Примечание.
При применении следует учитывать, что документ не носит нормативный характер и является разъяснением по конкретному запросу. Текст документа приведен в соответствии с публикацией на сайте http://www.ttfoms.tomsk.ru по состоянию на 02.11.2012. Текст документа
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 30 августа 2010 г. N 3491/26-2
О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, рассмотрев обращение, сообщает следующее. В соответствии с пунктом 11 Правил предоставления в 2010 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2009 N 1146, средства, полученные учреждениями здравоохранения на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, направляются ими на оплату труда медицинских работников, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан, на приобретение расходных материалов, необходимых для проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, оплату труда медицинских работников учреждений здравоохранения, привлекаемых для проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, и выполнения функциональных (лабораторных) исследований в соответствии с договорами, заключаемыми учреждениями здравоохранения, осуществляющими дополнительную диспансеризацию работающих граждан, с учреждениями здравоохранения, имеющими лицензию на осуществление недостающих видов работ (услуг). Согласно пункту 9 вышеназванных Правил, одним из условий перечисления территориальными фондами ОМС средств, поступивших в виде субсидий, учреждениям здравоохранения является открытие в установленном порядке отдельного счета для перечисления средств на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан. Учет средств, поступающих в учреждения здравоохранения по договорам на осуществление недостающих видов работ (услуг), на отдельном счете учреждения здравоохранения, открытом для перечисления средств территориальными фондами обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан, не предусмотрен нормативными правовыми актами, регламентирующими проведение диспансеризации. Таким образом, учреждения здравоохранения могут осуществлять учет средств на оплату расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан, поступивших в соответствии с договорами, заключаемыми с учреждениями здравоохранения, на счетах по учету средств от приносящей доход деятельности, при этом вести раздельный аналитический учет по источникам поступления.
Председатель
А.В.ЮРИН
Документ признан подлежащим применению в части, не противоречащей действующему законодательству (письмо ФФОМС от 26.04.2012 N 3021/80-1/и). Текст документа
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
от 30 августа 2010 г. N 4003/30-и
О РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ ИНВАЛИДОВ
И ДРУГИХ ЛИЦ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Федеральным законом от 24.11.1995 N 181-ФЗ (в ред. от 24.07.2009) «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» определено, что Правительство Российской Федерации, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления и организации независимо от организационно-правовых форм создают условия инвалидам (включая инвалидов, использующих кресла-коляски и собак-проводников) для беспрепятственного доступа к объектам социальной инфраструктуры (жилым, общественным и производственным зданиям, строениям и сооружениям, спортивным сооружениям, местам отдыха, культурно-зрелищным и другим учреждениям). В системе обязательного медицинского страхования застраховано 141,5 млн. человек, часть из которых являются инвалидами и другими лицами с ограниченными возможностями, включая инвалидов, использующих кресла-коляски. При реализации права на бесплатную медицинскую помощь, предоставляемую в рамках обязательного медицинского страхования, у застрахованных граждан возникает необходимость личного обращения в страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования в целях получения страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан, по вопросам защиты прав и законных интересов, за консультациями и разъяснениями. С учетом изложенного Федеральный фонд обязательного медицинского страхования предлагает территориальным фондам обязательного медицинского страхования в месячный срок провести ревизию объектов инфраструктуры системы обязательного медицинского страхования (помещений, занимаемых территориальными фондами обязательного медицинского страхования, филиалами территориальных фондов обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, филиалами страховых медицинских организаций, пунктов выдачи страховых медицинских полисов обязательного страхования, иных помещений, предназначенных для приема граждан) в целях выявления ограничений, препятствующих свободному доступу инвалидов и других лиц с ограниченными возможностями, включая инвалидов, использующих кресла-коляски, к данным объектам. По итогам ревизии просим подготовить справку и направить ее в адрес Федерального фонда обязательного медицинского страхования до 1 декабря 2010 года. При установлении вышеназванных ограничений: 1. Исполнительным директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования рекомендуется принять меры по устранению ограничений и обеспечить беспрепятственный доступ инвалидов и других лиц с ограниченными возможностями, включая инвалидов, использующих кресла-коляски, к помещениям, занимаемым территориальными фондами обязательного медицинского страхования, филиалами территориальных фондов обязательного медицинского страхования, предназначенных для приема граждан. 