Утратил силу с 1 апреля 2006 года в части оплаты межтерриториальной медицинской помощи, оказанной в муниципальных ЛПУ и государственных учреждениях здравоохранения Московской области. — Приказ МОФОМС от 27.03.2006 N 30/1.
Введен в действие с 15 мая 2000 года (пункт 1 данного документа). Текст документа
МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
15 мая 2000 г.
N 234/1
О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ И МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(в ред. Приказа МОФОМС от 02.12.2002 N 140, с изм., внесенными Приказами МОФОМС от 27.01.2005 N 10, от 27.03.2006 N 30/1)
В целях совершенствования организации оплаты межрегиональной и межтерриториальной помощи, контроля за потоками пациентов, обращающихся за медицинской помощью вне территории постоянного проживания, создания условий для предотвращения фактов отказов ЛПУ в предоставлении медицинской помощи населению по Московской областной программе ОМС утверждаю: 1. Порядок оплаты межрегиональной и межтерриториальной медицинской помощи (приложение 1). 2. Расчет финансирования по межрегиональной помощи (приложение 2). 3. Форму акта передачи счетов-фактур за межрегиональную помощь (приложение 3). Приказываю:
1. Настоящий приказ ввести в действие с 15 мая 2000 г. 2. Приказ МОФОМС от 15.09.98 N 97/1 «О порядке оплаты межрегиональной и межтерриториальной медицинской помощи» считать утратившим силу с 15 мая 2000 г. 3. Расчет окончательного финансирования по межрегиональной помощи за апрель и май 2000 г. осуществлять по форме согласно распоряжению от 19.02.99 N 11. 4. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя исполнительного директора МОФОМС Слиденко Ю.В.
Исполнительный директор МОФОМС
А.А.ЧЕРЕПОВА
Приложение N 1
к приказу МОФОМС
от 15 мая 2000 г. N 234/1
Порядок оплаты межрегиональной и межтерриториальной медицинской помощи признан утратившим силу с 1 января 2005 года в части положений, регулирующих оплату межрегиональной помощи. — Приказ МОФОМС от 27.01.2005 N 10.
ПОРЯДОК
ОПЛАТЫ МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ И МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Межрегиональная помощь — медицинская помощь, оказанная жителям Московской области в муниципальных ЛПУ Московской области, за пределами территории проживания. Межтерриториальная помощь — медицинская помощь, оказанная застрахованным других субъектов РФ в ЛПУ Московской области и застрахованным Московской области в ЛПУ других субъектов РФ. «Головная» СМО — СМО, имеющая согласно справке филиала, подтвержденной регистром, наибольшее число застрахованных в муниципальном образовании Московской области. 1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с Правилами ОМС, утвержденными постановлением Губернатора Московской области от 18.12.97 N 308-ПГ «О дальнейшем совершенствовании организации и развитии ОМС населения Московской области», Генеральным тарифным соглашением и другими нормативными документами МОФОМС, и определяет систему оплаты межрегиональной и межтерриториальной помощи. 2. Оплата межрегиональной медицинской помощи на территории Московской области осуществляется «головной» СМО по единым тарифам на стационарную помощь в режиме «окончательный расчет». Формирование запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий с сумм, получаемых для оплаты межрегиональной помощи, СМО не производится. 3. Счета-фактуры на оплату межрегиональной помощи формируются по полному денежному эквиваленту одного балла. Полный денежный эквивалент одного балла (тарифной единицы) рассчитывается в строгом соответствии с нормативными документами МОФОМС и ежемесячно утверждается муниципальной межведомственной комиссией по утверждению тарифов на медицинскую помощь в системе ОМС в МО (далее — муниципальная межведомственная тарифная комиссия). Счета-фактуры, сформированные по денежному эквиваленту одного балла (тарифной единицы), рассчитанному иным способом, МОФОМС к оплате не принимаются. 4. Для получения финансовых средств для расчета с ЛПУ за оказанную межрегиональную медицинскую помощь СМО в срок не позднее 30 числа месяца, следующего за отчетным, единовременно представляет в МОФОМС следующие документы: — счет на оплату оказанной межрегиональной стационарной помощи (в 2 экз.); — счета-фактуры ЛПУ (от каждого ЛПУ по одному счету-фактуре), оказывающих межрегиональную стационарную помощь, на бумажном носителе и в электронном виде согласно приказу МОФОМС от 17.09.99 N 387; — реестры оказанной медицинской помощи, сгруппированные по регионам проживания жителей Московской области, в электронном виде согласно приказу МОФОМС от 17.09.99 N 387; — акты экспертизы счетов и реестров, в т.