Утверждаю
Председатель
Федерального фонда ОМС
А.В.ЮРИН
24 января 2011 года
ТИПОВАЯ ПРОГРАММА
ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ БЮДЖЕТОВ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗА 2010 И 2011 ГОДЫ
Типовая программа проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования за 2010 и 2011 годы разработана в соответствии с Законами Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 (в ред. от 18.07.2009 N 185-ФЗ) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», от 29.11.2010 N 313-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», от 28.11.2009 N 294-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2010 год и на плановый период 2011 и 2012 годов», от 08.12.2010 N 333-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов», Постановлениями Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 N 857 (с изм. от 16.12.2004, 30.12.2006, 27.10.2008, 22.06.2009) «Об утверждении Устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования», от 02.10.2009 N 811 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год», от 04.10.2010 N 782 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год», от 29.12.2009 N 1110 «О порядке предоставления в 2010 году субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей)», от 31.12.2009 N 1146 «О порядке предоставления в 2010 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан», от 29.12.2007 N 945 (в ред. от 30.12.2009 N 1114) «О порядке предоставления в 2011 году субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации», а также нормативными правовыми актами Минздравсоцразвития России, Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее — ФОМС) и законодательных и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации, принятыми с целью реализации указанных законов и постановлений. Контроль за соблюдением субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием ими средств обязательного медицинского страхования включает действия по контролю: — за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации; — за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании территориальными фондами обязательного медицинского страхования и за расходованием ими средств обязательного медицинского страхования и средств, используемых в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»; — за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании страховыми медицинскими организациями и за расходованием ими средств обязательного медицинского страхования; — за соблюдением законодательства об обязательном медицинском страховании медицинскими организациями и за расходованием ими средств обязательного медицинского страхования и средств, используемых в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». При проведении контрольных мероприятий проводится проверка исполнения нормативных актов органов государственной власти Российской Федерации, анализ нормативных правовых актов по обязательному медицинскому страхованию, принятых в субъекте Российской Федерации, и их соответствие федеральному законодательству в сфере обязательного медицинского страхования, а также проверка использования средств бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования (далее — Территориальный фонд) за соответствующий год.
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
- Создание Территориального фонда. Положение о Территориальном фонде.
- Перечень, реквизиты и назначение всех счетов в кредитных организациях, а также лицевых счетов в органах федерального казначейства (включая счета, закрытые на дату проверки, но действовавшие в проверяемом периоде).
- Юридический адрес и адрес фактического местонахождения Территориального фонда.
- Регистрация Территориального фонда в регистрационных, налоговых органах и территориальных органах Министерства имущественных отношений Российской Федерации.
- Структура Территориального фонда.
- Состав (численный и квотный) правления Территориального фонда, оценка принимаемых решений правлением Территориального фонда в рамках его компетенции.
- Ревизионная комиссия Территориального фонда. Создание и деятельность.
ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
8. Структура системы обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации. 9. Правила обязательного медицинского страхования населения субъекта Российской Федерации, действующие в проверяемом периоде. 10. Договоры обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан, договоры Территориального фонда со страховыми медицинскими организациями (в 2011 году — договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования), договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (в 2011 году — договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию), иные договоры, определяющие порядок использования средств бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования. 11. Ведение регионального сегмента единого Регистра застрахованных лиц в разрезе работающего и неработающего населения. Организация взаимодействия с территориальными органами записи актов гражданского состояния. Соответствие численности застрахованных граждан данным территориального органа Федеральной службы государственной статистики. 12. Обеспечение застрахованных граждан страховыми медицинскими полисами обязательного медицинского страхования. 13. Утверждение Территориальной программы обязательного медицинского страхования, ее состав и экономическое обоснование. 14. Выполнение Территориальной программы обязательного медицинского страхования по объемным и финансовым показателям. 15. Тарифное соглашение на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании. Положение о Согласительной комиссии по согласованию тарифов. Структура тарифа (состав затрат) на медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования. 16. Порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации: 16.1. Порядок определения дифференцированного подушевого норматива финансирования страховых медицинских организаций по территориальной программе обязательного медицинского страхования. 17. Порядок оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
ВОПРОСЫ СОБЛЮДЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЕМ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ
18. Соблюдение страхователем для неработающих граждан: 18.1. Сроков подачи заявления о регистрации или снятии с регистрационного учета в Территориальном фонде, установленных законодательством об обязательном медицинском страховании. 18.2. Правильности исчисления годового объема бюджетных ассигнований на обязательное медицинское страхование неработающего населения, установленного законодательством об обязательном медицинском страховании. 18.3. Порядка уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, установленного законодательством об обязательном медицинском страховании. 18.4. Своевременного представления формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения (соответствие указанных расчетов требованиям законодательства об обязательном медицинском страховании). 18.5. Представления в установленный срок страхователями в территориальные фонды документов или копий документов, предусмотренных Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и (или) иными нормативными правовыми актами, принятыми в соответствии с указанным Федеральным законом.
