«Менеджер здравоохранения», 2012, N 3
ОСОБЕННОСТИ ПРАКТИЧЕСКОЙ РЕАЛИЗАЦИИ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩЕГО ФОРМИРОВАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ЗАДАНИЙ ДЛЯ ФЕДЕРАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
С целью повышения качества государственных и муниципальных услуг, оказываемых населению за счет бюджетных средств, Государственной Думой принят Федеральный закон от 08.05.2010 N 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений». Указанную цель предполагается достичь путем решения двух основных задач: 1) создания условий и стимулов для более эффективного использования бюджетным учреждением средств, предоставленных из бюджета, посредством установления связи между объемами финансирования и полученными результатами; 2) создания условий для органов исполнительной власти по оптимизации сети учреждений. Решение первой задачи предполагается осуществить путем расширения объема прав бюджетных учреждений, перехода на субсидии по государственному (муниципальному) заданию, устранения субсидиарной ответственности; передачи в распоряжение бюджетного учреждения всех полученных доходов. Решение второй задачи предполагается осуществить путем расширения полномочий органов исполнительной власти по реорганизации, изменению типа и ликвидации подведомственных учреждений. В соответствии с указанным законом внесены многочисленные изменения и дополнения в законодательные акты, регулирующие деятельность банковской и бюджетной систем, сферы государственных и муниципальных заказов, защиты конкуренции, а также местное самоуправление, образование, оборону, архивное и музейное дело. Этот закон предусматривает изменения типа (организационно-правовой формы) бюджетных учреждений, в том числе государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, которые, оставаясь государственными, переводятся в режим самоуправления и наделяются расширенной хозяйственной самостоятельностью по всем вопросам долгосрочного планирования и текущего управления. Под действие этого закона попадают также лечебно-профилактические учреждения государственно-муниципальной системы здравоохранения, включая учреждения здравоохранения федерального подчинения.
Краткий обзор норм действующего законодательства, регламентирующего формирование государственных заданий для федеральных учреждений здравоохранения
В соответствии со статьей 69.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации государственное (муниципальное) задание формируется для бюджетных и автономных учреждений, а также казенных учреждений, определенных в соответствии с решением органа государственной власти (государственного органа), органа местного самоуправления, осуществляющего бюджетные полномочия главного распорядителя бюджетных средств (абзац 2 пункта 3). В соответствии с пунктом 3 статьи 9.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации государственные (муниципальные) задания для бюджетного учреждения в соответствии с предусмотренными его учредительными документами основными видами деятельности формирует и утверждает соответствующий орган, осуществляющий функции и полномочия учредителя. Согласно пункту 4 статьи 69.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации, финансовое обеспечение выполнения государственных (муниципальных) заданий осуществляется за счет средств федерального бюджета и бюджетов государственных внебюджетных фондов Российской Федерации, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных государственных внебюджетных фондов, местных бюджетов в порядке, установленном соответственно Правительством Российской Федерации, высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, местной администрацией. Постановлением Правительства Российской Федерации от 2 сентября 2010 г. N 671 «О порядке формирования государственного задания в отношении федеральных государственных учреждений и финансового обеспечения выполнения государственного задания» утверждено Положение о формировании государственного задания в отношении федеральных бюджетных и казенных учреждений и финансовом обеспечении выполнения государственного задания. В соответствии с пунктом 9 указанного постановления финансовое обеспечение выполнения государственного задания федеральным бюджетным учреждением осуществляется в виде субсидии. В соответствии с пунктом 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 2 сентября 2010 г. N 671 Министерство финансов Российской Федерации и Министерство экономического развития Российской Федерации совместным приказом от 29 октября 2010 года NN 136н\526 утвердили Методические рекомендации по формированию государственных заданий федеральным государственным учреждениям и контролю за их выполнением. Согласно указанным методическим рекомендациям, в целях утверждения государственных заданий формируются ведомственные перечни государственных услуг (работ) и базовые (отраслевые) перечни государственных услуг (работ), оказываемых (выполняемых) федеральными государственными учреждениями в установленной сфере деятельности. Показатели ведомственных перечней государственных услуг (работ) могут быть дополнены и детализированы, но не должны противоречить показателям базовых перечней государственных услуг (работ). Минздравсоцразвития России Приказом от 13 ноября 2010 г. N 1000 утвердило базовый (отраслевой) перечень государственных услуг (работ), а Приказом от 23 декабря 2010 г. N 1165н — ведомственный перечень государственных услуг (работ), который в части специализированной медицинской помощи, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи, содержал все основные профили медицинской помощи и специальности. 18.07.2011 в Федеральный закон от 08.05.2010 N 83-ФЗ внесены изменения и дополнения, вступившие в силу с 01.01.2012. В соответствии с этими изменениями в 2012 году финансовое обеспечение за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования, в федеральных бюджетных учреждениях осуществляется в виде субсидий, предусмотренных абзацем вторым пункта 1 статьи 78.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации <> (часть 18 статьи 31).
<> Абзацем вторым пункта 1 статьи 78.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации предусмотрено предоставление из бюджетов бюджетной системы Российской Федерации бюджетным и автономным учреждениям субсидий на иные цели (целевых субсидий).
