Введен в действие с 26 июня 2011 года.
Текст документа
Утверждаю
Руководитель Федеральной
службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей
и благополучия человека,
Главный государственный
санитарный врач
Российской Федерации
Г.Г.ОНИЩЕНКО
26 июня 2011 года
Дата введения —
с момента утверждения
4.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТАФИЛОКОККОВЫХ
ЭНТЕРОТОКСИНОВ В ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТАХ
ДОПОЛНЕНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ 1 К МУК 4.2.2429-08
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
МУК 4.2.2879-11
- Разработаны Учреждением Российской академии медицинских наук Научно-исследовательским институтом питания; ФГБУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи» Минздравсоцразвития; ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве» при участии фирмы «BioMerieux».
- Рекомендованы к утверждению Комиссией по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию при Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (протокол от 02.06.2011 N 1).
- Утверждены Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 26 июня 2011 г.
- Введены в действие с 26 июня 2011 г.
- Введены впервые.
Внести дополнения и изменения в МУК 4.2.2429-08: 1. Раздел 1 «Область применения» дополнить пунктом 1.5 следующего содержания: «1.5. Настоящие методические указания устанавливают также метод качественного обнаружения стафилококковых энтеротоксинов типов A, B, C1, C2, C3, D, E (при совместном определении) в продовольственном сырье и пищевых продуктах животного происхождения (в молоке, молочных продуктах и сырах, в мясе и мясопродуктах; в птице и птицепродуктах) на основе фермент-связанного флюоресцентного иммуноанализа. Предел обнаружения стафилококковых энтеротоксинов при использовании данного метода составляет не менее 1,0 мкг/кг». 2. В разделе 3 «Сущность метода» пункт 3.1 изложить в следующей редакции: «3.1. Методы основаны на детекции СЭТ, продуцируемых Staphylococcus aureus и другими коагулазоположительными стафилококками, в подготовленной соответствующим образом пробе пищевого продукта путем постановки иммунохимических тестов непрямого твердофазного иммуноферментного анализа, позволяющего обнаруживать эпидзначимые типы стафилококковых энтеротоксинов A (СЭА) или B (СЭВ) при раздельном определении (тест-системы по ВФС 42-235 и 42-236, ВС 89), а также энтеротоксины типов A, B, C, D и E при совместном дифференцированном и недифференцированном определении». 3. Раздел 3 «Сущность метода» дополнить пунктами 3.5, 3.6 и 3.7 следующего содержания: «3.5. Метод фермент-связанного флюоресцентного иммуноанализа (ФС-ИФА) стафилококковых энтеротоксинов основан на связывании СЭТ, экстрагированных из пищевого продукта, с антителами, адсорбированными на внутренней поверхности пипетирующего устройства (твердая фаза), удалении (отмывке) несвязанных компонентов, добавлении антител, конъюгированных щелочной фосфатазой и флюоресцентно-меченого субстрата (4-метил-умбелиферилфосфата). Интенсивность флюоресценции измеряется при длине волны 450 нм дважды для каждого образца: перед внесением субстрата (фон) и после накопления продуктов гидролиза — флюоресцентного 4-метил-умбеллиферола, который катализируется щелочной фосфатазой. 3.6. Для определения СЭТ методом фермент-связанного флюоресцентного иммуноанализа используют автоматические иммуноферментные анализаторы, позволяющие проводить измерение флюоресценции 4-метил-умбелиферола при 450 нм и тест-наборы, в состав которых входят наконечники, сенсибилизированные антителами к СЭТ типов A, B, C, D, E, используемые в качестве пипетирующего устройства; и стрипы из 10 лунок, содержащие реагенты для проведения иммунофлюоресцентного анализа. 3.7. Для определения СЭТ методом фермент-связанного флюоресцентного иммуноанализа используют автоматические иммуноферментные анализаторы и тест-наборы, зарегистрированные в Российской Федерации в установленном порядке». 4. Раздел 4 «Требования к выполнению анализов» изложить в новой редакции:
«4. Требования к выполнению анализов
4.1. Условия безопасного проведения работ
При выполнении анализов необходимо соблюдать требования техники безопасности при работе с химическими реактивами по ГОСТ 12.1.007, требования пожарной безопасности по ГОСТ 12.1.018 и электробезопасности по ГОСТ 12.1.019, а также требования, изложенные в технической документации на приборы. Анализатор должен находиться в помещении, приспособленном для проведения микробиологических исследований. При работе с тест-наборами необходимо соблюдать следующие правила: — не использовать наконечники с поврежденной упаковкой; — не использовать поврежденные стрипы;
— не использовать набор по истечении срока годности; — не смешивать реактивы из различных партий; — положительный контроль и стандарт содержат очищенный стафилококковый энтеротоксин. При работе соблюдать осторожность. Работать в защитной одежде, перчатках, очках. При попадании внутрь следует немедленно обратиться к врачу; — реактивы содержат натрия азид, который со свинцом и медью образует взрывчатые азиды металлов. Если жидкости, содержащие азид натрия, сливаются в водопроводную систему, необходимо промывать водосток во избежание их накопления; — пролитые жидкости необходимо тщательно вытирать после обработки детергентом и раствором бытового отбеливателя с содержанием натрия гипохлорита не менее 0,5%. Не автоклавировать растворы, содержащие отбеливатель; — анализаторы необходимо регулярно чистить и обеззараживать в соответствии с руководством по эксплуатации приборов.