2. Руководителям страховых медицинских организаций рекомендуется принять меры по устранению ограничений, препятствующих свободному доступу инвалидов и других лиц с ограниченными возможностями, включая инвалидов, использующих кресла-коляски, к помещениям, занимаемым страховыми медицинскими организациями, филиалами страховых медицинских организаций, пунктам выдачи страховых медицинских полисов обязательного страхования и иным помещениям, предназначенным для приема граждан. Мероприятия по организации беспрепятственного доступа вышеназванных категорий граждан к объектам инфраструктуры системы обязательного медицинского страхования могут включать в себя оборудование зданий и помещений подъемными устройствами, пандусами, пологими спусками, поручнями у лестниц при входе в здание, оснащение визуальной и звуковой информацией, иные мероприятия, устраняющие препятствия для инвалидов и других лиц с ограниченными возможностями, включая инвалидов, использующих кресла-коляски, при обращении по вопросам обязательного медицинского страхования. При невозможности устранения препятствий путем реализации вышеназванных мер необходимо предусмотреть оборудование дополнительных помещений для организации приема данной категории граждан. При формировании расходной части бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования и средств на ведение дела по ОМС страховых медицинских организаций рекомендуется предусматривать средства на реализацию вышеназванных мероприятий. Организация беспрепятственного доступа инвалидов и других лиц с ограниченными возможностями, включая инвалидов, использующих кресла-коляски, к объектам инфраструктуры системы обязательного медицинского страхования будет являться одним из критериев оценки деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций, а также учитываться при проведении проверок их деятельности.
Председатель
А.В.ЮРИН
Документ признан подлежащим применению в части, не противоречащей действующему законодательству (письмо ФФОМС от 26.04.2012 N 3021/80-1/и).
Примечание.
При применении документа следует учитывать, что Приказ ФФОМС от 08.05.2009 N 97 утратил силу в связи с изданием Приказа ФФОМС от 19.01.2011 N 14. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, регламентирован Правилами обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н. Текст документа
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 30 августа 2010 г. N 3979/30-4/и
О РЕКОМЕНДАЦИЯХ К ПРИКАЗУ ФОМС
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования рассмотрел отдельные вопросы, возникшие при реализации Приказа от 08.05.2009 N 97 «Об утверждении Порядка организации проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования» (далее — Приказ), и информирует о выработанных рекомендациях.
Председатель
А.В.ЮРИН
Приложение
РАЗЪЯСНЕНИЯ
ПО ОТДЕЛЬНЫМ ВОПРОСАМ ПРОВЕДЕНИЯ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ РАСЧЕТОВ МЕЖДУ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Согласно статье 6 Основ законодательства об охране здоровья граждан к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан относится установление медико-экономических стандартов в соответствии с федеральными стандартами медицинской помощи. Проведение дифференциальной диагностики, в том числе путем лабораторных исследований на заболевания, передающиеся половым путем, консультации врачей-специалистов, дорогостоящие диагностические исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и др.), входящие в федеральные стандарты оказания медицинской помощи по заболеваниям и видам медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, оплачиваются за счет средств обязательного медицинского страхования и подлежат межтерриториальным расчетам. Расходы на медицинскую помощь, оказываемую в реанимационных отделениях, относятся к соответствующим профилям отделений стационара, входят в базовую программу обязательного медицинского страхования и подлежат межтерриториальным расчетам. Проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников в случаях и порядке, предусмотренных законодательством Российской Федерации, осуществляется за счет средств работодателя (статья 21 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, статьи 69 и 213 Трудового кодекса Российской Федерации), не может являться обязательством системы обязательного медицинского страхования и не подлежит межтерриториальным расчетам. Дополнительная диспансеризация работающих граждан, диспансеризация детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, и другие профилактические мероприятия, финансируемые за счет средств федерального бюджета, как и профилактические мероприятия, финансируемые за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации или муниципальных бюджетов, не подлежат межтерриториальным расчетам. Посещение лечебно-профилактического учреждения с профилактической целью, включая диспансерное наблюдение здоровых детей, подростков, профилактические осмотры учащихся высших и средних учебных заведений, профилактическое посещение перед приемом на учебу, диспансерное наблюдение хронических больных, проведение профилактических прививок и т.д. входят в базовую программу обязательного медицинского страхования и подлежат межтерриториальным расчетам. В то же время, в соответствии с законодательством Российской Федерации, обеспечение медицинских организаций иммунобиологическими препаратами осуществляется за счет средств бюджетов. В связи с длительностью почтовой доставки, во избежание нарастания дебиторской задолженности со сроком возникновения более 30 дней рекомендуем: — территориальным фондам обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи направлять счет и реестр в территориальный фонд по месту страхования не позднее 1 рабочего дня с даты отражения в бухгалтерском учете, — территориальным фондам обязательного медицинского страхования по месту страхования осуществлять обработку реестра счета с даты его поступления в электронном виде.
