ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
23 сентября 2004 г.
N 31/211-инф.
Направляю для использования в работе Московский городской стандарт лечения взрослых (старше 18 лет) больных гемофилией А и В.
Начальник управления организации
медицинской помощи
Ш.М.ГАЙНУЛИН
«УТВЕРЖДАЮ»
Руководитель Департамента
здравоохранения г. Москвы
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
20 сентября 2004 г.
«УТВЕРЖДАЮ»
Директор Гематологического
научного центра РАМН
А.И.ВОРОБЬЕВ
2004 г.
МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ СТАНДАРТ
ЛЕЧЕНИЯ ВЗРОСЛЫХ (СТАРШЕ 18 ЛЕТ)
БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ А И В
I. Общая часть
Гемофилия — один из тяжелых, врожденных геморрагических диатезов, поражающих преимущественно лиц мужского пола. Различают два типа гемофилии — гемофилия А (дефицит VIII фактора) и гемофилия В (дефицит IX фактора). Первый тип встречается в 80% случаев, второй — в 20% случаев. Гемофилия наследуется по рецессивному признаку, сцепленному с половой Х-хромосомой. Оба типа гемофилии имеют одинаковый путь наследования, а также идентичную клинику. Дифференциация типов осуществляется с помощью анализа в плазме уровня факторов свертывания.
Лабораторная диагностика.
При обследовании выявляют:
1. Удлинение времени свертывания крови и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), нормальное время кровотечения и протромбиновое время. 2. Тип и тяжесть гемофилии, которые определяются на основании степени снижения коагуляционной активности антигемофильных глобулинов (фактор VIII и фактор IX) в плазме с помощью специфических коагулогических методов. 3. Наличие ингибитора к VIII и IX факторам у больных с тяжелой формой гемофилии при трансфузионной терапии.
Тяжесть гемофилии.
1. Тяжелая форма — с уровнем фактора VIII/IX 0-3% 2. Средней тяжести — с уровнем фактора VIII/IX 3,1-5% 3. Легкая форма — с уровнем фактора VIII/IX более 5% 4. Ингибиторная форма — наличие ингибиторов к VIII/IX фактору.
Клинические проявления гемофилии.
Спонтанные и посттравматические кровоизлияния любой локализации: гемартрозы, кровоизлияния в мышцы, мягкие ткани, почечные кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в головной мозг. Кровоизлияния претерпевают 3 фазы развития: начальную (быстро обратимую), развернутую и осложнений. Геморрагические осложнения делятся на:
— Легкие осложнения, включающие гемартрозы, десневые, носовые, почечные кровотечения и внутримышечные гематомы в начальной фазе их развития. — Средней тяжести осложнения, включающие напряженный гемартроз, внутримышечные и межмышечные гематомы без локальных циркуляторных нарушений. — Тяжелые осложнения, включающие кровоизлияния в головной и спинной мозг, кровотечения в грудную и брюшную полости, не сопровождающиеся значительными расстройствами сознания или комой, расслаивающие гематомы конечностей, диафрагмы полости рта, корня языка, шеи, желудочно-кишечные кровотечения, переломы костей. — Крайне тяжелые осложнения — кровотечения, сопровождающиеся комой или геморрагическим шоком.
II. Лечение
Основным принципом лечения больных гемофилией является проведение своевременной адекватной заместительной терапии концентратами VIII и IX факторов, позволяющей восполнить дефицит фактора в плазме до необходимого уровня.
Требуемый уровень фактора свертывания и дозы антигемофильных препаратов при различных типах кровоизлияния
Тип кровоизлияния Гемофилия А Гемофилия В
Требуемый Доза Требуемый Доза уровень МЕ/кг уровень МЕ/кг фактора фактора В суставы 40% 20 40% 40 В мышцы 40% 20 40% 40
В мышцы подвздошной области
Начальная доза 80-100% 40-50 60-80% 60-80
Поддерживающая доза 30-60% 15-30 30-60% 30-60
В головной и спинной мозг
Начальная доза 80-100% 40-50 60-80% 60-80
Поддерживающая доза 50% 25 30% 30
В органы желудочно- кишечного тракта
Начальная доза 80-100% 40-50 60-80% 60-80
Поддерживающая доза 50% 25 30% 30
Почечное кровотечение 50% 25 40% 40
При операциях
Начальная доза 80-100% 40-50 60-80% 60-80
Поддерживающая доза 50% 25 30% 30
Одна единица фактора свертывания (1 ME), введенная из расчета на 1 кг веса больного, повышает активность фактора VIII в плазме на 2% при гемофилии А и фактора IX на 1% при гемофилии В. Формула расчета дозы препарата:
X= M x L, где
М — вес больного.
