Вступил в силу с 1 декабря 2006 года (пункт 2 данного документа). Текст документа
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ «МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»
ПРИКАЗ
29 ноября 2006 г.
N 423/161
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МЗ МО И МОФОМС ОТ 16.01.2003 Г. N 12/6
В целях совершенствования оплаты оказанной амбулаторно-поликлинической помощи в системе ОМС Московской области и в связи с необходимостью обеспечения амбулаторно-поликлинической помощью жителей Московской области в объемах, предусмотренных базовой Программой ОМС, а также для реализации национального проекта «Здоровье» приказываем: 1. Внести изменения в приложение к приказу МЗ МО и МОФОМС от 16.01.2003 г. N 12/6 «О совершенствовании тарифного регулирования оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области», изложив пункт 2.14. в следующей редакции: «2.14 Формирование счетов-фактур за оказанную застрахованным гражданам амбулаторно-поликлиническую помощь осуществляется по количеству врачебных посещений и оплачивается из расчета утвержденного тарифа за каждое посещение». 2. Приказ вступает в силу с 1 декабря 2006 года и применяется при оплате счетов-фактур за ноябрь 2006 года и последующие месяцы. 3. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Правительства Московской области Соколову И.Э. и заместителя исполнительного директора МОФОМС Слиденко Ю.В.
Министр здравоохранения
Правительства
В.Ю.СЕМЕНОВ
Исполнительный директор
МОФОМС
А.А.ЧЕРЕПОВА
Изменения, внесенные Приказом Минздрава МО, МОФОМС от 29.11.2006 N 423/161, вступили в силу с 1 декабря 2006 года и применяются при оплате счетов-фактур за ноябрь 2006 года и последующие месяцы.
Вступил в силу с 1 января 2003 года (пункт 2 данного документа). Текст документа
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
16 января 2003 г.
N 12/6
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ТАРИФНОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС ГРАЖДАН В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
(в ред. Приказов Минздрава МО, МОФОМС от 13.02.2006 N 44/14, от 29.11.2006 N 423/161)
В целях дальнейшего развития и совершенствования ОМС в части оптимизации тарифного регулирования оплаты медицинской помощи. приказываем: 1. Утвердить Положение о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области (приложение N 1). 2. Приказ вступает в силу с 01.01.2003. 3. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра Министерства здравоохранения Правительства Московской области Соколову И.Э. и заместителя исполнительного директора МОФОМС Слиденко Ю.В.
Министр здравоохранения
Правительства Московской области
В.Ю.СЕМЕНОВ
Исполнительный директор МОФОМС
А.А.ЧЕРЕПОВА
Приложение N 1
к приказу
Минздрава МО и МОФОМС
от 16 января 2003 г. N 12/6
ПОЛОЖЕНИЕ
О ТАРИФНОМ РЕГУЛИРОВАНИИ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС ГРАЖДАН В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
(в ред. Приказов Минздрава МО, МОФОМС от 13.02.2006 N 44/14, от 29.11.2006 N 423/161)
- Общие положения
1.1. Положение о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС (далее — Положение) разработано в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 года N 1096 «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (в редакции постановления Правительства РФ от 24.07.2001 N 550), действующими федеральными и областными нормативными правовыми актами и распорядительными документами по оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее — ОМС), Правилами ОМС граждан в Московской области. 1.2. Для расчетов страховой медицинской организации (далее — СМО) с лечебно-профилактическими учреждениями (далее — ЛПУ) за оказанную медицинскую помощь застрахованным гражданам по Московской областной программе обязательного медицинского страхования (далее — Программа ОМС) используются единые тарифы (в баллах) на стационарную, амбулаторно-поликлиническую и стационарозамещающую медицинскую помощь в соответствии со шкалами единых тарифов, утвержденными действующим Генеральным тарифным соглашением в системе ОМС граждан в Московской области (далее — ГТС), — приложения N 1-2, 4-6. 1.3. Перечень, группы и категории ЛПУ, выполняющих Программу ОМС, утверждаются приказом Министерства здравоохранения Московской области (далее — Минздрав МО) и Московского областного фонда ОМС (далее — Фонд). 1.4. Тарифы в баллах определяют условную себестоимость профильного койко-дня в стационаре, врачебного амбулаторно-поликлинического посещения, одного койко-дня и законченного случая в стационаре дневного пребывания и дневном стационаре при поликлинике; обеспечивают частичную компенсацию расходов ЛПУ, включенных в себестоимость оказанной медицинской помощи по Программе ОМС. Уровень компенсации затрат ЛПУ определяется величиной полного денежного эквивалента 1 балла (в рублях).