4.2. Требования к квалификации специалистов
Выполнение измерений может проводить специалист, способный после освоения техники иммуноферментного анализа и приемов по эксплуатации аппаратуры получать результаты в пределах нормативов оперативного контроля погрешности.
4.3. Условия выполнения измерений
Измерения проводятся в нормальных лабораторных условиях: — температура окружающего воздуха (20 +/- 5) °С; — атмосферное давление (97 +/- 10) кПа; — относительная влажность (65 +/- 15) %». 5. Раздел 5 «Средства измерений, вспомогательное оборудование, посуда, реактивы и материалы»: Пункт 5.1 «Средства измерений и вспомогательное оборудование» дополнить следующей позицией: «Автоматический иммуноферментный анализатор типа VTDAS BioMerieux(R) или mini VTDAS BioMerieux(R), Франция или аналогичного типа». Пункт 5.2 «Лабораторная посуда и инструменты» дополнить следующими позициями: «Шприцы на 20 мл
Пипетка одноразовая на 500 мкл
Пакет для гомогенизации с фильтром
Центрифужные пробирки на 50 мл».
Раздел 5.3 «Реактивы и материалы» дополнить следующими позициями: «Набор реагентов типа «VIDAS(R)Staph enterotoxin II (SET2), BioMerieux(R), Франция или с аналогичными характеристиками Набор реагентов типа RIDASCREEN(R) SET Total (R-Biopharm AG, Германия) или с аналогичными характеристиками Индикатор pH (бумажный)
Трихлоруксусная кислота 90% (5,5 N)
Буфер ТРИС 0,3 М, pH 8,0
Раствор NaOH 1 N и 4 N
Соляная кислота 5 N».
6. В разделе 5 пункт 5.5 «Состав набора реагентов для иммуноферментного определения стафилококковых энтеротоксинов A, B, C, D, E» изложить в новой редакции: «В состав набора для дифференцированного определения СЭТ типов A, B, C, D, E входят материалы и реагенты в количестве, достаточном для исследования 12 проб с идентификацией энтеротоксинов (включая положительный контроль). Набор для твердофазного иммуноферментного анализа СЭТ A, B, C, D, E содержит:
Микротитровальный планшет (12 х 8), 96 лунок, 1 шт. сенсибилизированные специфическими антителами к энтеротоксинам стафилококка (SET)
Положительный контроль, готовый к использованию, содержит 1 шт. энтеротоксины стафилококка A, B, C, D, E, по 2 нг/мл каждого токсина, 1,25 мл
Коньюгат антител к SET с пероксидазой хрена, готовый к 1 шт. использованию, 11 мл: красная крышка
Субстрат, содержит пероксид карбамида, 7 мл: зеленая крышка
Хромоген, содержит тетраметилбензидин, 7 мл: голубая крышка 1 шт. Стоп-реагент, содержит 1 N серную кислоту, 14 мл: желтая крышка 1 шт. Моющий буфер, pH 7,2, концентрат, 10х, 100 мл, коричневая крышка 1 шт.
В состав набора типа RIDASCREEN(R) SET Total для недифференцированного определения стафилококковых энтеротоксинов входят материалы и реагенты в количестве, достаточном для исследования 96 проб (включая положительные и отрицательные контроли) без идентификации типов энтеротоксинов. Тест-набор для недифференцированного определения SET содержит:
Микротитровальный планшет (12 х 8), 96 лунок, 1 шт. сенсибилизированные специфическими антителами к энтеротоксинам стафилококка (SET)
Положительный контроль, готовый к использованию, содержит 1 шт. энтеротоксины стафилококков A, B, C, D, E, по 2 нг/мл каждого токсина, 2 мл
Отрицательный контроль, готовый к использованию, 2 мл 1 шт. Коньюгат 1 антител к SET, готовый к использованию, 11 мл 1 шт. Коньюгат 2 с пероксидазой, готовый к использованию, 11 мл 1 шт. Субстрат/хромоген, содержит тетраметилбензидин, 10 мл 1 шт. Стоп-реагент, содержит 1 N серную кислоту, 14 мл 1 шт. Моющий буфер, pH 7,2, концентрат, 10х, 100 мл 1 шт.
7. Раздел 5 дополнить пунктом 5.7. в следующей редакции:
«5.7. Состав тест-набора для фермент-связанного флюоресцентного иммуноанализа
В состав набора должны входить материалы и реагенты в количествах, достаточных для исследования 26 проб и 4 контрольных образцов. Набор содержит следующие компоненты, готовые к использованию (табл. 1).