L — процент желаемого уровня фактора.
Все больные наследственными коагулопатиями находятся на диспансерном учете и раз в год проходят следующие обследования: анализ крови, мочи, биохимические исследования, группа крови, резус, ВИЧ, RW, маркеры вирусного гепатита, уровень дефицита фактора свертывания, коагулограмма с агрегацией тромбоцитов, осмотр стоматолога, ортопеда. Оказание специализированной медицинской помощи больным с наследственными коагулопатиями осуществляется по следующим направлениям: 1. Амбулаторное лечение.
1.1. Плановое (без геморрагического синдрома). 1.2. Экстренное (при возникновении геморрагического синдрома). 2. Стационарное лечение.
2.1. Плановое.
2.2. Экстренное.
3. Домашнее лечение.
4. Санаторно-курортное лечение.
1.1. Амбулаторное плановое лечение.
В группу для планового амбулаторного лечения входят больные с тяжелой формой гемофилии А и В. Амбулаторное лечение предусматривает проведение внутрисуставных пункций с введением стероидных противовоспалительных препаратов, физиотерапию, проведение химической синовэктомии. Показаниями к плановому амбулаторному лечению являются: гемофилическая артропатия и обострение хронического синовита (боль при движении в суставах, изменение формы и размера сустава, ограничение амплитуды движения в суставе, нарушение походки, гипотрофия мышц, сухожилий). Объем необходимого обследования:
— Общий анализ крови — может отмечаться снижение уровня гемоглобина до 100 г/л. — Общий анализ мочи — в пределах нормы. — Биохимические исследования — в пределах нормы. — Рентгенография сустава — наблюдаются признаки гемофильной артропатии: уплощение и утолщение суставной капсулы, эрозии хрящевого покрова, умеренный остеопороз; краевые узуры, мелкие деструкции кисты, умеренное сужение суставной щели; суставы утолщены, суставные поверхности уплощены, выражен остеопороз, внутрисуставные хрящи разрушены; суставные щели резко сужены, выраженный склероз. — Определение уровня фактора свертывания — уровень фактора VIII/IX до 3% соответствует тяжелой форме, уровень фактора VIII/IX 3,1-5% соответствует средней тяжести. Больным гемофилией А и В проводится:
— заместительная гемостатическая терапия концентратами VIII и IX фактора соответственно в дозе 25-30 МЕ/кг 2-3 раза в неделю в зависимости от эффективности проводимого лечения;
- внутрисуставное введение гидрокортизона 3 мг/кг или кенолога 80 мг 3 раза в неделю в течение 2-3 недель;
- электрофорез и фонофорез с гидрокортизоном, лидазой в течение 10 дней и далее магнитотерапия до 10 дней;
- ЛФК (бассейн), через неделю после физиотерапии.
1.2. Амбулаторное экстренное лечение.
Лечение проводится по факту возникновения кровотечения при обращении больного в диспансерное отделение, где он состоит на учете. Амбулаторное экстренное лечение осуществляется при следующих показаниях. Объем необходимого обследования:
— Общий анализ крови — может отмечаться снижение уровня гемоглобина до 70-100 г/л. — Общий анализ мочи — макро- и микрогематурия. — Биохимические исследования — в пределах нормы. — Рентгенография сустава — наблюдаются признаки гемофильной артропатии: уплощение и утолщение суставной капсулы, эрозии хрящевого покрова, умеренный остеопороз; краевые узуры, мелкие деструкции кисты, умеренное сужение суставной щели; суставы утолщены, суставные поверхности уплощены, выражен остеопороз, внутрисуставные хрящи разрушены; суставные щели резко сужены, выраженный склероз. — Определение уровня фактора свертывания — уровень фактора VIII/IX до 3% соответствует тяжелой форме, уровень фактора VIII/IX 3,1-5% соответствует средней тяжести.
