«Советник бухгалтера в здравоохранении», 2008, N 3
Вопрос: Установленные объемы задания по стационарной помощи на 2007 год по ОМС перевыполнены. Может ли фонд оплатить их сверх установленного задания, истории прошли экспертизу, все признаны обоснованными? Есть недовыполнение в АМП.
Ответ: Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и обеспечивает конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь. Главная цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Закон РФ от 28.06.1991 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее Закона) к субъектам медицинского страхования относит граждан, страхователей, страховые медицинские организации и медицинские учреждения. Статья 4 указанного законодательного акта устанавливает, что любое медицинское страхование осуществляется на основании договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством РФ. Медицинские учреждения являются самостоятельными хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями (далее СМО). Взаимоотношения сторон определяются условиями договора. Закон о медицинском страховании предусматривает целый ряд существенных условий договора — наименование сторон, численность застрахованных, виды лечебно-профилактической помощи, стоимость работ и порядок расчетов, порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия (раздел 4 ст. 23). В соответствии с разделом 5 Закона оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования. Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования. Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что для возможности финансирования задания по стационарной помощи, сверх установленного договором, СМО и медицинскому учреждению следует изменить условия договора, то есть оформить дополнительное соглашение. При условии предоставления медицинским учреждением качественных медицинских услуг, соответствующих условиям обязательного медицинского страхования, СМО обязана оплатить указанные расходы в соответствии с Законом о медицинском страховании.
Аудитор юридической
компании «Юнико-94»
О.П.СВИСТУНОВА
17.12.2007