ФИНАНСОВО-ХОЗЯЙСТВЕННАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ФОНДА
19. Бюджеты Территориального фонда на 2010 и 2011 годы: 19.1. Законы о бюджете Территориального фонда на 2010 год (2010 год и плановый период 2011 и 2012 годов), на 2011 год (2011 год и плановый период 2012 и 2013 годов) и их соответствие бюджетному законодательству и законодательству об обязательном медицинском страховании, действующему в соответствующем периоде. 19.2. Деятельность Территориального фонда по составлению и исполнению бюджета территориального фонда, составлению и ведению сводной бюджетной росписи территориального фонда обязательного медицинского страхования. 19.3. Закон об исполнении бюджета Территориального фонда за 2010 год и его анализ. 20. Анализ доходов Территориального фонда за 2010 и 2011 годы: 20.1. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование в соответствии с Федеральным законом «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» в части, зачисляемой в территориальные фонды ОМС за 2010 и 2011 годы. 20.2. Налоговые доходы, подлежащие зачислению в бюджет Территориального фонда в соответствии со статьей 146 Бюджетного кодекса Российской Федерации. 20.3. Недоимки и пени по взносам в территориальные фонды обязательного медицинского страхования. 20.4. Недоимки, пени и штрафы, поступившие в Территориальный фонд по результатам контрольной деятельности. 20.5. Доходы от размещения временно свободных средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования. 20.6. Штрафы, санкции, суммы, поступающие в результате возмещения ущерба. 20.7. Безвозмездные поступления.
20.8. Межбюджетные трансферты из бюджета субъекта Российской Федерации, в том числе: а) поступления в качестве страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения; б) поступления, недоимки и пени по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Сложившаяся задолженность по страховым взносам на ОМС неработающего населения на конец проверяемого периода. Меры, принимаемые Территориальным фондом по ее взысканию; в) иные межбюджетные трансферты из бюджета субъекта Российской Федерации, в том числе на финансовое обеспечение дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей). 20.9. Межбюджетные трансферты, поступившие в бюджет Территориального фонда из бюджета ФОМС, в том числе: 1) за 2010 год в соответствии со статьями 4, 5 Федерального закона 28.11.2009 N 294-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2010 год и на плановый период 2011 и 2012 годов», в том числе: а) дотации на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Проверка соответствующих первичных документов о поступлении страховых взносов на ОМС неработающего населения в доход Территориального фонда, подтверждающих соблюдение субъектом Российской Федерации требований, установленных Законом о бюджете ФОМС на 2010 год при предоставлении дотаций на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (указанные дотации могут предоставляться при условии поступления в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования ежемесячно не менее 8 процентов размера страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, предусмотренных законом о бюджете соответствующего субъекта Российской Федерации на 2010 год); б) средства нормированного страхового запаса ФОМС на увеличение дотаций на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования; в) субсидии на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан; г) субсидии на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; д) остатки средств бюджета Территориального фонда по состоянию на 1 января 2010 года, образовавшиеся в связи с неполным использованием бюджетных ассигнований, предусмотренных на дополнительную диспансеризацию работающих граждан, на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на завершение расчетов в первом квартале 2010 года и реализацию указанных мероприятий в 2010 году; 2) за 2011 год в соответствии со статьями 4, 5 Федерального закона от 08.12.2010 N 333-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов» (далее — Закон о бюджете ФОМС на 2011 год), в том числе: а) дотации на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Проверка соответствующих первичных документов о поступлении страховых взносов на ОМС неработающего населения в доход Фонда, подтверждающих соблюдение субъектом Российской Федерации требований, установленных Законом о бюджете ФОМС на 2011 год при предоставлении дотаций на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (указанные дотации могут предоставляться при условии поступления в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования ежемесячно не менее 7 процентов размера бюджетных ассигнований на уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, предусмотренных законом о бюджете соответствующего субъекта Российской Федерации на 2011 год); б) средства нормированного страхового запаса ФОМС на увеличение дотаций на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования; в) субсидии на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан; г) субсидии на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; д) бюджетные ассигнования на финансирование региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации: — прочие доходы (поступления от Территориальных фондов по межтерриториальным расчетам за медицинскую помощь, оказанную вне территории страхования, возврат средств ОМС в порядке регресса и др.). 