ч. и при невыявлении дефектов на бумажном носителе и в электронном виде согласно приказу МОФОМС от 17.09.99 N 387; — сводный реестр счетов-фактур, принятых к оплате СМО по межрегиональной помощи, в разрезе муниципальных образований Московской области в баллах и рублях; — расчет финансирования ЛПУ и СМО (в 4 экз.). Размер средств на ведение дела СМО составляет 3% от суммы счета-фактуры, принятого к оплате СМО. 5. Сумма средств для расчета финансирования определяется СМО по объему оказанной ЛПУ медицинской помощи, включая средства на ведение дела СМО за расчетный месяц, за вычетом задолженности ЛПУ перед СМО, исключений СМО из суммы счета ЛПУ и финансовых санкций МОФОМС к СМО. 6. Финансовые средства, направленные на оплату межрегиональной помощи, оказанной ЛПУ жителям Московской области по программе ОМС, учитываются в отдельных актах передачи счетов-фактур, сформированных и представляемых в МОФОМС в установленном порядке, согласно инструкции МОФОМС. Данные акта передачи счетов-фактур должны соответствовать данным расчета финансирования по межрегиональной помощи за отчетный период (приложение 3). 7. Компенсация затрат за оказание межтерриториальной медицинской помощи производится «головной» СМО за счет средств резерва оплаты медицинских услуг и средств запасного резерва с последующей компенсацией МОФОМС затрат СМО при представлении платежного поручения о перечислении средств СМО ЛПУ. При отсутствии у СМО резервов СМО уведомляет об этом Фонд в письменном виде. 8. Для оплаты Фондом медицинской помощи, оказанной по программе ОМС застрахованным других субъектов РФ (межтерриториальная помощь), СМО в срок не позднее 30 числа месяца, следующего за отчетным, представляет в МОФОМС следующие документы: — счет на оплату оказанной межтерриториальной медицинской помощи (в 2 экз.); — счета-фактуры ЛПУ (от каждого ЛПУ по одному счету-фактуре), оказывающих межтерриториальную амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь, на бумажном носителе и в электронном виде согласно приказу МОФОМС от 17.09.99 N 387; — реестры оказанной медицинской помощи, сгруппированные по субъектам РФ, в электронном виде согласно приказу МОФОМС от 17.09.99 N 387; — акты экспертизы счетов и реестров, в т.ч. и при невыявлении дефектов, на бумажном носителе и в электронном виде согласно приказу МОФОМС от 17.09.99 N 387. 9. При определении сумм затрат на оказание медицинской помощи застрахованным иных территорий РФ применяется полный денежный эквивалент одного балла, рассчитанный и утвержденный муниципальной межведомственной тарифной комиссией. 10. Перечисление СМО финансовых средств для оплаты межрегиональной и межтерриториальной помощи осуществляется только при представлении документов, перечисленных в пп. 4, 8. 11. После проведения медико-экономической экспертизы счетов-фактур и реестров ЛПУ (как за межрегиональную, так и за межтерриториальную медицинскую помощь) и выявления экспертами МОФОМС дефектов составляется акт экспертной проверки с указанием сумм, удерживаемых со СМО и ЛПУ. Порядок применения финансовых санкций определяется действующими нормативными документами ГУЗМО и МОФОМС, договором о финансировании ОМС и договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. 12. При отсутствии у Фонда претензий к проведенной СМО экспертизе счетов-фактур и реестров Фонд не позднее 5 банковских дней со дня получения счетов за межрегиональную стационарную медицинскую помощь и 30 банковских дней со дня получения счетов за пролеченных в ЛПУ Московской области застрахованных других субъектов РФ компенсирует затраты СМО, включая затраты СМО на ведение дела, в размере 3% от суммы счета-фактуры, принятого к оплате. 13. При получении Фондом мотивированных отказов в оплате счетов, выставленных для компенсации в другие территориальные фонды ОМС, сумма некомпенсируемых затрат в бесспорном порядке удерживается Фондом с последующей суммы счета СМО за межтерриториальную медицинскую помощь. 14. Фонд производит оплату счетов, выставленных другими территориальными фондами ОМС (кроме г. Москвы) за оказанную медицинскую помощь застрахованным на территории МО, в течение 1 месяца, после чего предъявляет счет и реестр СМО, застраховавшей пролеченных граждан, для компенсации в 20-дневный срок затрат Фонда.
