» приказываю: 1. Утвердить используемые в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», прилагаемые формы: 1.1. Заявление о предоставлении лицензии, опись документов (приложение 1). 1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 2). 1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (приложение 3). 1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение 4). 1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие (или продлении срока действия) лицензии (приложение 5). 1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 6). 2. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения С.В.Полякова.
Руководитель
Департамента здравоохранения
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение N 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 25.12.2007 г. N 555
Регистрационный номер: ______________________ от __________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица) _______<*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ
"О наркотических средствах и психотропных веществах"
________ <*> На обособленное подразделение, лицензия N ______________ __________________________, предоставленная _________________________ регистрационный (наименование лицензирующего органа)
срок действия с _____________ по __________________
<*> осуществляемой в части:
Разработки Хранения Распределения
Производства Перевозки Приобретения
Изготовления Отпуска Использования
Переработки Реализации Уничтожения
Заявитель
- Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
- Сокращенное наименование <>
- Фирменное наименование <>
- Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
- Почтовый адрес лицензиата соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
- Адреса мест осуществления 1. лицензируемого вида деятельности (с указанием 2. почтового индекса)
3.
- Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
- Данные документа, Выдан ______________________________ подтверждающего факт внесения (орган, выдавший документ) сведений о юридическом лице в Дата выдачи Единый государственный реестр Бланк: серия __________N ___________ юридических лиц
- Государственный регистрационный номер
- Данные документа, Выдан ____________________________ подтверждающего факт внесения (орган, выдавший документ) изменений в сведения о Дата выдачи юридическом лице в Единый Бланк: серия _________ N _________ государственный реестр юридических лиц
- Идентификационный номер налогоплательщика
- Данные документа о постановке Выдан ___________________________ соискателя лицензии на учет в (орган, выдавший документ) налоговом органе Дата выдачи
Бланк: серия _________ N ___________
- Наименование, код _________________________________ подразделения, адрес налоговой Код подразделения _______________ инспекции (с указанием Адрес налоговой инспекции _______ почтового индекса) _________________________________
- Контактный телефон, факс
- Адрес электронной почты (при наличии)
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица действующего на основании _______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть).
"___" _____________ 200__ г. Руководитель организации-заявителя _______________________________ Ф.И.О., подпись М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ______________________________, представитель
Ф.И.О. соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________________
наименование соискателя лицензии (лицензиата) представил, а лицензирующий орган _________________________________________ наименование лицензирующего органа
принял " " ______________ 200_ г. за N ______________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть).
N Наименование документа Кол-во Дополнительно п/п листов представлено
- Заявление
- <> Копии учредительных документов
- <> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
- <> Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
- Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии
- <> Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
- <> Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
- <> Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности
- <> Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
- <> Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
- Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование
<*> Копии документов, не заверенные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: ______________ Документы принял: _____________
Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись
М.П.
Приложение N 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 25.12.2007 г. N 555
Регистрационный номер _____________________________ от ____________________
(заполняется лицензирующим органом) В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица) О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" <> разработка <> хранение <> распределение <> производство <> перевозка <> приобретение <> изготовление <> отпуск <> использование
_____ <> переработка ______ <> реализация ______ <> уничтожение
Регистрационный N ______________________________________________, выданного
(наименование лицензирующего органа
на срок с ______________ по ______________
в связи с: <> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<> изменением наименования юридического лица <> изменением места нахождения юридического лица ___________ <> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом
___________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
Сведения о Сведения о лицензиате Сведения о заявителе правопреемнике
- Организационно- правовая форма и полное наименование юридического лица
- Сокращенное наименование <>
- Фирменное наименование <>
- Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
- Адреса мест 1. Адрес: _____________ 1. Адрес: _____________ осуществления Основание использования: Основание использования: лицензируемого вида _______________________ _______________________ деятельности 2. Вид обособленного Основание изменения:
объекта: _____________________ 2. Вид обособленного
объекта:
- Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
- Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
- Данные документа, Выдан _________________ Выдан _________________ подтверждающего (орган, выдавший (орган, выдавший
документ) документ) Дата выдачи Дата выдачи Бланк: серия Бланк: серия N ____________________ N ___________________
- Государственный регистрационный номер
- Данные документа Выдан _______________________________________
(орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия _____________ N ________________
- Идентификационный номер налогоплательщика
- Наименование, код _______________________ ______________________
Код подразделения _____ Код подразделения ____
Адрес налоговой Адрес налоговой инспекции ____________ инспекции ____________
- Данные документа о Выдан _________________ Выдан ________________ постановке (орган, выдавший (орган, выдавший юридического лица документ) документ) на учет в налоговом Дата выдачи Дата выдачи органе Бланк: серия Бланк: серия
N ____________________ N ____________________
- Контактный телефон
- Адрес электронной почты (при наличии)
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица действующего на основании_________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ___________ 200_ г. Руководитель организации-заявителя ______________
Ф.И.О., подпись М.П.
Приложение N 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 25.12.2007 г. N 555
Лицензиату ______________________________ Почтовый адрес: ______________ ______________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ
Департамент здравоохранения города Москвы сообщает о предоставлении
(наименование юридического лица)
(место нахождения юридического лица)
ИНН: ______________________;
ГРН/ОГРН: _______________________ / ____________________; лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах", осуществляемой в части:
- разработки * хранения * распределения
- производства * перевозки * приобретения
- изготовления * отпуска * использования
- переработки * реализации * уничтожения N (N лицензии) сроком действия с (дата начала действия лицензии) по (дата окончания действия лицензии) на объекте по адресу:
(адрес места осуществления деятельности) Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от (дата приказа) N (N приказа).
Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность на право получения лицензии, документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в размере 1000 руб. за предоставление лицензии.
Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
С.В.ПОЛЯКОВ
Приложение N 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 25.12.2007 г. N 555
Соискателю лицензии/лицензиату ______________________________ Почтовый адрес:_______________ ______________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 года N 648 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ" Департамент здравоохранения города Москвы сообщает об отказе в предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах":
(наименование юридического лица)
(место нахождения юридического лица)
ИНН: _____________________;
ГРН/ОГРН: __________________________ / _______________________;
(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности)
Причины отказа:
- нарушения ст. Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"; - нарушения пунктов Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 г. N 648 (Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ).
Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от (дата приказа) N (N приказа).
Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
С.В.ПОЛЯКОВ
Приложение N 5
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 25.12.2007 г. N 555
Лицензиату ______________________________ Почтовый адрес: ______________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ
Департамент здравоохранения города Москвы сообщает о переоформлении
(наименование юридического лица)
(место нахождения юридического лица)
ИНН: ______________________;
ГРН/ОГРН: ___________________ / _________________;
документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" N (N лицензии) на объекте (объектах) по адресу (адресам):
Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от (дата приказа) N (N приказа)
- (адрес места осуществления деятельности). Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.
Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
С.В.ПОЛЯКОВ
Приложение N 6
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 25.12.2007 г. N 555
Лицензиату ______________________________ Почтовый адрес: ______________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 04 ноября 2006 г. N 648 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ" Департамент здравоохранения города Москвы сообщает об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах", N сроком действия с _________________ по __________________________, предоставленную
(наименование лицензирующего органа)
(наименование юридического лица)
(место нахождения юридического лица) ИНН: ____________________________;
ГРН/ОГРН: _________________ / ________________;
(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности) Причины отказа:
- нарушения ст. Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"; - нарушения пунктов Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 г. N 648.
Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от (дата приказа) N (N приказа).
Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
С.В.ПОЛЯКОВ