2. Порядок расчета, согласования и применения тарифов оплаты медицинской помощи, оказываемой по Программе ОМС в Московской области
2.1. Шкала единых тарифов на стационарную медицинскую помощь (приложение N 1 к ГТС) предусматривает компенсацию затрат по основному профилю, включая распределенные по профильным отделениям расходы реанимационных, анестезиологических, оперативных пособий, лечебных манипуляций, диагностических исследований, медицинских услуг параклинических подразделений, а также затраты родовспомогательных ЛПУ (подразделений) по неонатологии. 2.2. Шкалы единых тарифов на амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь (за исключением стоматологической, онкологической, дерматологической, акушерско-гинекологической и ЛПУ (отделений) IV группы) и медицинскую помощь, предоставляемую гражданам в дневных стационарах поликлиник (приложения N 2, 5 к ГТС), предусматривают компенсацию затрат по основному профилю медицинской помощи без оказания параклинических услуг. Для оплаты параклинических услуг применяются коэффициенты увеличения шкалы тарифов на амбулаторно-поликлиническую помощь в зависимости от наличия параклинических услуг в учреждении (подразделении). Размеры коэффициентов, повышающих тариф, определяются руководителями амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) путем суммирования (с округлением до одного знака после запятой) весовых коэффициентов увеличения баллов по шкале тарифов в % по имеющимся группам диагностических исследований (согласно приложению N 3 к ГТС). Величины коэффициентов, повышающих тариф, утверждаются решениями муниципальных межведомственных комиссий по тарифному регулированию оплаты медицинской помощи в системе ОМС Московской области (далее — муниципальная тарифная Комиссия). В случае подтверждения факта отказа в предоставлении заявленных диагностических исследований, оказания их на платной основе или иных случаях указанный коэффициент может быть снижен или снят по решению муниципальной тарифной Комиссии. 2.3. При оплате стационарозамещающей помощи (стационары дневного пребывания и дневные стационары) по законченному случаю учитывается установленный норматив длительности госпитализации (приложения N 4 (графа 14), 5 (графа 8) к ГТС). Оплата по законченному случаю производится полностью при условии достижения норматива длительности госпитализации не менее чем на 85%. Если фактический срок госпитализации составляет менее 85% нормативного, оплата производится за фактическое количество койко-дней, проведенных больным. Сверхнормативное пребывание пациента дополнительно не оплачивается. Оплата медицинской помощи, оказываемой в стационарах на дому, производится за фактическое количество врачебных посещений по профилям медицинской помощи, предусмотренным приложением N 6 к ГТС. 2.4. Учет стоматологической медицинской помощи производится в соответствии с приказом МОФОМС и ГУЗАМО от 07.09.99 N 359/119, приказом МОФОМС от 01.10.99 N 417 с последующими изменениями и дополнениями. 2.5. Исключен. — Приказ Минздрава МО, МОФОМС от 13.02.2006 N 44/14. 2.6. В соответствии со шкалами единых тарифов и согласованными объемами медицинской помощи Фонд производит расчет условной стоимости (в баллах) Программы ОМС в целом и в разрезе муниципальных образований, ЛПУ областного, ведомственного и федерального подчинения. 2.7. Расчетным показателем для оплаты оказанной медицинской помощи по Программе ОМС является полный денежный эквивалент 1 балла, складывающийся из основной и дополнительной составляющих денежного эквивалента, утверждаемый муниципальной тарифной Комиссией. 2.8. Основной денежный эквивалент 1 балла для финансирования СМО включает следующие составляющие: — средства единого социального налога, единого налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, единого сельскохозяйственного налога, поступающие в Фонд из управления Федерального Казначейства по Московской области, штрафы, пени, субвенции Федерального фонда ОМС на выравнивание условий оказания медицинской помощи в рамках территориальных программ ОМС, подлежащие зачислению в Фонд; — средства, поступившие из областного бюджета в качестве платежей на ОМС неработающего населения. Основной денежный эквивалент 1 балла рассчитывается Фондом путем соотнесения: полученных средств единого социального налога, единого налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, единого сельскохозяйственного налога, поступающих в Фонд из управления Федерального Казначейства по Московской области, штрафов, пеней, субвенций Федерального фонда ОМС на выравнивание условий оказания медицинской помощи в рамках территориальных программ ОМС; средств, поступающих из областного бюджета в качестве страховых взносов на ОМС неработающего населения; средств с условной стоимостью территориальной Программы ОМС, выраженной в баллах. Величины основного денежного эквивалента 1 балла, дифференцированных подушевых нормативов (ДПН), а также объем финансирования Программы ОМС в разрезе муниципальных образований области утверждаются Правлением Фонда. 