Приложение N 2
к приказу МОФОМС
от 15 мая 2000 г. N 234/1
РАСЧЕТ ФИНАНСИРОВАНИЯ
ЗА ОКАЗАННУЮ МЕЖРЕГИОНАЛЬНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ЛПУ
Утратил силу. — Приказ МОФОМС от 02.12.2002 N 140.
Приложение N 3
к приказу МОФОМС
от 15 мая 2000 г. N 234/1
УТВЕРЖДАЮ
Исполнительный директор МОФОМС А.А.Черепова ________________ "_____" ______________ 200_ г. АКТ ПЕРЕДАЧИ СЧЕТОВ-ФАКТУР ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ ПО МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЕ ОМС ЖИТЕЛЯМ ДРУГИХ ТЕРРИТОРИЙ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА ______________ 200_ Г. ПО ЛПУ _______________ РАЙОНА ОТ СМО _______________ ________________ ФИЛИАЛУ МОФОМС
N Наименование ЛПУ N договора Сумма счета- Исключение из суммы Оплачено
п/п между ЛПУ фактуры, счета по счетам- и СМО представленного фактурам ЛПУ N акта медико- Сумма экономической экспертизы 1 2 3 4 5 6 7
Итого
Директор филиала МОФОМС Руководитель СМО
МП МП
«____» ________ 200_ г. «____» ________ 200_ г.
Принято к списанию:
Исполнительной дирекцией МОФОМС __________________________________ Исполнитель, тел.
«ГлавВрач», 2006, N 4
ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБОСНОВАНИЯ ОБЪЕМОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Современные тенденции в реформировании отечественного здравоохранения и деятельности его отдельных служб предполагают рациональное использование имеющихся ресурсов при ориентации на оптимальные конечные результаты. При этом планирование деятельности должно осуществляться на основе показателей, реально отражающих потребности населения в отдельных видах медицинской помощи и базирующихся на состоянии заболеваемости населения.
Идеология изменения трактовки понятия потребности населения в медицинской помощи отражена в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства РФ от 05.11.1997 N 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации». Необходимость восстановления системы управления здравоохранением на основе новых принципов нашла свое отражение в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, определившей стратегию развития отрасли в целом, в т.ч., в аспекте управления и планирования. Наличие конституционной нормы, гарантирующей населению бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, до 1999 г. не обеспечивало механизмов реализации этой нормы. Выход в свет Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью позволил выработать основные направления реализации конституционных гарантий и необходимые для этого технологии и методы работы и управления. Основными принципами формирования Программы госгарантий являются: — обоснование потребности населения территории в медицинской помощи, исходя из особенностей демографического состава, уровней и структуры заболеваемости населения; — обеспечение соответствия гарантируемых объемов медицинской помощи федеральным нормативам и стандартам оказания медицинской помощи, предусмотренных Программой госгарантий; — научное обоснование необходимых материальных, кадровых и финансовых затрат на соответствующую единицу объема медицинской помощи; — соответствие мощности учреждений здравоохранения территории планируемым объемам медицинской помощи; — сбалансированность объемов, структуры гарантируемой медицинской помощи и необходимых для их реализации финансовых средств; — повышение эффективности использования ресурсной базы здравоохранения за счет комплексного планирования территориального планирования сети учреждений здравоохранения, основанного на потребности населения в оказании медицинской помощи и внедрения ресурсосберегающих медицинских технологий. Несмотря на то, что социально-политическое значение Программы госгарантий чрезвычайно велико и состоит в том, что она создает предпосылки: — для государственного регулирования здравоохранения с учетом специфики каждого региона; — для создания необходимого нормативно-правового пространства, обеспечивающего взаимодействие всех уровней власти и межведомственную координацию, критический анализ основных принципов формирования программы позволяет нам констатировать, что применительно к стоматологической службе данный документ требует своего совершенствования. Экономическое обоснование объемов и стоимости медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий, по нашему мнению, должно базироваться на применении «индексов потребления медицинских услуг населением», которые в конечном итоге и формируют понятие «потребность в медицинской помощи». Ресурсные показатели, например, численность врачей и др., являются результирующими составными компонентами в общей схеме прогнозирования ресурсного обеспечения. Следует отметить, что до настоящего времени «стоматологический