Таблица 1
Компоненты набора Обозна- Состав чение 30 стрипов для STR См. табл. 2
определения СЭТ
30 наконечников с SPR На внутреннюю поверхность наконечников SPR(R) конъюгированными нанесены антитела к стафилококковым антителами энтеротоксинам Стандарт S1 Очищенный энтеротоксин А (< 1,0 нг/мл) + кон- (1 флакон х 6 мл) сервант + белковые стабилизаторы. Доверитель- ный интервал указан на калибровочной карте Положительный C1 Очищенный энтеротоксин А (< 1,0 нг/мл) + контроль консервант + белковые стабилизаторы. определения Доверительный интервал указан на (1 флакон х 6 мл) калибровочной карте Отрицательный C2 ТРИС-забуференный физиологический раствор контроль (150 ммоль/л) - Твин pH 7,6 + консервант. определения (1 Максимальное приемлемое значение указано на флакон х 6 мл) калибровочной карте MLE после следующего: "Control C2 (-) Test Value Range" Концентрат буфера R1 ТРИС* 2,5 моль/л - Твин 10 г/л - MIT 10 г/л для экстракции СЭТ pH 8,0
(1 флакон х 55 мл)
1 калибровочная карта Лист спецификаций с фабричными установками для калибровки тестов, для данной партии реагентов
1 инструкция
Состав стрипа (табл. 2). Каждый стрип в тест-наборе для фермент-связанного флюоресцентного иммуноанализа состоит из 10 лунок, запечатанных фольгой, на которую нанесен штрих-код, несущий информацию о типе анализа, номере партии и сроке годности. Фольга перфорирована над лункой для внесения образца. Последняя лунка представляет собой кювету, в которой происходит считывание результата. Прочие лунки содержат реактивы для анализа.
Таблица 2
Лунка Реактивы и назначение
1 Лунка для внесения 500 мкл образца
2 Предпромывочный буфер (400 куб. мм): NaCl-ТРИС (150 мм) - Твин pH 7,6 - белковый стабилизатор + консервант
3-4-5-7-8-9 Промывочный буфер (600 куб. мм): NaCl - ТРИС (150
мм) - Твин pH 7,6 + консервант
6 Коньюгат (400 куб. мм): меченные щелочной фосфатазой антитела к стафилококковым энтеротоксинам + консервант 10 Кювета, содержащая субстрат (300 куб. мм): 4-метил-умбелиферил-фосфат (0,6 мм) + диэтаноламин* (0,62 моль/куб. дм или 6,6%, pH 9,2) + консервант
8. Название раздела 6 изложить в следующей редакции: "6. Проведение испытаний методом твердофазного иммуноферментного анализа". 9. В разделе 6 пункт 6.7. изложить в следующей редакции:
"6.7. Проведение анализа
6.7.1. Проведение анализа для совместного дифференцированного определения стафилококковых энтеротоксинов типов A, B, C, D, E методом твердофазного иммуноферментного анализа
6.7.1.1. Вставить в рамку планшета стрипы в количестве, соответствующем количеству проб, подготовленных для анализа. 6.7.1.2. Добавить по 100 куб. мм исследуемого раствора в лунки A - G соответствующего стрипа, в лунку H добавить 100 мм положительного контроля, осторожно перемешать вручную и оставить на инкубацию в течение 1 ч при комнатной температуре. 6.7.1.3. Вылить жидкость из лунок, перевернуть рамку и тщательно выбить капельки жидкости, оставшиеся в лунках, путем троекратного постукивания рамки с лунками по столу, накрытому фильтровальной бумагой. С помощью 8-канальной пипетки заполнить лунки по 250 куб. мм готового моющего буфера и снова вылить жидкость. Выбить лунки, как описано выше. Повторить процедуру промывки лунок моющим буфером еще три раза. 6.7.1.4. Добавить в каждую лунку по 100 куб. мм коньюгата, осторожно перемешать вручную и оставить на инкубацию в течение 1 ч при комнатной температуре. 6.7.1.5. Провести процедуру, описанную в п. 6.7.1.3. 6.7.1.6. Добавить по 50 куб. мм субстрата и 50 куб. мм хромогена в каждую лунку. Осторожно перемешать вручную и инкубировать при комнатной температуре в течение 30 мин в темноте. 6.7.1.7. Добавить в каждую лунку по 100 куб. мм стоп-реагента и осторожно перемешать вручную. В течение 30 мин. после добавления стоп-реагента измерить оптическую плотность в каждой лунке при 450 нм ("бланк" или нулевое считывание по воздуху).