2.9. Дополнительная составляющая полного денежного эквивалента 1 балла рассчитывается путем соотнесения средств, полученных в качестве иных поступлений, с фактически выполненными объемами медицинской помощи, выраженной в баллах, и утверждается муниципальной тарифной Комиссией. 2.10. Средства, перечисленные в Фонд в качестве иных поступлений, не подлежат консолидации и перераспределению на областном уровне, направляются в СМО для финансирования ЛПУ в установленном порядке, включаются в расчет полного денежного эквивалента соответствующего муниципального образования как дополнительная составляющая к основному денежному эквиваленту по всем ЛПУ муниципального образования (включая ведомственные, выполняющие муниципальный заказ на данной территории) или могут использоваться ЛПУ целевым назначением по статьям расходов, предусмотренным ГТС в соответствии с решениями, принимаемыми муниципальными тарифными Комиссиями. 2.11. При выполнении Программы ОМС применяются следующие способы оплаты: — для амбулаторно-поликлинической помощи, стационаров на дому — оплата врачебных посещений по профилям медицинской помощи; — для стационарной помощи — оплата по количеству койко-дней по профилям отделений (коек) с учетом нормирования по среднепрофильной длительности госпитализации; — для стационаров дневного пребывания, дневных стационаров поликлиник — оплата за законченный случай госпитализации с учетом нормирования по среднепрофильной длительности госпитализации. Введение способов оплаты медицинской помощи, не предусмотренных настоящим Положением, на территории Московской области не допускается, за исключением экспериментальных (пилотных) моделей, введение которых возможно для отдельных ЛПУ (или всех ЛПУ муниципального образования) с целью апробации новых перспективных разработок, в соответствии с решением Московской областной согласительной комиссии по определению тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС граждан и совместным решением, принимаемым Минздравом МО и Фондом. 2.12. ЛПУ при формировании, а СМО при оплате счетов-фактур руководствуются показателями среднепрофильной длительности госпитализации, количеством врачебных посещений, количеством койко-дней, установленными в договорах на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС (далее — Договор ЛПП), заключенных соответствующими ЛПУ с СМО в рамках согласованных объемов медицинской помощи (муниципального заказа) на текущий год. 2.13. Формирование и оплата счетов-фактур за оказанную застрахованным гражданам стационарную медицинскую помощь осуществляется в следующем порядке: 2.13.1. В случае, если фактическая средняя длительность госпитализации в профильное отделение (на профильные койки) составляет 90% от средней длительности госпитализации, определенной Планом-заданием медицинского учреждения (по стационарной помощи) или меньше указанной величины, то при любом фактическом количестве пролеченных больных представленное количество койко-дней оплачивается в сумме, рассчитанной по полному тарифу за каждый койко-день, но не выше суммы, определенной текущим месячным планом медицинского учреждения (по стационарной помощи в целом). 2.13.2. В случае, если фактическая средняя длительность госпитализации в профильное отделение (на профильные койки) меньше определенной Планом-заданием медицинского учреждения, но не более чем на 10%, то при любом количестве пролеченных больных в целом по стационару представленное количество койко-дней оплачивается в следующем порядке: фактически представленное количество койко-дней до 90% (включительно) от объема, определенного текущим месячным планом, оплачивается по полному тарифу одного койко-дня (по факту); фактически представленное количество койко-дней свыше 90% до 100% (включительно) от объема, определенного текущим месячным планом, оплачивается полностью в пределах суммы, определенной текущим месячным планом (по стационарной помощи); фактически представленное количество койко-дней свыше 100% от объема, определенного текущим месячным планом (по стационарной помощи), дополнительно не оплачивается. 