раздел» Программы государственных гарантий остается научно необоснованным. Анализ имеющихся доступных источников литературы показал, что нет определенных данных о разработке коэффициентов потребления стоматологических услуг населением и что проблема обоснования «стоматологического раздела» Территориальных программ государственных гарантий до настоящего времени остается актуальной. Основной причиной, определяющей сложность разработки коэффициентов потребления стоматологических услуг населением, является отсутствие официального учета стоматологической заболеваемости населения и отсутствие данных о ней в официальных государственных изданиях о состоянии здоровья населения. Имеющиеся в литературе данные о стоматологической заболеваемости носят фрагментарный характер. Принцип, используемый при обосновании Программы госгарантий в части взаимосвязи потребности населения территории в медицинской помощи, исходя из особенностей демографического состава, уровней и структуры заболеваемости населения с нашей точки зрения не предусматривает научно обоснованного расчета объема стоматологической помощи. Причина кроется в нескольких моментах. Во-первых, население, согласно Методическим рекомендациям по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, утвержденным Минздравом России от 28.08.2001 N 2510/9257-01-34 и ФФОМС от 28.08.2001 N 31-59/40-1, делится на детское и взрослое. Как показывают наши исследования, стоматологическая заболеваемость в разных возрастных группах различна, что соответствующим образом сказывается на потреблении стоматологических услуг. Исходя из этого, при расчете объемов стоматологической помощи необходимо руководствоваться возрастной группировкой, позволяющей определить истинные уровни стоматологической заболеваемости и соответствующие им уровни потребления стоматологических услуг населением. Во-вторых, объемы стоматологической помощи, которые содержатся в Программе госгарантий, включаются в общий норматив числа посещений на 1000 жителей в год при получении амбулаторно-поликлинической помощи (ныне в расчете на 1 жителя). В данном случае использование показателя «число посещений» применительно к стоматологической помощи, на наш взгляд, методически не корректно, поскольку измерение объема работы через число посещений врача-стоматолога не отражает истинной картины. Современное развитие технологий в стоматологии сказывается на объемах работы врача. Учет работы врача-стоматолога и фиксация объемов в отчетных документах в числе посещений приводит к тому, что недоучитываются истинные трудозатраты. В практической деятельности стоматологических учреждений регистрация стоматологической заболеваемости населения не осуществляется, учет труда врачей-стоматологов осуществляется по условным единицам трудоемкости (УЕТ) на основании приказа Минздрава СССР от 25.01.1988 N 50 «О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема». В годовых отчетных документах, например ф. N 30 «Отчет о деятельности лечебно-профилактических учреждений», стоматологические учреждения подают в органы управления здравоохранением сведения о числе посещений. При этом число посещений учитывается двумя способами: — путем учета фактического числа посещений прикрепленным к стоматологической поликлинике (отделению) населением; — путем перевода числа условных единиц трудоемкости в число посещений врача-стоматолога. При переводе числа условных единиц трудоемкости в число посещений используется коэффициент 0,76 (1 УЕТ = 0,76 посещения). Как показывают наши расчеты, при использовании данного приема существует математическая и методическая неточность. Сопоставление данных фактического числа посещений врача-стоматолога по стоматологической службе Читинской области с данными, полученными путем перевода УЕТ в посещения (коэффициент 0,76), за 10 лет дают расхождение в среднем за год 8-10% в сторону снижения. Таким образом, существующая статистическая отчетность не только искажает истинные объемы оказанной стоматологической помощи, но и занижает их. Критический анализ состояния существующих подходов к обоснованию объемов стоматологической помощи населению убеждает нас в том, что требуется методология, основанная на учете истинных уровней потребления населением стоматологических услуг во взаимосвязи с уровнями стоматологической заболеваемости и возрастно-половой структуры. При этом чрезвычайно важным является формирование системы организационно-методического обеспечения при формировании объемов стоматологической помощи, и прежде всего в организации учета стоматологической заболеваемости. Важная роль в этом разделе отводится главным специалистам органов управления здравоохранения, руководителям стоматологических организаций.