6.7.2. Проведение анализа для совместного недифференцированного определения стафилококковых энтеротоксинов методом твердофазного
иммуноферментного анализа
6.7.2.1. Вставить в рамку планшета стрипы в количестве, соответствующем количеству проб, подготовленных для анализа. 6.7.2.2. Добавить по 100 куб. мм исследуемых проб и контролей в соответствующие лунки стрипа, используя новый наконечник для каждой пробы. Закрыть лунки пленкой и инкубировать в течение 30 мин. при температуре (36 +/ 1) °С. 6.7.2.3. Вылить жидкость из лунок, перевернуть рамку и тщательно выбить капельки жидкости, оставшиеся в лунках, путем троекратного постукивания рамки с лунками по столу, накрытому фильтровальной бумагой. С помощью 8-канальной пипетки заполнить лунки по 300 куб. мм готового моющего буфера и снова вылить жидкость. Выбить лунки, как описано выше. Повторить процедуру промывки лунок моющим буфером еще 4 раза. 6.7.2.4. Добавить в каждую лунку по 100 куб. мм коньюгата 1, осторожно перемешать вручную и оставить на инкубацию в течение 30 мин. при температуре (36 +/- 1) °С. 6.7.2.5. Провести процедуру, описанную в п. 6.7.2.3. 6.7.2.6. Добавить в каждую лунку по 100 куб. мм коньюгата 2, осторожно перемешать вручную и оставить на инкубацию в течение 30 мин. при температуре (36 +/- 1) °С. 6.7.2.7. Провести процедуру, описанную в п. 6.7.2.3. 6.7.2.8. Добавить по 100 куб. мм субстрата/хромогена в каждую лунку. Осторожно перемешать вручную и инкубировать при температуре (36 +/- 1) °С в течение 15 мин. в темноте. Немедленно просмотреть результаты. 6.7.2.9. Изменение цвета в лунках планшета из красного в голубой указывает на присутствие стафилококковых энтеротоксинов в пробах. Осторожно перемешать пробы вручную круговыми движениями микропланшета по поверхности стола для равномерного распределения окраски раствора в лунках. 6.7.2.10. Добавить в каждую лунку по 100 куб. мм стоп-реагента и осторожно перемешать вручную. Изменение цвета из голубого в желтый указывает на присутствие стафилококковых энтеротоксинов в пробах. Измерить оптическую плотность в каждой лунке при 450 нм". 10. В разделе 6, пункте 6.8, подпункт 6.8.1 дополнить абзацем следующего содержания: "При совместном недифференцированном определении СЭТ методом твердофазного иммуноферментного анализа пороговую величину оптической плотности также устанавливают путем прибавления 0,15 к среднему значению оптической плотности, измеренной в лунках с отрицательным контролем". 11. Раздел 6 дополнить пунктом 6.10 в следующей редакции:
"6.10. Идентификация стафилококковых энтеротоксинов
При получении положительных результатов анализа с применением недифференцированного определения СЭТ методом твердофазного иммуноферментного анализа тип присутствующего в исследуемой пробе энетротоксина может быть установлен путем повторного дифференцированного определения стафилококковых энтеротоксинов типов A, B, C, D, E (п. 6.7.1)". 12. Текст методических указаний дополнить разделом 7 в следующей редакции:
"7. Проведение фермент-связанного флюоресцентного иммуноанализа для качественного недифференцированного определения СЭТ типов A, B, C1, C2, C3, D и E
7.1. Подготовка к анализу
7.1.1. Приготовление буфера для экстракции
Содержимое флакона R1 (концентрат буфера для экстракции) растворить в стерильной деминерализованной воде до конечного объема 1000 куб. см, тщательно перемешать. Буфер может храниться в течение 3 месяцев при температуре 2 - 8 °С. Концентрат буфера можно разделить на аликвоты и разводить по частям в зависимости от частоты использования и скорости потребления.
7.1.2. Приготовление 90%-го раствора трихлоруксусной кислоты
Растворить 90 г трихлоруксусной кислоты в 40 мл деминерализованной воды. Довести конечный объем до 100 куб. см. Хранить раствор 1 месяц при температуре 18 - 25 °С.
7.1.3 Измерение pH экстрактов
Для измерения pH использовать трехцветный бумажный индикатор pH с точностью определения не менее 0,5 единиц pH.
7.2. Проведение экстракции
7.2.1. Общий протокол экстракции СЭТ
Внести 25 г образца пищевого продукта и 25 куб. см буфера для экстракции в пакет для гомогенизации типа стомайкер. Гомогенизировать в течение 3 мин. на высокой скорости до получения гомогенной суспензии, оставить на 15 мин. при комнатной температуре. Центрифугировать пробу в течение 15 мин. при 3000 - 5000 g и температуре 18 - 25 °С. Пропустить супернатант через шприц с вложенной прослойкой из увлажненной гигроскопической ваты. Измерить pH фильтрата и, при необходимости, довести его до 7,5 - 8,0, используя раствор 1 N NaOH. Отобрать 500 мкл готового экстракта для проведения анализа.
7.2.2. Молочные продукты (кисломолочные продукты, сухое молоко, сыры)
Внести 25 г образца в 40 куб. см деминерализованной воды нагретой до температуры (38 +/- 2) °С. Гомогенизировать в течение 3 мин. на высокой скорости до получения гомогенной суспензии. Оставить на 30 мин. при 18 - 25 °С. Измерить pH и, при необходимости, довести его до 3,5 - 4,0, используя раствор 5 N HCl. Центрифугировать 15 мин. при 3000 - 5000 об./мин. и температуре 18 - 25 °С. Измерить pH надосадочной жидкости и, при необходимости, довести его до 7,5 - 8,0, используя раствор 1 N NaOH. Центрифугировать повторно 15 мин. при 3000 - 5000 g и температуре 18 - 25 °С. При необходимости профильтровать как описано в п. 7.2.1. Отобрать 500 мкл готового экстракта для проведения анализа.