2.13.3. В случае, если фактическая средняя длительность госпитализации в профильное отделение (на профильные койки) превышает среднюю длительность госпитализации, определенную Планом-заданием медицинского учреждения (по стационарной помощи), то при любом фактическом количестве пролеченных в стационаре больных представленное количество койко-дней оплачивается в сумме, рассчитанной по полному тарифу за каждый койко-день, но не выше суммы, определенной текущим месячным планом (по стационарной помощи в целом). (п. 2.13. в ред. Приказа Минздрава МО, МОФОМС от 13.02.2006 N 44/14) 2.14 Формирование счетов-фактур за оказанную застрахованным гражданам амбулаторно-поликлиническую помощь осуществляется по количеству врачебных посещений и оплачивается из расчета утвержденного тарифа за каждое посещение. (п. 2.14. в ред. Приказа Минздрава МО, МОФОМС от 29.11.2006 N 423/161) 2.15. При формировании и экспертизе счетов-фактур за медицинскую помощь, оказанную в ЛПУ областного, ведомственного и федерального подчинения (финансируемых через уполномоченную страховую медицинскую организацию), в специализированных стационарных отделениях муниципальных учреждений здравоохранения, выполняющих функции областного уровня оказания медицинской помощи, за медицинскую помощь, оказанную застрахованным других регионов РФ (далее — межтерриториальная помощь), пп. 2.13., 2.14. настоящего Положения не применяются. (в ред. Приказа Минздрава МО, МОФОМС от 13.02.2006 N 44/14)
3. Финансирование СМО
3.1. Финансирование СМО осуществляется в соответствии с заключенными Фондом с СМО Договорами о финансировании по дифференцированным подушевым нормативам финансирования с учетом сезонных колебаний обращаемости населения за медицинской помощью, коэффициентов потребления медицинской помощи различными контингентами застрахованных граждан в соответствии с их численностью. 3.2. При обоснованном дефиците финансовых средств у СМО на оплату медицинской помощи СМО вправе обратиться в Фонд за субвенцией.
4. Порядок оплаты медицинской помощи
4.1. Оплата медицинской помощи, оказанной ЛПУ застрахованным гражданам, производится СМО в соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. 4.2. Исключен. — Приказ Минздрава МО, МОФОМС от 13.02.2006 N 44/14) 4.3. Компенсация затрат СМО за оказание медицинской помощи, оказанной застрахованным из других субъектов РФ в ЛПУ Московской области (межтерриториальная помощь), производится в установленном МОФОМС порядке. 4.4. Счета-фактуры на оплату межтерриториальной медицинской помощи, а также в специализированных стационарных отделениях муниципальных учреждений здравоохранения, выполняющих функции областного уровня оказания медицинской помощи, формируются по основному денежному эквиваленту одного балла. (в ред. Приказа Минздрава МО, МОФОМС от 13.02.2006 N 44/14)
«Главбух». Приложение «Учет в медицине», 2006, N 4
ФОНДУ НЕ УДАЛОСЬ ВЗЫСКАТЬ УЩЕРБ С БОЛЬНИЦЫ
Фонд социального страхования не вправе предъявлять требование о возмещении убытков, связанных с зачетом сумм пособий по листкам нетрудоспособности, которые оформлены с нарушением установленного порядка, к медицинскому учреждению, выдавшему такой листок. Такой вывод следует из Постановления ФАС Волго-Вятского округа от 11 сентября 2006 г. по делу N А29-13082/2005-3э.
Суть спора
Региональное отделение ФСС РФ по Республике Коми обратилось в ФАС Волго-Вятского округа с заявлением к муниципальному учреждению «Сосногорская центральная районная больница» (МУ ЦРБ) о взыскании ущерба, причиненного в результате ее неправомерных действий. Убытками для фонда явились принятые у страхователей к зачету суммы пособий по социальному страхованию, выплаченные по листкам нетрудоспособности, выданным МУ ЦРБ с нарушением установленного порядка.
Примечание. Как правильно оформить пособие Порядок оформления пособий по государственному страхованию определяется Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, утвержденной Приказом Минздравмедпрома России, Постановлением ФСС РФ от 19 октября 1994 г. N 206, N 21; Положением о порядке обеспечения пособиями по государственному страхованию, утвержденным Постановлением Президиума ВЦСПС от 12 ноября 1984 г. N 13-6.