- Определение ингибитора к VIII или IX факторам — может определяться низкий титр ингибитора (менее 10 ЕД/мл Бетезда).
1.2.1. Острые гемартрозы в начальной фазе, хронические рецидивирующие гемартрозы. При острых гемартрозах в начальной стадии вводится концентрат фактора из расчета 15 МЕ/кг каждые 12 часов, при поздней стадии — доза увеличивается до 30 МЕ/кг с повторным введением через 12-24-36-48 часов до исчезновения болей. На область сустава накладываются мешки со льдом, иммобилизация конечности не требуется. При отсутствии эффекта от проводимого в адекватных дозах гемостатического лечения, сохранении болей в суставе и для профилактики рецидивов гемартрозов и тяжелой артропатии в первые сутки показана пункция сустава. Перед проведением пункции необходимо провести ультразвуковую диагностику сустава и заместительную гемостатическую терапию концентратом фактора по 30 МЕ/кг. При массивном гемартрозе показана аспирация крови из полости сустава с введением кортикостероидов (гидрокортизон 2-3 мг/кг или кенолог 80 мг) в полость сустава. При сохранении болей в суставе повторная пункция сустава и повторное введение стероидов. Параллельно с заместительной терапией на вторые-третьи сутки в острый период необходимо проводить физиотерапевтическое лечение, включая: УВЧ терапию (2-3 процедуры по 8-10 минут), электрофорез и фонофорез с гидрокортизоном, 1% Е — АКК или димексидом в течение 5-6 дней. В дальнейшем проводится весь комплекс ЛФК с учетом постоянной гемостатической терапии (15 МЕ/кг веса ежедневно). При низком титре ингибитора больным с гемофилией А вводятся большие дозы фактора VIII из расчета 100 МЕ/кг каждые 12-24 часа до исчезновения клинических проявлений. При гемофилии В — Фейба 75-100 ЕД/кг через 12-24 часа до исчезновения клинических проявлений. Терапия иных кровотечений в данном случае аналогична. При высоком титре ингибитора (более 5 BE), больным с гемофилией А и В вводится «Новосэвен» (Эптаког-альфа) в дозе 90-120 мкг/мг двукратно с интервалом 2 часа. В последующем препарат Фейба в дозе 75 ЕД/кг через 12 часов до исчезновения клинических проявлений.
1.2.2. Носовые кровотечения
Быстрая остановка кровотечения осуществляется посредством введения фактора в дозе 25-30 МЕ/кг каждые 12 часов в течение 3-х суток. Необходим осмотр больного оториноларингологом с проведением орошения слизистой носа адроксоном, трансамином, дициноном, 5% Е-АКК и тромбином. Недопустима тугая задняя тампонада носа. Передняя тампонада носа осуществляется турундой, пропитанной одним из вышеперечисленных препаратов. После прекращения кровотечения необходимо осторожно удалить тампон после обильного пропитывания облепиховым маслом.
1.2.3. Кровоизлияния в мышцы
Необходимо немедленное введение концентрата фактора из расчета 15-30 МЕ/кг каждые 12 часов, до купирования кровотечения.
1.2.4. Санация полости рта, удаление зубов. Допустимо одномоментное удаление до 3-х зубов, кроме моляров. За 3-4 суток до удаления зуба назначают внутрь Е-АКК 4-6 грамм в сутки (на 4 приема). Непосредственно перед удалением зубов и до эпителизации раневой поверхности (как минимум через 48-72 часа после удаления) вводится концентрат фактора 30-40 МЕ/кг однократно, затем по 20 МЕ/кг каждые 12 часов в течение 3-5 дней. Антифибринолитические средства применяются местно (орошение 5% Е-АКК-4-6 раз в день, фибриновый клей), внутрь (транексамовая кислота 250-500мг 3-4 раза в день). Больной находится на щадящей диете с использованием протертой охлажденной пищи. Госпитализация данных групп больных осуществляется при следующих показаниях: — Внутрисуставные переломы, отрывы мыщелка. — Обширные и напряженные межмышечные гематомы с флюктуацией, со сдавливанием окружающих тканей, сосудов, нервов. Удаления более 3-х зубов и моляров. — Отсутствие эффекта от проводимой терапии.