21. Проверка использования средств бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования, в том числе: 21.1. Использование средств за 2010 год: 1) на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом всех источников поступлений на эти цели, установленных законодательством по обязательному медицинскому страхованию: — на финансирование СМО по дифференцированным подушевым нормативам на основании договоров территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями, в том числе средств, использованных СМО на ведение дела; — на межтерриториальные расчеты в соответствии с Приказом ФОМС от 08.05.2009 N 97; 2) на выполнение управленческих функций Территориального фонда (анализ формирования и исполнения сметы доходов и расходов, штатная численность, фонд оплаты труда, проверка соблюдения порядка проведения Фондом инвентаризации имущества и финансовых обязательств на соответствие Приказу Министерства финансов Российской Федерации от 13.06.1995 N 49 «Об утверждении методических указаний по инвентаризации имущества и финансовых обязательств»); 3) на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан; 4) на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации; 5) на иные мероприятия по здравоохранению, предусмотренных нормативными и правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, реализуемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования. 21.2. Использование средств за 2011 год: 1) на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования; 2) на исполнение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан; 3) на исполнение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих в результате принятия законов и (или) нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации; 4) на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями; 5) на выполнение функций органа управления Территориального фонда. 22. Вопросы, связанные с формированием и использованием средств нормированного страхового запаса Территориального фонда. 23. Проверка реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и использования Территориальным фондом средств, предусмотренных на их финансовое обеспечение (по отдельной программе).
ВОПРОСЫ, СВЯЗАННЫЕ С ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
24. Наличие лицензии на осуществление страхования, в которой предусмотрено право на осуществление обязательного медицинского страхования, выданной федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности, а также соответствие территории, на которой страховая медицинская организация осуществляет обязательное медицинское страхование, территории, указанной в лицензии. Реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Количество страховых медицинских организаций. 25. Распределение числа застрахованных между СМО: 25.1. Ведение и актуализация регистров застрахованных страховыми медицинскими организациями, обеспечение застрахованных граждан страховыми медицинскими полисами. 26. Проверка использования средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями: 26.1. На оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС по выставленным счетам медицинских учреждений с учетом результатов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС. 26.2. Формирование и использование резервов: оплаты медицинских услуг, запасного, финансирования предупредительных мероприятий. 26.3. Формирование средств на ведение дела. 26.4. Анализ сложившейся дебиторской и кредиторской задолженности, ее причины. 27. Проверка реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и использования страховыми медицинскими организациями средств, предусмотренных на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения (по отдельной программе). 28. Организация защиты прав граждан в системе ОМС: — порядок рассмотрения обращений граждан Российской Федерации (проверка на предмет соответствия письму ФОМС от 06.05.2009 N 1530/30-3/и «О рекомендациях ФОМС о порядке рассмотрения обращений граждан в системе обязательного медицинского страхования»); — порядок проведения контроля объемов и качества медицинской помощи (проверка нормативной базы Территориального фонда на предмет соответствия Приказу ФОМС от 26.05.2008 N 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования»; — территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. 