7.2.3. Молоко
Отобрать 25 куб. см пробы и довести pH до 3,5 - 4,0, используя 5 N HCl. Далее экстракцию СЭТ проводить как указано в п. 7.2.2.
7.2.4. Сырые мясо и мясопродукты, готовые мясные изделия, морепродукты
Гомогенизировать 25 г образца в 25 куб. см деминерализованной воды в течение 3 мин. на высокой скорости до получения гомогенной суспензии. Если суспензия слишком плотная, добавить еще 25 куб. см деминерализованной воды и гомогенизировать повторно. Отобрать весь экстракт. Измерить pH и, при необходимости, довести его до pH 4,0, используя раствор 5 N HCl. Оставить на 15 - 30 мин. при 18 - 25 °С. Центрифугировать 15 мин. при 3000 - 5000 g и температуре 18 - 25 °С. Пропустить надосадочную жидкость через шприц с вложенной прослойкой из увлажненной гигроскопической ваты. Измерить pH фильтрата и, при необходимости, довести его до 7,5 - 8,0, используя раствор 1 N NaOH. При наличии осадка центрифугировать повторно. Отобрать 500 куб. мм готового экстракта для проведения анализа.
7.2.5. Экстракция СЭТ из концентрированных пищевых продуктов (концентраты готовых блюд, сублимированные пищевые продукты)
Концентрированные продукты следует развести в соответствии с рекомендациями изготовителя. Измерить pH конечного продукта и, при необходимости, довести его до 7,5 - 8,0, используя раствор 1 N NaOH. При наличии осадка центрифугировать 15 мин. при 3000 - 5000 g и температуре 18 - 25 °С, пропустить надосадочную жидкость через шприц с вложенной прослойкой из увлажненной гигроскопической ваты. Отобрать 500 куб. мм готового экстракта для проведения анализа.
7.2.6. Экстракция СЭТ из сухих (дегидратированных) продуктов
Сухие продукты (кроме сухого молока) восстановить в дистиллированной воде до объема, указанного изготовителем. Оставить на 1 ч при температуре 18 - 25 °С, далее экстракцию СЭТ проводить как указано в п. 7.2.1.
7.2.7. Концентрирование проб трихлоруксусной кислотой
Метод используется для увеличения концентрации СЭТ при исследовании молочных продуктов, в том числе сыров. Приготовить раствор трихлоруксусной кислоты в соответствии с п. 7.1.2. Внести 25 г образца в 40 куб. см деминерализованной воды нагретой до температуры (38 +/- 2) °С. Гомогенизировать в течение 3 мин. на высокой скорости до получения гомогенной суспензии. Оставить на 30 мин. при 18 - 25 °С. Измерить pH и, при необходимости, довести его до 3,5 - 4,0, используя раствор 5 N HCl. Центрифугировать 15 мин. при 3000 - 5000 об./мин. и температуре 18 - 25 °С. Измерить pH надосадочной жидкости и, при необходимости, довести его до 7,5 - 8,0, используя раствор 1 N NaOH. Измерить объем надосадочной жидкости (V). Добавить к надосадочной жидкости 90%-й водный раствор трихлоруксусной кислоты до его конечной концентрации 5%. Гомогенизировать и оставить на 30 мин. при 18 - 25 °С. Центрифугировать 30 мин. при 3000 - 5000 g и температуре 18 - 25 °С. Осторожно удалить надосадочную жидкость. Растворить осадок в 0,3 М буфере ТРИС, pH 8,0, в объеме, соответствующем 1/10 начального объема надосадочной жидкости V, обработанной трихлоруксусной кислотой. При необходимости довести pH до 7,5 - 8,0, используя раствор 4 N NaOH. При таком значении pH молочный раствор прозрачен. При наличии твердых частиц центрифугировать повторно 15 мин. при 3000 - 5000 g и температуре 18 - 25 °С. Отобрать 500 куб. мм готового экстракта для проведения анализа.
7.3. Хранение экстрактов
Определение СЭТ с использованием наборов для проведения фермент-связанного флюоресцентного иммуноанализа следует проводить сразу после экстракции. Если нет возможности провести тест сразу, экстракты (кроме молочных продуктов) могут храниться при температуре не выше - 19 °С в течение 7 суток.