Примечание.
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
2.1. Стационарное плановое лечение.
Объем необходимого обследования включает: — Общий анализ крови — может отмечаться снижение уровня гемоглобина до 70-100 г/л. — Общий анализ мочи — макро- и микрогематурия. — Биохимические исследования — в пределах нормы. — Рентгенография сустава — наблюдаются признаки гемофильной артропатии: уплощение и утолщение суставной капсулы, эрозии хрящевого покрова, умеренный остеопороз; краевые узуры, мелкие деструкции кисты, умеренное сужение суставной щели; суставы утолщены, суставные поверхности уплощены, выражен остеопороз, внутрисуставные хрящи разрушены; суставные щели резко сужены, выраженный склероз. — Определение уровня фактора свертывания — уровень фактора VIII/IX до 3% соответствует тяжелой форме, уровень фактора VIII/IX 3,1-5% соответствует средней тяжести.
- Определение ингибитора к VIII или IX факторам — может определяться низкий титр ингибитора (менее 10 ЕД/мл Бетезда), средний титр (10-50 ЕД/мл). Стационарное плановое лечение включает реконструктивно-восстановительные операции, ортопедическую и хирургическую реабилитацию больных с рецидивирующими гемартрозами и тяжелой артропатией, лечение ингибиторных форм гемофилии. Пункционные методы лечения включают внутрисуставное введение противовоспалительных, склерозирующих, цитостатических средств и искусственных заменителей синовиальных жидкостей. При пункции сустава производится максимальная аспирация крови или экссудата из сустава, промывание полости сустава физиологическим раствором, введение гидрокортизона в однократной лечебной дозе 2 мг/кг или кенолог-40 1 мг/кг, проводится наложение давящей повязки, осуществляется временная иммобилизация конечности гипсовой лангетой или шиной. Процедура повторяется через день до полного купирования посттравматического воспаления. Кроме стероидов для лечения артропатий применяются нестероидные противовоспалительные препараты: диклофенак вводят внутрисуставно в дозе 0,075 г в 3 мл раствора. Курс лечения от 3 до 5 введений препарата. Сразу после завершения пункции сустава пациенту вводят антигемофильный препарат VIII или IX фактора в дозе 20-30 МЕ/кг. Химическая синовэктомия предполагает при внутрисуставном введении использование химических соединений, которые избирательно действуют на внутренний слой синовиальной оболочки, вызывая его ожог с последующим замещением соединительной тканью. Больному внутрисуставно вводится рифампицин в дозе 500 мг в мл физиологического раствора 1 раз в неделю N 5. Введение VIII/IX фактора в дозе 20 МЕ/кг осуществляется во время и после инъекций препарата в целях профилактики геморрагий. Введение искусственного заменителя синовиальной жидкости-синвиска (Synvisc). Вводится препарат внутрисуставно у больных с II-III стадиями гемофилической артропатии, 1 раз в неделю 3 инъекции. Для профилактики геморрагии однократно вводится фактор VIII/IX в дозе 10 МЕ/кг. Оперативное лечение суставов. Наиболее часто у больных гемофилией производят синовэктомию, корригирующую остеотомию и тотальное эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов. Показанием к проведению синовэктомии (открытая и артроскопическая) являются II-III стадии артропатии, для которой характерны выраженные признаки разрушения хрящей, краевая деструкция суставных поверхностей. Показанием к корригирующей остеотомии является наличие контрактур, вальгусной и варусной деформации. Тотальное эндопротезирование показано при наличии болей при статической нагрузке и движениях, обусловленных необратимыми деформирующими изменениями в суставах. Заместительная терапия предусматривает оптимальную концентрацию факторов свертывания 50-100% или 40-50 МЕ/кг ежедневно в течение 5 дней, и далее поддерживающая терапия 25-30 МЕ/кг до 3-х недель ежедневно в зависимости от хирургического вмешательства. Лечение ингибиторных форм гемофилии проводится препаратом Фейба в дозе 50-100 МЕ/кг каждые 8-12 часов, суточная доза не более 200 МЕ/кг, рекомбинантным активированным фактором VII (препарат Новосевен) 95-100 мкг/кг, высокими дозами VIII фактора из расчета 100-150 МЕ/кг два раза в день до снижения титра ингибитора, а также механическим удалением антител методом плазмафереза, гиперболической оксигенацией и иммуносупрессивной терапией (кортикостероиды, иммуноглобулин G).