29. Проверка достоверности данных формы N 10 (ОМС) «Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями», утвержденной Приказом Росстата от 12.11.2009 N 249 «Об утверждении статистического инструментария для организации Минздравсоцразвития России федерального статистического наблюдения в сфере обязательного медицинского страхования». 30. Организация информирования населения о правах в системе ОМС (проверка на соответствие Приказу ФОМС от 08.05.2009 N 98 «Об утверждении рекомендаций «Об обеспечении информированности граждан о правах при получении медицинской помощи в условиях ОМС»). 31. Проверка создания условий инвалидам для беспрепятственного доступа к объектам социальной инфраструктуры (в рамках исполнения Федерального закона от 24.11.1995 N 181-ФЗ (в ред. от 24.07.2009) «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» и письма ФОМС от 30.08.2010 N 4003/30-и). 32. Проведение социологических опросов (анкетирования) об удовлетворенности качеством медицинской помощи. Выборочная проверка первичных документов (анкет), проверка на соответствие Приказу ФОМС от 29.05.2009 N 118 «О методических рекомендациях по проведению социологического опроса (анкетирования) населения». 33. Результаты проверок СМО специалистами Территориального фонда по использованию средств, поступивших из Территориального фонда. Действующий на территории субъекта Российской Федерации порядок восстановления средств, использованных не по целевому назначению страховыми медицинскими организациями.
ВОПРОСЫ, СВЯЗАННЫЕ С ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
34. Реестр медицинских организаций (любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы), осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (в том числе Структура медицинских учреждений, наличие лицензий на осуществление медицинской деятельности). 35. Использование медицинскими организациями средств, поступивших из Территориального фонда и из страховых медицинских организаций: 35.1. На расходы в соответствии со структурой тарифа на медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС. 35.2. На расходы, не включенные в структуру тарифа на медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС. 35.3. На расходы по отдельным мероприятиям по здравоохранению. 35.4. На расходы по оплате дополнительных видов медицинской помощи. 35.5. На расходы по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан. 35.6. На расходы по проведению диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. 35.7. На расходы по финансированию государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи. 36. Проверка достоверности данных форм N 14-ф (ОМС) «Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями» и N 14-МЕД (ОМС) «Сведения о работе медицинских организаций в системе ОМС», утвержденных Приказом Росстата от 12.11.2009 N 249 «Об утверждении статистического инструментария для организации Минздравсоцразвития России федерального статистического наблюдения в сфере обязательного медицинского страхования». 37. Проверка реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации и использования медицинскими организациями средств, предусмотренных на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения (по отдельной программе). 38. Результаты проверок медицинских организаций специалистами Территориального фонда по использованию средств обязательного медицинского страхования и средств, поступивших в медицинские организации в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». 39. Проверка восстановления медицинскими организациями неиспользованных в полном объеме или использованных не по целевому назначению: 39.1. Средств обязательного медицинского страхования, полученных от СМО и (или) от Территориального фонда за оказанные медицинские услуги по территориальной программе ОМС. 39.2. Средств, полученных от Территориального фонда за счет межбюджетных трансфертов, получаемых ФОМС из федерального бюджета в форме дотаций и субсидий. Действующий на территории субъекта Российской Федерации порядок восстановления медицинскими организациями не использованных в полном объеме или использованных не по целевому назначению указанных выше средств.
ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО УЧЕТА В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
40. Порядок ведения персонифицированного учета оказанной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. 41. Исполнение Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных» о создании защищенной сети в системе ОМС. При необходимости и исходя из конкретных обстоятельств при осуществлении проверки комиссия имеет право рассматривать вопросы, не включенные в Типовую программу проверки. Типовая программа проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования за 2010 и 2011 годы.