Формализованные требования к порядку заполнения реестров счетов при межтерриториальных расчетах
N Имя поля Тип Размер Содержание Пояснения к заполнению
- C_OKATO1 Char 5 Код ОКАТО Заполнение обязательно.
территории, выставившей счет
- C_OKATO2 Char 5 Код ОКАТО Заполнение обязательно. В
территории случае отсутствия постоянной постоянной регистрации регистрации пациента указывается код пациента ОКАТО территории временной
регистрации по месту жительства или код ОКАТО территории регистрации по месту пребывания (для иностранных граждан).
- OKATO_OMS Char 5 Код ОКАТО Заполнение обязательно.
территории Код ОКАТО территории, в страхования по которую выставляется ОМС данный счет.
- NUM_S Char 5 Номер счета Заполнение обязательно.
- DATE_S Date 8 Дата счета Заполнение обязательно.
- SN_POL Char 30 Серия и номер 1) Не заполняется только
полиса ОМС при признаке «Особый пациента случай» (Q_G), содержащем
код 1 (отсутствие у пациента полиса обязательного медицинского страхования) и не содержащем код 2 и код 3.
- При статусе представителя пациента (STAT_P), отличном от 0, и признаке «Особый случай» (Q_G), содержащем, кроме кода 1, код 2 или код 3, в данном поле указываются серия и номер полиса ОМС застрахованного по ОМС представителя пациента.
- DATE_N Date 8 Дата начала Не заполняется только при
действия полиса признаке «Особый случай» ОМС (Q_G), содержащем код 1
(отсутствие у пациента полиса обязательного медицинского страхования)
- DATE_E Date 8 Дата окончания Соответствует дате
действия полиса окончания действия полиса ОМС ОМС пациента или содержит
значение 31129999 для полиса ОМС неограниченного срока действия. При признаке «Особый случай» (Q_G), содержащем код 1 (отсутствие у пациента полиса обязательного медицинского страхования), поле не заполняется.
- FAM Char 40 Фамилия Не заполняется только для
пациента случаев оказания
медицинской помощи новорожденным до государственной регистрации рождения.
- IM Char 40 Имя пациента Не заполняется только для
случаев оказания медицинской помощи новорожденным до государственной регистрации рождения.
- OT Char 40 Отчество Не заполняется только для
пациента случаев оказания
медицинской помощи новорожденным до государственной регистрации рождения или отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность пациента.
- W Char 1 Пол пациента Заполнение обязательно.
(М — мужской, Ж — женский)
- DR Date 8 Дата рождения Заполнение обязательно.
пациента Если в документе,
удостоверяющем личность гражданина, отсутствует число рождения, то число рождения в Реестре указывается равным «01». Если в документе, удостоверяющем личность гражданина, отсутствует месяц рождения, то в Реестре месяц рождения указывается равным «01» (январь).
- STAT_P Num 1 Статус Заполнение обязательно.
представителя пациента
- FAMP Char 40 Фамилия Заполняется только при
родителя оказании медицинской (представителя) помощи ребенку до 14 лет пациента (в том числе
новорожденному) при отсутствии регистрации ребенка в качестве застрахованного по ОМС.