2.2. Стационарное экстренное лечение.
Экстренная госпитализация осуществляется больным с кровоизлияниями в жизненно важные органы (травмы головы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, травма в области спины и шеи, желудочно-кишечное кровотечение, забрюшинная гематома, почечные кровотечения, острая хирургическая патология). Необходимый объем обследования включает: — Общий анализ крови — может отмечаться снижение уровня гемоглобина ниже 70 г/л, ускорение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. — Общий анализ мочи — макро- и микрогематурия. — Биохимические исследования — снижение уровня сывороточного железа, гипопротеинэмия, гипергаммаглобулинэмия. — Рентгенографию сустава — наблюдаются признаки гемофильной артропатии: уплощение и утолщение суставной капсулы, эрозии хрящевого покрова, умеренный остеопороз; краевые узуры, мелкие деструкции кисты, умеренное сужение суставной щели; суставы утолщены, суставные поверхности уплощены, выражен остеопороз, внутрисуставные хрящи разрушены; суставные щели резко сужены, выраженный склероз. — Определение уровня фактора свертывания — уровень фактора VIII/IX более 5% соответствует легкой степени тяжести, уровень фактора VIII/IX до 1% соответствует тяжелой форме, уровень фактора VIII/IX 3-5% соответствует средней тяжести.
- Определение ингибитора к VIII или IX факторам — может определяться низкий титр ингибитора (менее 10 ЕД/мл Бетезда), средний титр (10-50 ЕД/мл), высокий титр ингибитора (более 50 ЕД/мл).
- Гастроскопию и колоноскопию при желудочно-кишечном кровотечении — может наблюдаться эрозия слизистой желудка, 12-ти перстной кишки или изменения на слизистых в виде кровоизлияния.
- Компьютерную томографию головного и спинного мозга — определение уровня и размеров гематомы, ее локализации.
- УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства — уточнение размеров и локализации гематомы. Больным в срочном порядке проводится гемостатическая терапия путем введения концентрата фактора VIII в дозе 40-70 МЕ/кг больным гемофилией А, концентрата фактора IX в дозе 40 МЕ/кг больным гемофилией В, или препарата Новосэвен в дозе 90-120 мкг/кг двукратно с интервалом 2 часа больным гемофилией А или В при профузных кровотечениях. В дальнейшем проводится поддержание гемостаза посредством введения концентрата фактора VIII в дозе 40-60 МЕ/кг каждые 8-12 часов в течение 3-х дней или концентрата фактора IX в дозе 30 МЕ/кг каждые 18-24 часа в течение 3-х дней. Далее — поддерживающая терапия в течение 10-14 дней концентратом фактора VIII в дозе 30-50 МЕ/кг в сутки или концентратом фактора IX в дозе 30-40-МЕ/кг в сутки. Для поддержания и стабилизации гемодинамики, нормализации функции органов и систем больным вводится альбумин, глюкозо-солевые растворы, при показаниях — гемотрансфузии. Больным вводится дицинон, ЕАКК, преднизолон. При возникновении признаков инфицирования межмышечных гематом и в постоперационном периоде назначается внутривенно антибактериальная терапия. Больным с травмой головы, области спины и шеи, с подозрением на кровоизлияние в головной и спинной мозг проводится компьютерная томография или ядерно-магнитный резонанс, спинномозговая пункция. Больным с забрюшинными гематомами проводится УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. При желудочно-кишечных кровотечениях сразу назначается гемостатическая терапия и в обязательном порядке большие дозы ЕААК внутрь и внутривенно, переливание солевых растворов и отмытых эритроцитов. После стабилизации состояния больным выполняется ФГДС на фоне гемостатической терапии. В лечении ингибиторных форм гемофилии при профузных кровотечениях необходимо введение препарата Новосевен 2-4 раза в сутки в дозе 90-120 мкг/кг с интервалом 2 часа и последующим лечением препаратом Фейба в дозе 75 МЕ/кг в сутки в течение 3-5 дней. Срочными показаниями к госпитализации является острая хирургическая патология (острый аппендицит, прободная язва, перитонит, разрыв селезенки и т.д.). Оперативная тактика не отличается от обычной. Однако гемостатические препараты и другие среды вводятся в течение 10-11 суток. В гемостатической терапии при хирургических вмешательствах выделяют три периода:
- Операционный период, включающий необходимую гемостатическую и трансфузионную терапию.
