«Критерии качества акушерской помощи. Методические рекомендации N 96/112» (утв. Минздравмедпромом РФ 28.02.1996)

Утверждаю
Заместитель
Министра здравоохранения и
медицинской промышленности
Н.Н.ВАГАНОВ
28 февраля 1996 г.

Согласовано
Начальник управления
научных учреждений
О.Е.НИФАНТЬЕВ
28 февраля 1996 г.

КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА АКУШЕРСКОЙ ПОМОЩИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
N 96/112

Цель рекомендаций — познакомить врачей акушеров-гинекологов, неонатологов, статистиков, организаторов здравоохранения, работающих в родовспомогательных учреждениях, с методическими подходами к оценке качества деятельности службы.

ВВЕДЕНИЕ

В рекомендациях представлены основные показатели, характеризующие качество акушерской и неонатологической помощи. Наряду с используемыми в настоящее время показателями качества родовспоможения (материнская, перинатальная смертность, частота осложнений при родах, в том числе оперативных) представлены дополнительные, рекомендуемые ВОЗ с целью оценки применяемых в акушерстве и неонатологии технологии: — гистерэктомия в течение 2-х дней после родов; — число новорожденных с оценкой по шкале Апгар менее 6 баллов на 5 минуте жизни. Кроме того, впервые в акушерстве оценены и предлагаются практике следующие коэффициенты: — коэффициент медицинской результативности; — коэффициент социальной удовлетворенности; — коэффициент качества;
— интегральный коэффициент эффективности. Рекомендации рассчитаны на акушеров-гинекологов, неонатологов, организаторов акушерско-гинекологической службы.

Европейское бюро ВОЗ сформулировало задачу перед государствами-членами ВОЗ по программе «Достижение здоровья для всех» создать эффективные механизмы, обеспечивающие качество медицинской помощи пациентам в рамках системы здравоохранения. Обусловлена эта задача тем, что в последние годы здравоохранение, требующее все больших материальных затрат в связи с усложнением технологий, насыщением кадрами, не привело к адекватно эффективной помощи и удовлетворенности ею населения. Федеральная целевая программа «Безопасное материнство» предусматривает разработку научно обоснованных критериев качества в эффективности оказания акушерской помощи. Под качеством медицинской помощи следует понимать совокупность результатов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, определяемых установленные соответствующими требованиями на основе достижений медицинской науки и практики (не только врача и его помощника, но и всей системы здравоохранения в целом). Эффективность медицинской помощи представляет собой характеристику, отражающую степень достижения конкретных результатов (в акушерстве — рождение живого ребенка без ущерба здоровью матери) при определенных материальных, временных и трудовых затратах. Для того, чтобы целенаправленно влиять на качество и эффективность медицинской помощи, на вооружении следует иметь такие методы и методики, которые позволяли бы объективно оценивать и измерять медицинские и экономические показатели. К сожалению, в медицинской науке и практике здравоохранения оценка показателей качества и эффективности сложна и до настоящего времени четко не установлена. Ниже представлены материалы, включающие наряду с действующими показателями оценки качества акушерской помощи новые показатели и критерии, позволяющие более глубоко оценить деятельность родовспомогательных учреждений. Оправдано использование соответствующих критериев на двух уровнях — административных территориях и отдельных лечебно-профилактических учреждениях. В связи со значительными социально-демографическими различиями регионов анализ целесообразно начинать с оценки показателей рождаемости и плодовитости. Уровень, динамика этих показателей позволяют частично оценить условия, в которых осуществляется деятельность родовспомогательных учреждений. Ниже представлена схема оценки показателя рождаемости.

Схема оценки показателя рождаемости

     Коэффициент                             Характеристика данного     рождаемости                                 коэффициента                                                                                 До 10                                      очень низкий     11-15                                      низкий     16-20                                      ниже среднего     21-25                                      средний     26-30                                      выше среднего     31-40                                      высокий     более 40                                   очень высокий 

В целом по Российской Федерации показатель рождаемости в последние годы сохраняется на низком уровне (1994 г. — 9,6%; 1995 г. — 9,3%). Коэффициенты плодовитости (фертильности) — общий и повозрастной более наглядно отражают тенденции воспроизводства населения, влияние на этот процесс социально-экономических факторов. Ниже приведены рассчеты этих показателей с целью более четкого представления об их содержании. На женщин детородного возраста рассчитывается общий коэффициент плодовитости (фертильности).

                                  Число родившихся         Общий коэффициент          живыми за год           плодовитости    = --------------------------- x 1000                                 Среднегодовое число                             женщин в возрасте 15-49 лет

Повозрастные показатели плодовитости исчисляют в отношении отдельных возрастных групп женщин фертильного возраста (до 20 лет, 20-24 года, 25-29 лет и т.д.).