До обращения в ФАС Волго-Вятского округа данное дело рассматривалось двумя арбитражными апелляционными судами и арбитражным судом Республики Коми. Позиция медучреждения: Фонд социального страхования не доказал связи между фактами выдачи МУ ЦРБ листков нетрудоспособности и возникшими расходами. Позиция ФСС РФ: МУ ЦРБ выдало своим пациентам листки временной нетрудоспособности, оформленные с нарушением установленного порядка. В частности, в ходе проверки деятельности МУ ЦРБ по организации и обеспечению экспертизы временной нетрудоспособности за период с января 2003 по март 2005 г. фонд выявил следующие нарушения: — листок нетрудоспособности был выдан пациентке без указания в истории болезни убедительных данных, свидетельствующих о наличии у нее временной нетрудоспособности; — один листок нетрудоспособности был выдан пациенту без отметки в амбулаторной карте о поставленном диагнозе; — несколько листков нетрудоспособности было выдано на срок, превышающий 30 дней. В результате работодатели за счет средств государственного социального страхования выплатили застрахованным лицам 44999,25 руб., которые фонд до проведения данной проверки принял к зачету. По мнению Фонда социального страхования, убытки должны быть возмещены лечебным учреждением, которое выдало неправильно оформленные листки нетрудоспособности.
Что решил суд
Арбитры поддержали учреждение. Свою позицию они обосновали так. В соответствии с п. 1 ст. 15 Гражданского кодекса РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного (или в меньшем размере) возмещения причиненных ему убытков. Вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит компенсации в полном объеме лицом, его причинившим. При этом необходимо установить факт причинения вреда, вину и противоправность поведения этого лица. Таково требование ст. 1064 Гражданского кодекса РФ. Право на выдачу листка нетрудоспособности имеют лечащие врачи государственной, муниципальной и частной системы здравоохранения на основании лицензии на проведение экспертизы нетрудоспособности. Данное требование установлено п. 1.3. Инструкции N 206.
Примечание. Основанием для назначения пособий является листок временной нетрудоспособности, выданный в установленном порядке (п. 9 Положения N 13-6).
В п.п. 100, 101 и 126 Положения N 13-6 установлено, что пособия назначаются по месту работы рабочего или служащего и выплачиваются администрацией организации в счет причитающихся с нее взносов на социальное страхование. Расходы по оплате пособий, произведенные с нарушением действующих правил и причинившие ущерб ФСС РФ, не принимаются к зачету в счет взносов на социальное страхование и относятся на счет организации. Фонд социального страхования вправе проверять документы, связанные с выплатой страхового обеспечения, и не принимать к зачету расходы на обязательное социальное страхование, произведенные с нарушением законодательства РФ (пп. 3 п. 1 ст. 11 Федерального закона от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ). Представленные в дело документы свидетельствуют о том, что наступление страховых случаев подтверждено листками нетрудоспособности. Расходы предприятий-страхователей по выплате пособий по временной нетрудоспособности ФСС РФ принял к зачету в счет платежей по единому социальному налогу. МУ ЦРБ субъектом обязательного социального страхования не является. К тому же за нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности несут дисциплинарную или уголовную ответственность врачи государственной, муниципальной и частной системы здравоохранения (разд. 9 Инструкции N 206).
Вывод
Решение ФАС Волго-Вятского округа подтвердило, что Фонд социального страхования не вправе предъявлять требование о возмещении убытков к медицинскому учреждению. Действительно, в связи с тем что проверить правильность оформления листков временной нетрудоспособности в организации можно только в результате камеральной или выездной проверки, проводящейся чаще всего после сдачи расчетной ведомости и декларации (авансового отчета) по единому социальному налогу, у страховщиков отсутствуют основания для удовлетворения требований о взыскании убытков. Следует отметить, что, несмотря на значительное количество исков, Фонд социального страхования в последнее время проигрывает аналогичные арбитражные разбирательства. Например: — Постановление ФАС Волго-Вятского округа от 5 октября 2006 г. N А43-4532/2006-22-103; — Постановление ФАС Уральского округа от 19 сентября 2006 г. N Ф09-8269/06-С4 по делу N А76-1123/2006-22-82.
Эксперт журнала «Учет в медицине»
О.Д.ЖИЖИНА
Подписано в печать
13.11.2006