- IMP Char 40 Имя родителя Заполняется только при
(представителя) оказании медицинской пациента помощи ребенку до 14 лет
(в том числе новорожденному) при отсутствии регистрации ребенка в качестве застрахованного по ОМС.
- OTP Char 40 Отчество Заполняется только при
родителя оказании медицинской (представителя) помощи ребенку до 14 лет пациента (в том числе
новорожденному) при отсутствии регистрации ребенка в качестве застрахованного по ОМС. В случае отсутствия отчества в документе, удостоверяющем личность представителя пациента, поле не заполняется.
- Q_OGRN Char 15 ОГРН СМО, Не заполняется в случае
выдавшей полис невозможности получения ОМС сведений об ОГРН СМО,
застраховавшей пациента.
- C_OKSM Char 3 Гражданство В случае невозможности
пациента (код получения сведений о по гражданстве пациента поле классификатору не заполняется. ОКСМ)
- C_DOC Num 2 Код типа Заполнение обязательно.
документа, Для случаев оказания удостоверяющего медицинской помощи личность новорожденному без пациента государственной (представителя) регистрации рождения
заполняется с документа, удостоверяющего личность представителя пациента.
- S_DOC Char 9 Серия Заполнение обязательно.
документа, Для случаев оказания удостоверяющего медицинской помощи личность новорожденному без пациента государственной (представителя) регистрации рождения
заполняется с документа, удостоверяющего личность представителя пациента.
- N_DOC Char 8 Номер Заполнение обязательно.
документа, Для случаев оказания удостоверяющего медицинской помощи личность новорожденному без пациента государственной (представителя) регистрации рождения
заполняется с документа, удостоверяющего личность представителя пациента.
- R_NAME Char 150 Наименование Заполняется для населенных
района по месту пунктов районного регистрации подчинения и не пациента заполняется для районов в
городах.
- Q_NP Num 2 Код вида Заполнение обязательно.
населенного пункта
- NP_NAME Char 150 Наименование Заполнение обязательно.
населенного пункта по месту регистрации
- Q_UL Num 2 Код типа В случае отсутствия
наименования сведений об улице в улицы документе, подтверждающем
адрес регистрации пациента, поле не заполняется.
- UL_NAME Char 150 Наименование В случае отсутствия
улицы сведений об улице в
документе, подтверждающем адрес регистрации пациента, поле не заполняется.
- DOM Char 7 Дом В случае отсутствия
сведений о номере дома в документе, подтверждающем адрес регистрации пациента, поле не заполняется.
- KOR Char 5 Корпус/строение В случае отсутствия
сведений о корпусе (строении) в документе, подтверждающем адрес регистрации пациента, поле не заполняется.
- KV Char 5 Квартира/ В случае отсутствия
комната сведений о номере квартиры
(комнаты) в документе, подтверждающем адрес регистрации пациента, поле не заполняется.
- STAT_Z Num 2 Статус Заполнение обязательно.
пациента (1 — новорожденный, 2 —
дошкольник, 3 — ребенок до 14 лет, 4 — студент/ учащийся, 5 — работающий, 6 — пенсионер, 7 — неработающий, 8 — другое)
- PLACE_W Char 150 Место Заполняется только для
работы/учебы статуса пациента в поле пациента STAT_Z, равном 4
(студент/учащийся) или 5 (работающий).
- DATE_1 Date 8 Дата начала Заполнение обязательно.
лечения/ обследования
- DATE_2 Date 8 Дата окончания Заполнение обязательно.
лечения/ обследования
- Q_U Num 1 Код условий Заполнение обязательно.
оказания (1 — стационарная, 2 — медицинской амбулаторно- помощи поликлиническая, 3 —
медицинская помощь, оказанная в дневных стационарах всех типов)
- PRMP Num 2 Код профиля Заполнение обязательно.
оказанной медицинской помощи
- PRVS Char 9 Код Заполнение обязательно.
специальности врача/среднего мед. работника
- DS Char 7 Код диагноза Заполнение обязательно.