                                Число родившихся детей      Возрастной показатель    у женщин данного возраста          плодовитости      =  -------------------------- x 1000                               Среднегодовое число женщин                                    данного возраста

Показатели оценки деятельности на административном уровне

В настоящее время деятельность акушерско-гинекологических учреждений оценивается на основании количественных и качественных показателей. Количественные показатели характеризуют преимущественно уровень организации помощи. К ним относятся: — обеспеченность акушерскими койками; среднее число дней занятости акушерской койки; средняя длительность пребывания пациентки на койке; оборот койки; средняя длительность лечения больной в стационаре. Указанные показатели при годовом анализе сопоставляются с качественными, что позволяет оценить эффективность используемых организационных технологий.

Качественные показатели

Материнская смертность — один из основных критериев, свидетельствующих о качестве и уровне организации работы родовспомогательных учреждений, эффективности внедрения научных достижений в практику здравоохранения. Однако, большинство ведущих специалистов рассматривают этот показатель более широко, считая материнскую смертность интегрирующим показателем здоровья женщин репродуктивного возраста и отражающим популяционный итог взаимодействий экономических, экологических, культурных, социально-гигиенических и медико-организационных факторов. Данный показатель позволяет оценить все потери беременных (от абортов, внематочной беременности, от акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации), рожениц и родильниц (в течение 42 дней после прекращения беременности). Расчет показателя материнской смертности:

                             Число умерших беременных                             (с начала беременности),                               рожениц, родильниц в                              течение 42 дней после               Материнская   прекращения беременности               смертность  = ------------------------ x 100000                               число живорожденных

Анализируются: 1) уровень; 2) динамика; 3) структура причин; 4) возрастная структура; 5) место смерти; 6) предотвратимость смерти. Материнскую смертность территории целесообразно сопоставлять со средними значениями ее по РФ в целом и от отдельных причин, чтобы оценить достижения или возможные упущения (см. табл.).

Таблица I

Материнская смертность от отдельных причин в РФ (число случаев смерти на 100 000 живорожденных)

Причины материнской смертности 1990 1994

 Внематочная беременность                                 3,22       4,04 Искусственный мед. аборт                                 0,85       1,49 Аборты начатые и начавшиеся                             12,77      11,66 Кровотечения при беременности                            6,39       6,18 Токсикозы беременности                                   5,73       6,39 Сепсис во время родов                                    1,71       2,34 Другие осложнения                                       16,74      20,23 Все причины                                             47,41       52,3 

Предотвратимость материнской смертности можно рассматривать с двух позиций: условий, существующих на данной территории в конкретное время, и, исходя из оптимальных стандартов акушерской помощи, действующих в данный период в стране. До данным проводившихся исследований, предотвратимость материнской смертности колеблется от 50% до 70% и зависит от уровня показателя и структуры ее причин.

Перинатальная смертность

Перинатальная смертность включает потерю детей в перинатальный период, а именно мертворождаемость (смерть наступила до родов или в родах) и раннюю неонатальную смертность {смерть наступила в течение 168 ч. после рождения ребенка). Мертворождаемость состоит из 2 компонентов: антенатальной (смерть наступила до начала родовой деятельности) и интранатальной (смерть наступила в родах). Анализируются: 1) уровень перинатальной смертности и ее компонентов — мертворождаемости и ранней неонатальной смертности; 2) динамика этих показателей; 3) структура причин; 4) предотвратимость смерти. При росте показателей антенатальной или интранатальной мертво- рождаемости или значительных изменениях их соотношения крайне важно проводить детальный клинический анализ и выяснять причины, поскольку эти факты могут свидетельствовать об ослаблении внимания к антенатальной охране плода в женской консультации или к тактике ведения родов и реанимационной помощи новорожденным в акушерском стационаре.

Для сравнения целесообразно использовать показатели по РФ.

Годы Перинатальная смертность Мертворождаемость РНС

     1990                  17,9                       8,9             9,0     1991                  17,7                       8,7             8,9     1992                  17,2                       8,3             9,0     1993                  17,4                       7,8             9,7     1994                  17,0                       7,8             9,2 