7.4. Проведение анализа на автоматическом иммуноферментном анализаторе
Перед использованием наборов и реактивов новой партии в прибор необходимо ввести спецификации. Для этого используется калибровочная карта. Если не провести эту процедуру до проведения анализа, прибор не сможет распечатать результат. Процедуру необходимо проводить только один раз для каждой партии реактивов (лота). Данные с калибровочной карты вводят автоматически или вручную. Перед проведением анализа необходимое количество компонентов тест-набора оставить при комнатной температуре на 30 мин. 7.4.1. Стандарт перед использованием необходимо тщательно перемешать. Тестирование стандарта необходимо для подтверждения сохранности набора при транспортировании и хранении. Стандарт должен тестироваться в каждом наборе. Результаты тестирования хранятся в течение 2 недель и автоматически используются для анализа результатов теста. Рекомендуется тестирование стандарта в 2 стрипах. 7.4.2. Положительный и отрицательный контроли перед использованием тщательно перемешивают. Контроли тестируются в каждом наборе. Тестирование контролей необходимо для занесения пределов теста в компьютер. 7.4.3. В прибор вводят соответствующую информацию для создания рабочего листа. 7.4.4. Вносят 500 куб. мм готового экстракта в лунку для внесения образца на стрипе тест-набора. 7.4.5. Вносят 500 куб. мм стандарта и контролей в 1 лунку (отдельно для каждого) стрипа. 7.4.6. Вставляют стрипы и конусы в соответствующие отделения прибора, которые указаны в рабочем листе. Следует убедиться, что на стрипе и конусе указаны соответствующие буквы кода данного анализа. 7.4.7. Анализ проводят в соответствии с инструкцией, изложенной в руководстве пользователя. 7.4.8. Анализ полностью автоматизирован, длительность составляет 80 мин.
7.5. Интерпретация результатов
Оптический сканер прибора измеряет флюоресценцию дважды в оптической кювете для каждого образца. Первый раз измеряется фон субстрата и кюветы перед внесением в нее субстрата. Второй раз флюоресценция измеряется после внесения субстрата в конус и образования флюоресцирующего продукта в результате ферментативной реакции на поверхности конуса. Вычитание фона кюветы из последнего измерения дает относительную величину флуоресценции - ОВФ (Relative Fluorescence Value) тестируемого образца. Интерпретация значений ОВФ проводится прибором автоматически согласно формуле:
Результат теста = ОВФ образца / ОВФ стандарта.
В качестве стандарта в системе используют очищенный стафилококковый энтеротоксин типа A. Результаты тестирования для образца и контролей сравниваются со значениями ОВФ, хранящимися в базе данных: < 0,13, >= 0,13. Если полученное значение меньше 0,13, то результат интерпретируется как отрицательный. Если значение теста равно или выше 0,13, то результат интерпретируется как положительный. Результаты также считаются недействительными, если (1) значение ОВФ фона выше ожидаемого значения или (2) нет информации о значениях ОВФ стандарта. В первом случае возможно загрязнение субстрата, в связи с чем необходимо провести повторное тестирование образца с новым стрипом. Во втором случае должен быть протестирован новый стандарт из той же партии и результаты теста должны быть пересчитаны по этому стандарту. На принтер выводится информация - тип теста, номер образца, дата и время анализа, номер партии и дата окончания срока годности набора, значения ОВФ, результат и его интерпретация".
"Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения", 2011, N 7
ПРОБЛЕМЫ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Оценка деятельности здравоохранения относится к основным теоретическим и практическим проблемам отраслевого менеджмента. Основной целью медицинских учреждений является сохранение здоровья людей, снижение смертности, заболеваемости и инвалидизации населения при оптимальном использовании финансовых, материальных и кадровых ресурсов. Проблема состоит в том, что здравоохранение является крайне сложной динамичной системой с множеством взаимосвязанных разнородных показателей и критериев оценки, причем иногда разнонаправленного действия. Кроме того, при оценке медицинской помощи крайне важен субъективный фактор, включающий ценностные установки и особенности восприятия людьми окружающего мира. Что лучше, жить после операции полноценной жизнью 10 лет или быть частично ограниченным в своих физических возможностях, но прожить 13 лет? Ответы на это вопросы лежат скорее в философской, этической и психологической сферах, чем в медицинской. Однако именно ответы на подобные вопросы требуют четкого определения стратегии оказания медицинской помощи. А как при этом учесть различные риски лечения? При этом надо учитывать стоимость лечения, его краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные результаты, экономические и социальные последствия. Как видно, показатели здоровья населения и деятельности здравоохранения представляют сложнейшую динамическую систему, построение модели которой дело будущего. Улучшение одних показателей нередко приводит к ухудшению других. Особенно это касается обобщенных показателей. Например, сокращение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний может привести к увеличению заболеваемости и смертности от онкологических или иных заболеваний, связанных с возрастом человека. Люди будут просто доживать до появления у них данной патологии. Высокая смертность в определенных медико-демографических группах населения может привести в перспективе к снижению заболеваемости и увеличению средней продолжительности жизни. Проведение диспансеризации и улучшение диагностики ведет к формальному увеличению уровня заболеваемости. Хотя и существуют методологические подходы к решению указанных проблем (расчеты повозрастных показателей заболеваемости и смертности однородных групп населения, выборочные исследования, экспертные оценки, различные методы статистического анализа и т.