основного заболевания (состояния) по МКБ-10 указанием подрубрики
- DS_S Char 7 Код диагноза Не заполняется в случае
сопутствующего отсутствия сведений о заболевания сопутствующем диагнозе в (состояния) по медицинской документации. МКБ-10
- RSLT Num 2 Исход Заполнение обязательно.
заболевания (1 — выписан с
выздоровлением, 2 — с улучшением, 3 — без перемен, 4 — с ухудшением, 5 — переведен в другое учреждение, 6 — умер, 7 — другое)
- M_OGRN Char 15 ОГРН ЛПУ, Заполнение обязательно.
оказавшего медицинскую помощь
- S_ALL Num 11.2 Сумма, Заполнение обязательно.
предъявленная к оплате (руб./коп.)
- N_PP Num 5 Порядковый Заполнение обязательно.
номер в основном счете на бумажном носителе
- I_TYPE Char 8 Код причины Заполнение обязательно.
дополнительного Для случаев отсутствия рассмотрения причин дополнительного
рассмотрения указывается 0.
- Q_G Char 7 Признак «Особый Если признак «Особый
случай» случай» отсутствует, поле
не заполняется.
В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 N 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования граждан (далее — полис) должен содержать срок действия договора обязательного медицинского страхования. Для бессрочного договора обязательного медицинского страхования «Дата окончания действия полиса ОМС» (поле DATE_E) в Реестре счета по оплате медицинских услуг (далее — Реестр) указывается равным 31129999 (31 декабря 9999 года). «Дата начала действия полиса ОМС» (поле DATE_N) и «Дата окончания действия полиса обязательного медицинского страхования» (поле DATE_E) в Реестре не заполняются только в случае отсутствия у пациента полиса (признак «Особый случай» Q_G содержит код 1). Признак «Особый случай» (поле Q_G) содержит код 2 (медицинская помощь оказана новорожденному) или код 3 (медицинская помощь оказана ребенку до 14 лет) только совместно с кодом 1, при отсутствии регистрации ребенка в качестве застрахованного по обязательному медицинскому страхованию. Одновременное указание в признаке «Особый случай» (поле Q_G) значений 2 (медицинская помощь оказана новорожденному) и 3 (медицинская помощь оказана ребенку до 14 лет) недопустимо. «Фамилия пациента» (поле FAM), «Имя пациента» (поле IM), «Отчество пациента» (поле OT) для случаев оказания медицинской помощи новорожденным до государственной регистрации рождения в Реестре и Протоколе обработки реестра счета (далее — Протокол) не заполняются. Ключевыми полями при сопоставлении Реестра и соответствующего ему Протокола являются «Номер счета» (поле NUM_S), «Дата счета» (поле DATE_S) и «Уникальный порядковый номер в основном реестре счета» (поле N_PP). Сведения о представителе пациента («Фамилия родителя (представителя) пациента», «Имя родителя (представителя) пациента», «Отчество родителя (представителя) пациента») указываются только для незастрахованного ребенка до 14 лет, в том числе новорожденного, и заносятся в Реестр с полиса представителя пациента или с документа, удостоверяющего личность представителя пациента. «Код типа документа, удостоверяющего личность пациента», «Серия документа, удостоверяющего личность пациента» и «Номер документа, удостоверяющего личность пациента» заполняются с документа, удостоверяющего личность пациента, или, для случая оказания медицинской помощи ребенку до государственной регистрации рождения, с документа, удостоверяющего личность представителя пациента. «Код вида населенного пункта» (Q_NP) и «Код типа наименования улицы» (Q_UL) являются составными частями структурированного адреса пациента и являются обязательными к заполнению в Реестре при заполненных соответственно «Наименовании населенного пункта по месту регистрации» (NP_NAME) и «Наименовании улицы» (UL_NAME). В случае отсутствия сведений о сопутствующем диагнозе в первичной медицинской документации «Код диагноза сопутствующего заболевания (состояния) по МКБ-10 с указанием подрубрики» (поле DS_S) в Реестре не заполняется. Отсутствие данных в поле DS_S («Код диагноза сопутствующего заболевания (состояния) по МКБ-10») не является основанием для отказа на этапе медико-экономического