Целесообразно показатель перинатальной смертности анализировать отдельно для доношенных и недоношенных детей (по отдельным весовым группам), поскольку состояние здоровья, адаптационные возможности этих детей после рождения различны, а также различны возможности акушерской и неонатальной службы в оказании им медицинской помощи. Для разработки мер профилактики перинатальной смертности большое значение имеет детальный анализ ее причин. Состав и характер причин перинатальной смертности отличается от причин смерти других возрастных групп комплексностью воздействия факторов. Причина смерти новорожденного (плода) в этот период в подавляющем большинстве случаев определяется воздействием антенатальных (состояние здоровья матери, течение беременности), а также интранатальных факторов (течение родов). В связи с этим учитываются и анализируются причины смерти самого ребенка и патология матери, обусловившая данную смерть. При анализе качества акушерской помощи широко используется метод экспертных оценок. Метод экспертных оценок может быть широко использован при анализе полноты и сроков обследования, качества лечебного процесса, правильности и сроков диагностики, адекватности сроков пребывания больной в стационаре и длительности временной нетрудоспособности, обоснованности госпитализации, анализа летальных исходов в стационаре и на дому, преемственности в работе лечебно-профилактических учреждений. Различают: 1) индивидуальные экспертные оценки, 2) коллективные экспертные оценки. К индивидуальным экспертным оценкам относится и так называемый аналитический способ. Экспертом может быть далеко не каждый специалист. Кроме компетентности в своей области, эксперт должен быть эрудированным и в смежных областях, способным решать творческие задачи, предвидеть ход событий, уметь рассматривать проблему с различных точек зрения, противостоять предубеждениям и общепринятому мнению и т.п. Целесообразно привлекать к этой работе квалифицированных сотрудников профильных НИИ, кафедр, факультетов усовершенствования, главных специалистов административных территорий и др. При анализе первичной медицинской документации умерших беременных, рожениц и родильниц, а также перинатально погибших детей, следует обратить внимание на: качество наблюдения в женской консультации; в акушерском стационаре; обеспечение преемственности в оказании медицинской помощи беременной, роженице, родильнице и новорожденному на всех этапах. Объективными критериями качества диагностики и лечения при отдельных заболеваниях являются показатели летальности и совпадения клинических и патологоанатомических диагнозов. Наряду с указанным качество акушерской и неонатологической помощи характеризуют: — частота разрывов матки (число женщин с разрывом матки на 1000 родивших); — частота кесарева сечения (число женщин, родоразрешенных абдоминально на 1000 родов, принятых в стационаре) и процент осложнений при операции; — частота экстирпаций матки в первые 2 дня после родов (число женщин с экстирпацией матки в первые 2 дня после родов на 1000 родивших женщин); — частота рождения детей с массой 2500 г и ниже; — частота и причины рождения детей с оценкой по шкале Апгар ниже 6 баллов на 5-ой минуте жизни.

Показатели качества отдельных
лечебно-профилактических учреждений

• материнская смертность;
• перинатальная смертность;
• мертворождаемость, в т.ч. наступившая антенатально;
• ранняя неонатальная смертность;
• число осложнений при родах;
• частота операции кесарева сечения;
• частота других акушерских операций;
• частота осложнений после родов, в том числе эклампсии;
• частота осложнений после кесарева сечения. ВОЗ рекомендовала расширить число показателей, характеризующих качество помощи за счет введения следующих:
• гистерэктомия в течение 2 дней после родов;
• низкий показатель баллов у новорожденных по шкале Апгар (ниже 6 баллов на 5-ой минуте жизни). Проведенная работа показала целесообразность введения этих показателей. Важное значение для оценки деятельности родовспомогательных учреждений имеют также показатели летальности (общей и от отдельных видов патологии), число совпадений клинических и патологоанатомических диагнозов. Кроме указанных были апробированы следующие новые показатели:
  • коэффициент медицинской отношение числа случаев с результативности достигнутым медицинским

    результатом к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи

  • коэффициент социальной отношение числа случаев удовлетворенности удовлетворенности пациентов

    к общему числу оцениваемых случаев оказания помощи

  • коэффициент качества отношение числа случаев

    полного соблюдения адекватных технологий к общему числу оцениваемых случаев

  • интегральный коэффициент обобщенный показатель, эффективности представляющий собой

    производное коэффициента медицинской результативности и соотношения затрат Ниже приведены рассчитанные значения указанных показателей на примере перинатального центра: коэффициент социальной удовлетворенности составил 0,74. Коэффициент был рассчитан на основании 15 позиций: сложности в госпитализации; неудобства, испытываемые в приемном отделении; психологический климат в отделении; претензии к организации обследования; претензии к организации лечебного процесса; неудобства, испытываемые в отделении реанимации; неудобства, испытываемые до начала родоразрешения; отношение персонала; удовлетворенность сведениями о состоянии ребенка; неудобства, испытываемые в послеродовом отделении; учет мнения пациентки; санитарное состояние; качество консультаций по уходу за ребенком; полнота и качество рекомендаций по режиму поведения после выписки; качество питания. В частности, после операции кесарева сечения основные претензии, предъявляемые женщинами, относились к отсутствию осведомленности о ребенке, послеродовой контрацепции, питанию пациенток, санитарному состоянию палат, внимания со стороны персонала. Коэффициент медицинской результативности составил 0,94; коэффициент качества — 0,78; коэффициент общей оценки — 0,82. При определении коэффициентов качества и общей оценки следует учитывать своевременность госпитализации, неадекватность акушерской помощи, осложнения во время и после родов, исходы родов для новорожденного. Указанные коэффициенты целесообразно оценивать при тех видах патологии, при которых для оценки адекватности медицинских технологий необходимо иметь медицинские стандарты или лечебно-диагностические алгоритмы. Медицинские стандарты представляют собой упорядоченный список нозологических форм и их групп по МКБ с соответствующими перечнями диагностических и лечебных процедур, проведение которых должно быть гарантировано больному и обеспечить возможно достижимый результат лечения. «Алгоритм» — совокупность последовательных действий, позволяющих решить конкретную задачу при отдельных видах патологии. Таким образом, представленный перечень показателей позволит расширить и улучшить оценку качества акушерской помощи.

Разработчики:
Гаврилова Л.В.
Фролова О.Г.
Токова З.З.
Волгина В.Ф.
Пугачева Т.Н.

---