- Послеоперационный период, включающий гемостатическую терапию, лечение функциональных изменений внутренних органов. Продолжительность периода — до 5 дней.
- Период выздоровления.3. Программа домашнего лечения. Программа домашнего лечения предусматривает оказание специализированной помощи больным тяжелой формой гемофилии. Критериями включения в программу являются следующие показатели:
- уровень VIII и IX фактора менее 1%;
- отсутствие ингибитора к VIII и IX фактору;
- возраст больных свыше 18 лет;
- тяжелые клинические проявления заболевания с частыми обострениями (до 2-4 в месяц). Введение антигемофильных препаратов осуществляется или самим больным, или его родственниками, или в гемофильном центре, работающем круглосуточно. Перед началом лечения и в последующем (2 раза в год) все больные проходят диспансеризацию с полным клинико-амбулаторным обследованием, включающим:
- Общий анализ крови.
- Общий анализ мочи.
- Биохимический анализ крови.
- Коагулограмма.
- Определение ингибитора к VIII или IX факторам.
- Маркеры гепатитов.
- Обследование на ВИЧ инфекцию, RW. Общая годовая доза антигемофильных препаратов должна быть не менее 50-60 тыс. ME. Препарат выдается больному на основании требования для получения концентрата фактора VIII или IX на СПК согласно месячной потребности. Требование подписывается лечащим врачом и заведующим диспансерным отделением ГНЦ РАМН. Программа домашнего лечения предусматривает введение концентрата фактора VIII/IX при первых признаках проявления геморрагического синдрома (гемартроз, незначительная травма мягких тканей) и до исчезновения клинических проявлений, в том числе болевого синдрома. При острых гемартрозах (1 сустав) — 20 МЕ/кг веса, при гемартрозах 2-х и более суставов — по 30 МЕ/кг, гематомы в мягкие ткани небольших размеров — по 20 МЕ/кг, забрюшинные гематомы — по 40 МЕ/кг. Препараты вводятся 1-2 раза через 8-12 часов. Показанием к госпитализации является: обширные забрюшинные гематомы, желудочно-кишечные кровотечения, межмышечные гематомы, почечные кровотечения, травмы, отсутствие эффекта от проводимого лечения. Больной срочно вводит расчетную дозу концентрата фактора и немедленно обращается в центр гемофилии для госпитализации.4. Санаторно-курортное лечение. Показаниями к санаторно-курортной реабилитации являются заболевания опорно-двигательного аппарата у больных гемофилией средней тяжести и тяжелой формой (артропатии, синовииты, состояния после острых хирургических операций, реконструктивно-восстановительных операций). Санаторно-курортное лечение проводится в теплое время года в санаториях Черноморского побережья Кавказа и Крыма, имеющих песочные пляжи. Продолжительность санаторно-курортного лечения составляет не менее 21 дня ежегодно в течение 3 лет, включая морские купания, грязелечение, массаж, ЛФК, минеральные ванны, физиотерапию. Поддерживающее лечение проводится с применением антигемофильных препаратов в дозе 15-30 МЕ/кг 2-3 раза в неделю на протяжении всего периода санаторно-курортного лечения.
Заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
Ф.М.СЕМЕНОВ
Руководитель отделения реконструктивно- восстановительной ортопедии ГНЦ РАМН
Ю.Н.АНДРЕЕВ
Руководитель диспансерного научно-
методического отделения ГНЦ РАМН
О.П.ПЛЮЩ
И.о. зав. городским гематологическим
ГКБ им. С.П. Боткина
В.Л.ИВАНОВА
Заведующий гематологическим
консультативным отделением
Измайловской ДГКБ
В.В.ВДОВИН