Таким образом, источником финансового обеспечения деятельности федеральных бюджетных учреждений по оказанию медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования, являются субсидии на иные цели (целевые субсидии). Источником финансового обеспечения деятельности федеральных бюджетных учреждений по оказанию медицинской помощи, не предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования, являются субсидии на финансовое обеспечение выполнения государственного задания. В соответствии со статьей 78.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации, в отличие от целевых субсидий, субсидии на финансовое обеспечение выполнения государственного задания предусматривают возмещение нормативных затрат, связанных с оказанием федеральными бюджетными учреждениями государственных услуг (выполнением работ). То есть расчет нормативных затрат осуществляется только в случаях использования субсидий на финансовое обеспечение выполнения государственного задания. При использовании целевых субсидий расчет нормативных затрат не осуществляется. С учетом изменений, внесенных в августе 2011 года в Федеральный закон от 08.05.2010 N 83-ФЗ, Минздравсоцразвития России (Приказ от 12 декабря 2011 г. N 1533н) сократило перечень профилей специализированной медицинской помощи, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи, в стационарных условиях до 4 профилей (психиатрия, наркология, фтизиатрия, венерология) вместо 36 указанных ранее. В части высокотехнологичной медицинской помощи ведомственный перечень не изменен и содержит наименования 31 профиля и подпрофиля этой помощи. В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливается в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (пункт 5 главы 10). Согласно пункту 8 главы 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», базовая программа обязательного медицинского страхования — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи. Постановление Правительства Российской Федерации от 21 октября 2011 г. N 856 «О программе государственных гарантий оказания гражданам российской федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год» содержит исчерпывающий перечень видов медицинской помощи и случаев оказания медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в 2012 году. В соответствии с 3 абзацем раздела 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 21 октября 2011 г. N 856 в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются все виды медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) в следующих случаях: инфекционные болезни, за исключением болезней, передающихся половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита; новообразования; болезни эндокринной системы; расстройства питания и нарушения обмена веществ; болезни нервной системы; болезни крови, кроветворных органов; отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания; болезни органов пищеварения; болезни мочеполовой системы; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы; травмы, отравления; врожденные аномалии (пороки развития); деформации и хромосомные нарушения; беременность, роды, послеродовой период и аборты; отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период. В соответствии с 4 абзацем раздела 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 21 октября 2011 г. N 856 за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета предоставляется высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая в медицинских организациях в соответствии с государственным заданием, сформированным в порядке, определяемом Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. В соответствии с пунктом 6 Постановления Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2011 г. N 1136 «О финансовом обеспечении за счет средств федерального бюджета оказания высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в 2012 году» Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство, Российская академия медицинских наук перечисляют средства федерального бюджета государственным бюджетным учреждениям в соответствии с утвержденными плановыми объемами высокотехнологичной медицинской помощи в виде субсидий на иные цели, которые не предусматривают установление государственного задания.
Результаты обзора и их обсуждение
Российская бюджетная реформа, предполагая децентрализацию управления и расширение полномочий производителей медицинских услуг, изменение порядка формирования бюджетов, привела к парадоксальной практической реализации законодательства, регламентирующего формирование государственных заданий для федеральных учреждений здравоохранения. Главный парадокс заключается в том, что тип субсидий, предназначенных для финансирования иных (второстепенных) видов деятельности федеральных учреждений здравоохранения, применен для финансирования основных видов деятельности, осуществляемых в соответствии с целями, для достижения которых эти учреждения созданы. Причиной этого парадокса является то, что понятие базовой программы обязательного медицинского страхования сужено до перечня заболеваний и состояний в виде перечня классов МКБ-10, при которых эта программа применяется. Несмотря на то, что Постановление Правительства Российской Федерации от 21 октября 2011 г. N 856 исключает высокотехнологичную медицинскую помощь из базовой программы обязательного медицинского страхования (3 абзац раздела 3), этот вид медицинской помощи также попал под действие изменений и дополнений, внесенных в августе 2011 года в Федеральный закон N 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений». Основная идея Федерального закона от 08.05.2010 N 83-ФЗ заключается в расширении объема прав бюджетных учреждений, в сужении ответственности государства за негативные последствия неэффективного хозяйствования, а также в применении программно-целевых механизмов финансирования бюджетных учреждений в виде установления этим учреждениям государственного задания. Этот закон предусматривает возможность перехода от схемы закрепления финансовых рисков за финансирующей стороной к схеме их разделения между финансирующей стороной и производителем услуг на согласованных условиях. Эта возможность должна реализовываться путем отказа от сметного финансирования основной деятельности медицинских учреждений и перехода на финансирование запланированных в рамках государственного задания объемов медицинской помощи путем предоставления специальных денежных субсидий, объем которых определяется с учетом размера нормативных затрат. Нормативные затраты и их размер