Рис. 1. Общая схема прогнозирования объемов стоматологической помощи населению и
ресурсного обеспечения стоматологической службы
Стоматологическая заболеваемость населения
\/
Возрастно-половые коэффициенты ("индексы") потребления стоматологических услуг населением
\/ \/ \/
Научное Прогнозирование Экономическое обоснование ресурсного обоснование территориальной обеспечения муниципального программы стоматологической (государственного) госгарантий службы заказа на предоставление стоматологической помощи населению
\/ \/ \/
Сбалансирование государственных гарантий на предоставление бесплатной стоматологической помощи населению и повышение эффективности управления ресурсами стоматологической
службы
На рис. 1 представлены механизмы достижения сбалансированности государственных гарантий на предоставление бесплатной стоматологической помощи населению и повышения эффективности управления ресурсами стоматологической службы. Изучение стоматологической заболеваемости населения на территориальном уровне позволяет совершенствовать систему программно-целевого планирования, значимость которой на современном этапе чрезвычайно возрастает. Постановка учета стоматологической заболеваемости позволяет не только оценить ее возрастные аспекты в целом и по нозологическим формам, но и разработать возрастно-половые коэффициенты потребления стоматологических услуг. Данные коэффициенты должны ложиться в основу методики обоснования объемов стоматологической помощи, включаемых в Территориальную программу оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Одним из структурных компонентов Территориальной программы госгарантий является перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно за счет бюджетов всех уровней и видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств ОМС. В соответствии с вышеуказанным постановлением Правительства РФ в рамках Территориальной программы ОМС в ЛПУ независимо от организационно-правовой формы предоставляется медицинская помощь, в т.ч. при заболеваниях зубов и полости рта. В Методических рекомендациях по порядку формирования и экономического обоснования Территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, утвержденных Минздравом России N 2510/9257-01-34 и ФФОМС от 28.08.2001 N 31-59/40-1, указывается, что перечень видов медицинской помощи по Территориальной программе ОМС не может быть меньше установленного Базовой программой ОМС. Объем предоставляемой помощи зависит от особенностей структуры и уровня заболеваемости населения субъекта Российской Федерации. Как показывают наши исследования, отсутствие данных о стоматологической заболеваемости населения затрудняет возможность корректного формирования объемов бесплатной стоматологической помощи населению. Программа госгарантий также включает в себя перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой населению за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации и бюджетов муниципальных образований. В данный перечень входят дорогостоящие виды медицинской помощи, в том числе зубное протезирование. Как показывает опыт работы территорий по льготному зубному протезированию, объем и размер выделяемых финансовых средств и бюджетов различен и зависит от возрастной структуры населения и финансовых возможностей органов местного самоуправления. Трудность обоснованного формирования данного раздела Территориальной программы госгарантий обусловлена отсутствием данных о потребности населения в зубном протезировании. Проведенные нами ранее исследования патологической пораженности населения стоматологическими заболеваниями, подлежащими ортопедическому стоматологическому лечению, и глубокая статистическая разработка материалов исследования позволили нам разработать коэффициенты потребления ортопедических стоматологических услуг населением. Использование данных коэффициентов с учетом возрастно-половой структуры населения территории позволили нам разработать методические подходы к обоснованию объема льготного зубного протезирования и планированию затрат на эти нужды из средств местных бюджетов. Отбор контингентов, подлежащих льготному зубному протезированию, осуществляется на основании нормативных актов Правительства РФ, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, локальных нормативных актов исполнительной и законодательной власти субъекта Федерации и муниципального образования, местного органа управления здравоохранением. Имеется определенная последовательность в использовании возрастно-половых коэффициентов потребления стоматологических услуг населением для формирования и экономического обоснования Территориальной программы госгарантий. Прежде всего, методика предусматривает оценку возрастно-половой структуры населения территории и корректировку на этой основе объема стоматологических услуг. Терапевтическая и хирургическая стоматологическая помощь населению включается в Территориальную программу ОМС, в связи с чем расчет объемов данных видов помощи производится отдельно. В расчеты не включаются такие виды стоматологической помощи, как лечение заболеваний пародонта, реставрация твердых тканей зубов и косметической реконструкции зубного ряда импортными пломбировочными материалами, лечение катаральных гингивитов, вызванных негигиеническим состоянием полости рта и др. Система организационно-методического обеспечения обоснования объемов стоматологической помощи в рамках территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на сегодняшний день должна иметь следующий вид (рис. 2).
Рис 2. Организационно-методическое обеспечение обоснования объемов стоматологической помощи в рамках территориальных программ государственных гарантий
Система организационно-методического обеспечения
\/ \/ \/
Система учета Система Система прогнозирования и мониторинга информационного объемов стоматологической обеспечения стоматологической помощи заболеваемости населению по видам
населения региона
Использование изложенных выше принципов организационно-методического обеспечения на практике позволяет оптимизировать планирование стоматологической помощи и управление стоматологической службой и повысить эффективность ее деятельности при сохранении социальной ориентации для оказания гарантированного объема бесплатной и качественной стоматологической помощи населению в существующих социально-экономических условиях.
Д.м.н., директор Центра
медицинских управленческих
инноваций «Медфостер»,
г. Иркутск,
И.С.КИЦУЛ
Гл. врач областной
стоматологической
поликлиники N 2, г. Чита
И.Н.ПОПОВА
Подписано в печать
27.03.2006