д.), наличие слишком большого количества показателей деятельности здравоохранения затрудняет ее оценку и практическое использование в процессе управления. В то же время расчет интегрированных показателей дает слишком огрубленную оценку. Таким образом, разработка математической модели системы показателей общественного здоровья и деятельности здравоохранения дело будущего, а оценку медицинской помощи нам нужно давать уже сегодня. Без четкого определения приоритетных целей, показателей их достижения, а также параметров эффективности использования затрачиваемых на это финансовых, материальных и кадровых ресурсов эффективное управление становится невозможным. В нашем случае под эффективностью понимается степень достижения поставленных задач с учетом затрат на их выполнение, т.е. эффективность - это производная функция от достигнутых результатов и затрат на их достижение. Причем зависимость результатов деятельности от затрат редко бывает линейной. Иногда незначительные расходы дают очень хорошую отдачу, и, наоборот, в определенных условиях использование значительных ресурсов практически не приносит результатов, а значит, эффективность их использования стремится к нулю. Для выбора приоритетов и практического решения задач повышения эффективности можно использовать различные виды медико-экономического анализа, методы клинической эпидемиологии и математического моделирования. Методики их применения в здравоохранении разработаны достаточно полно. Однако для их практического использования необходимы базы первичных данных на основе релевантных показателей. А здесь мы сталкиваемся с комплексом организационно-методических проблем, которые в настоящее время не решены и вряд ли будут решены в ближайшем будущем. Во-первых, это несовершенство действующей отраслевой системы статистических показателей. Основным ее недостатком является чрезмерное укрупнение. Недостаточно эффективно используются показатели качества и доступности медицинской помощи (а это основные показатели деятельности ЛПУ!), рационального использования финансов, кадров, медицинского оборудования, показатели, связанные с качеством жизни и т.д. Во-вторых, критерии оценки здравоохранительной деятельности не включают показатели общих затрат, связанных с болезнью человека. Между тем, при анализе экономической эффективности необходимо учитывать все расходы больного, его семьи, работодателя и общества в целом, а не только прямые расходы учреждения здравоохранения на оказание медицинской помощи. В связи с "распыленностью" подобной информации и трудностями ее получения собрать такие данные крайне сложно. И, наконец, в-третьих, это нерешенные методологические и организационные проблемы оценки общественного здоровья, здоровья отдельных социальных групп и индивидуумов. Сюда также можно отнести наличие трудно формализуемого субъективного фактора в здравоохранении, вероятностный характер клинической информации, сложность систем здравоохранения и общественного здоровья. Требует своего уточнения возможность применения интегрированных (комплексных) показателей для оценки деятельности в сфере охраны здоровья населения, т.к. общественное здоровье и вся система здравоохранения относятся к так называемым неупорядоченным многокритериальным множествам, в связи с чем их комплексная оценка затруднена по определению. В основе формирования показателей деятельности здравоохранения должно быть научно обоснованное установление приоритетов при самом широком использовании медико-экономического анализа. Необходима технология на основе анализа статистических данных, использования математических методов и системного анализа, процессного подхода, изучения соответствующего отечественного и зарубежного опыта. При правильном определении приоритетов и разработке адекватной системы показателей деятельности здравоохранения даже весьма скромные расходы могут привести к хорошим результатам. Распоряжением Правительства РФ от 17.11.2008 N 1662-р утверждена Концепция долгосрочного социально-экономического развития России на период до 2020 года. В документе отмечено, что действующая система здравоохранения не обеспечивает достаточность государственных гарантий медицинской помощи, ее доступность и высокое качество. В последние годы государством сделаны существенные инвестиции в здравоохранение. Однако и они не позволили значительно улучшить ситуацию, поскольку не сопровождались масштабными и высокоэффективными организационными и финансово-экономическими мероприятиями. Отставание уровня развития российского здравоохранения от уровня развитых стран значительно сильней, чем во многих других ключевых отраслях экономики. Основной целью государственной политики в области здравоохранения на период до 2020 года провозглашено формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки. Реализация этой цели предполагает решение восьми приоритетных задач: 1. обеспечение государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в полном объеме; 2. модернизация системы обязательного медицинского страхования, в том числе осуществление перехода на одноканальную модель финансирования; 3. повышение эффективности системы организации медицинской помощи; 4. улучшение лекарственного обеспечения граждан; 5. информатизация системы здравоохранения; 6. развитие медицинской науки и инноваций в сфере здравоохранения, повышение квалификации медицинских работников и создание системы повышения мотивации к качественному труду; 7. совершенствование системы охраны здоровья населения; 8. реализация приоритетного национального проекта "Здоровье", основными направлениями которого являются: а) оказание профилактической помощи населению; б) развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи; в) повышение доступности и качества специализированной медицинской помощи. Каждой задаче должны соответствовать количественно измеримые показатели. Для каждого выбранного количественного значения показателя должно быть приведено его обоснование. Таким обоснованием могут служить межстрановые сравнения, примеры так называемой "лучшей практики", медико-демографические прогнозы или иные расчеты. При разработке системы показателей (индикаторов) должно использоваться минимальное количество показателей при сохранении полноты информации и своевременности ее предоставления. Как правило, по каждой задаче должно быть не более трех показателей. В случае использования большего их числа показатели можно разделить на основные и дополнительные. Используемые показатели должны быть