гарантируют бюджетную нейтральность, а имение то, что сумма возмещения за медицинскую помощь в системе здравоохранения не превысит установленной величины или изменится на установленный процент. Ориентировка на бюджетную нейтральность является средством глобализации системы возмещения по нормативным затратам. Она увязывает общий объем финансирования медицинской помощи с имеющимися в системе ресурсами. Неиспользование нормативных затрат при финансировании медицинской помощи означает отказ от тарифных методов настройки деятельности федеральных учреждений здравоохранения, а также то, что в плановом периоде федеральные клиники в реальном выражении получат столько же, сколько в отчетном периоде, вне зависимости от результатов их работы. Эти подходы исключают мобилизацию организационных резервов учреждений, создают у учреждений заинтересованность в затратном хозяйствовании, а не в более эффективном использовании ресурсов. В соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации государственные (муниципальные) задания для бюджетного учреждения в соответствии с предусмотренными его учредительными документами основными видами деятельности формирует и утверждает орган, осуществляющий функции и полномочия учредителя. В соответствии с уставами федеральных государственных бюджетных медицинских учреждений основные виды деятельности — это виды деятельности, которые учреждение вправе осуществлять в рамках государственного задания в соответствии с целями, для достижения которых оно создано. Федеральные медицинские учреждения созданы для обеспечения потребностей населения в специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Эта деятельность осуществляется в соответствии с лицензией на медицинскую деятельность и является основной миссией учреждений этого типа. Иные виды деятельности — это виды деятельности, не являющиеся основными, которые учреждение вправе осуществлять. Например, обеспечение соблюдения законодательства Российской Федерации по охране труда и пожарной безопасности, финансовое, кадровое, информационное, материально-техническое и инженерно-техническое обслуживание, обеспечение мероприятий по гражданской обороне и мобилизационной подготовке в соответствии с законодательством Российской Федерации и другие подобные виды деятельности. В реальности основные виды деятельности федеральных медицинских учреждений оказались в зоне действия механизмов финансирования, не предусматривающих установление государственного задания и соответствующих принципам сметного финансирования. Изменения и дополнения, внесенные в августе 2011 года в Федеральный закон N 83-ФЗ и содержащие увязку типа субсидий с базовой программой обязательного медицинского страхования, не позволили органам, исполняющим функции и полномочия учредителей федеральных учреждений здравоохранения нового типа, установить этим учреждениям в 2012 году государственные задания на объемы высокотехнологичной медицинской помощи. Финансовое обеспечение выполнения государственных (муниципальных) заданий (в том числе в сфере здравоохранения) может осуществляться не только за счет средств бюджетов разных уровней, но и за счет бюджетов государственных внебюджетных фондов, то есть в том числе за счет средств обязательного медицинского страхования. Следовательно, государственное задание федеральным учреждениям здравоохранения, в том числе на высокотехнологичную медицинскую помощь, могло бы быть установлено фондами ОМС при условии перемещения бюджетных средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской деятельности федеральных учреждений здравоохранения, из федерального бюджета в бюджеты территориальных фондов ОМС. В соответствии с пунктом 9 статьи 100 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» такое перемещение предусмотрено в части финансирования высокотехнологичной медицинской помощи, но в 2012 году практически не реализовано. Изменения и дополнения, внесенные в августе 2011 года в Федеральный закон N 83-ФЗ, также не позволили установить в 2012 году федеральным учреждениям здравоохранения государственные задания на объемы специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, кроме 4 ее профилей (психиатрия, наркология, фтизиатрия, венерология) из 36 существующих. То есть профильным федеральным медицинским учреждениям, финансирование которых в увязке с объемами их работы может считаться целесообразным, задание не установлено. При этом в виде государственного задания зафиксированы объемы медицинской помощи при заболеваниях, с которыми идет активная борьба, в том числе в рамках федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера», что вряд ли можно признать целесообразным.
Выводы
- Базовая программа обязательного медицинского страхования — это инструмент обеспечения конституционных прав граждан на бесплатную медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования. Главными критериями этой программы являются не только перечень состояний, при которых она применяется, но и источник ее финансирования.
- В соответствии с пунктом 6 статьи 51 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ с 1 января 2015 года финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи будет осуществляться только за счет средств ОМС. Законодательное установление с 2012 года связи между механизмами финансирования федеральных учреждений здравоохранения и содержанием базовой программы обязательного медицинского страхования является преждевременным и целесообразно только с 1 января 2015 года.
- Отказ от нормативных затрат означает отказ от управления затратами в системе здравоохранения федерального уровня, что создает условия для роста ресурсоемкости этой системы.
- Отказ от установления в 2012 году государственного задания на специализированную (за исключением четырех ее профилей), в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь учреждениям здравоохранения федерального подчинения может способствовать усилению декларативности государственных обязательств в этой сфере.
- Мера в виде установления государственного задания федеральным учреждениям, оказывающим медицинскую помощь по профилям психиатрия, наркология, фтизиатрия, венерология, увязывает объемы их финансирования с объемами их деятельности и ограничивает обязательства этих учреждений по оказанию медицинской помощи населению. Это может привести к снижению доступности для населения медицинской помощи при заболеваниях, являющихся социально значимыми.
Научно-практический центр
медицинской радиологии
Департамента здравоохранения,
г. Москва, Россия
Ю.Ю.ЮРКИН