адекватны, точны, объективны, достоверны, однозначны (следует избегать излишне сложных показателей), экономичны (получение отчетных данных должно производиться с минимальными затратами, применяемые показатели должны в максимальной степени основываться на уже существующих системах сбора информации), сопоставимы, уникальны. Кроме того, в число используемых показателей должны обязательно включаться критерии, характеризующие уровень удовлетворенности потребителей услуг в области здравоохранения. Рассмотрим более подробно третью задачу "Повышение эффективности системы организации медицинской помощи" и принципы разработки показателей для оценки степени ее решения. Данная задача включает в себя следующие подзадачи: - обеспечение доступности для населения эффективных технологий оказания медицинской помощи на всех ее этапах; - развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи и повышение роли профилактического лечения лиц, состоящих в группе риска по социально значимым заболеваниям; - совершенствование службы скорой медицинской помощи и развитие санитарно-авиационной скорой медицинской помощи с оптимизацией сроков ее оказания и использованием эффективных методов лечения на догоспитальном этапе; - оптимизация стационарной помощи, оказываемой населению на основе интенсификации занятости койки с учетом ее профиля; - обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи, включая реабилитационные методы и санаторно-курортное лечение; - развитие системы охраны здоровья матери и ребенка на всех этапах оказания медицинской помощи, включая совершенствование проведения профилактических мероприятий в части охраны здоровья детей и подростков, совершенствование оказания медицинской помощи в образовательных учреждениях; - открытие в сельской местности кабинетов врачей общей практики и семейных врачей; - разработка и реализация мер по сокращению потерь трудоспособного населения путем снижения смертности от управляемых причин; - развитие системы предоставления медико-социальной помощи, в том числе помощи, оказываемой пожилому населению на дому, координация взаимодействия системы здравоохранения с системой социальной защиты, повышение роли и расширение функций среднего персонала при оказании медицинской помощи лицам старшего возраста; - развитие инновационной деятельности медицинских и научных организаций для разработки и внедрения эффективных медицинских технологий; - обеспечение потребности населения в получении высокотехнологичной медицинской помощи на основе государственного задания, финансирование которого осуществляется с учетом всех необходимых расходов (по полному тарифу) на оказание этого вида помощи; - увеличение государственных инвестиций, направленных на укрепление материально-технической базы медицинских организаций для оснащения их современными лечебно-диагностическим медицинским оборудованием и техникой в соответствии со стандартами оснащения, обеспечивающими качественное оказание медицинской помощи; - формирование правовой базы, обеспечивающей защиту прав пациентов, и страхование профессиональной ответственности работников здравоохранения, рискующих причинить вред своему здоровью при выполнении служебных обязанностей; - расширение хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений; - совершенствование механизмов участия государственных медицинских учреждений, подведомственных различным федеральным органам исполнительной власти, в ОМС и реализации государственных гарантий; - использование проектного метода для совершенствования организации медицинской помощи, тиражирование накопленного опыта эффективных преобразований в указанной сфере; - оптимизация соотношения врачебного и среднего медицинского персонала. Понятно, что для решения указанных задач необходимо разработать систему показателей. Сделать это не так сложно. Например, для показателя доступности для населения высокотехнологичных видов медицинской помощи нужно определить количество нуждающихся в ней, сроки ожидания, рекомендованные сроки поступления на лечение, провести расслоение по нозологиям, социальным и возрастным группам больных, территориям их проживания. Для более детально анализа можно изучить выявляемость этих заболеваний на местах, качество обследования, работу комиссий по направлению больных и т.д. Таким образом, для оценки степени решения этой задачи требуется как минимум несколько показателей. Их количество будет зависеть от потребностей управления. Аналогично можно разработать показатели и для остальных задач. Таким образом, можно сформулировать методологические принципы формирования показателей эффективности медицинской помощи: 1. Использование системного подхода. Необходим учет всех прямых и косвенных затрат (потерь) и всех результатов, связанных со здравоохранительной деятельностью (медицинских, социально-экономических, морально-этических). 2. Использование процессного подхода. Необходимо рассматривать процессный подход как своеобразную технологию моделирования. При этом можно использовать промежуточные или косвенные показатели и индикаторы. 3. Использование ситуационного подхода. Критерии оценки и показатели эффективности меняются в зависимости от потребностей общества и государства. 4. Информационное обеспечение. Требуется формирование и использование соответствующих БД, в т.ч. не входящих в систему здравоохранения. Это необходимо для формирования и расчета интегрированных показателей. 5. Экономичность использования показателей. Показатели должны в максимальной степени основываться на уже существующих системах сбора информации. Целесообразно использование выборочных исследований и экспертных оценок. 6. Единство микро- и макроанализа. Показатели не должны быть слишком укрупненными, но и излишне детализированными, что затрудняет их восприятие. Для чрезмерно укрупненных показателей целесообразно использование метода расслоения.
Заведующий отделом
НИИ общественного здоровья
и управления здравоохранением
Первого московского
государственного медицинского
университета им. И.М.Сеченова,
д.м.н.
М.А.ТАТАРНИКОВ
Заведующая организационно-методическим
отделом медицинского
информационно-аналитического
центра Национального
медико-хирургического центра
им. Н.И.Пирогова
Г.А.ГЛУХОВА
Подписано в печать
26.06.2011