контроля. В случае оказания медицинской помощи новорожденным при многоплодной беременности в поле DS_S «Код диагноза сопутствующего заболевания (состояния) по МКБ-10 с указанием подрубрики» рекомендуем указывать коды согласно МКБ-10 по медицинской документации, в которой лечащим врачом указываются соответствующие коды, обозначающие многоплодность, например: Z37.2 «Двойня, оба живорожденные», Z37.5 «Другие многоплодные роды: все живорожденные». В связи с ограниченным размером поля N_PP (порядковый номер в основном счете на бумажном носителе) выставляемые счета должны формироваться (разбиваться) с учетом максимально возможного значения этого поля (Реестр для основной части не должен содержать более 99999 записей). «Код профиля оказанной медицинской помощи» (PRMP), «Код специальности врача/ср. мед. работника» (PRVS) заполняются в соответствии с адаптированными справочниками, приведенными в Приказе. При отсутствии в данных справочниках для конкретного случая, включенного в Реестр, фактического профиля оказанной медицинской помощи или специальности врача/ср. мед. работника используется значение «Другое» (PRMP=64, PRVS=405 или PRVS=511). Идентификация застрахованного лица по имеющейся в территориальном фонде обязательного медицинского страхования территории страхования базе данных для случаев, включенных в Реестр, выполняется по следующим правилам: — при указании в записи Реестра серии и номера полиса пациента идентификация осуществляется по номеру полиса, фамилии, имени и отчеству (при наличии) пациента. Расхождения с данными по заполненным в соответствии с установленным порядком полям «Дата рождения пациента», «ОГРН СМО, выдавшей полис ОМС», «Гражданство пациента», «Код типа документа, удостоверяющего личность пациента», «Серия документа, удостоверяющего личность пациента», «Номер документа, удостоверяющего личность пациента», «Наименование района по месту регистрации пациента», «Код вида населенного пункта», «Наименование населенного пункта по месту регистрации», «Код типа наименования улицы», «Наименование улицы», «Дом», «Корпус/строение», «Квартира/комната», «Статус пациента» и «Место работы/учебы пациента» основанием для отказа в оплате не являются; — при отсутствии в записи Реестра серии и номера полиса для включенного в Реестр случая оказания медицинской помощи новорожденному до государственной регистрации рождения идентифицируется принадлежность к территориальному фонду обязательного медицинского страхования территории страхования представителя новорожденного по серии и номеру полиса представителя пациента, внесенным в поле SN_POL «Серия и номер полиса ОМС пациента» (для застрахованного по ОМС представителя пациента), фамилии, имени, отчеству (при наличии) представителя пациента и данным документа, удостоверяющего личность представителя пациента, внесенным в поля «Код типа документа, удостоверяющего личность пациента», «Серия документа, удостоверяющего личность пациента» и «Номер документа, удостоверяющего личность пациента» (C_DOC, S_DOC, N_DOC);
- при отсутствии в записи Реестра серии и номера полиса пациента, когда признак «Особый статус» Q_G содержит код 1, идентификация застрахованного по пациента, за исключением описанной выше ситуации, осуществляется с использованием алгоритмов, учитывающих вероятные ошибки в фамилии, имени, отчестве или дате рождения пациента, в том числе с использованием поиска по адресу регистрации пациента, поиска только по фамилии, имени и отчеству пациента и другим возможным комбинациям из имеющихся персональных данных застрахованного и его представителя.
Текст документа приведен в соответствии с публикацией на сайте http://www.ttfoms.tomsk.ru по состоянию на 02.11.2012. Текст документа
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 27 августа 2010 г. N 3960/91-и
О ПОДГОТОВКЕ
К ФОРМИРОВАНИЮ И ВЕДЕНИЮ ЕДИНОГО РЕГИСТРА ПОЛИСОВ
Для обеспечения формирования и ведения Единого регистра полисов обязательного медицинского страхования (далее — ИС ЕРП ОМС) территориальным фондам обязательного медицинского страхования необходимо обеспечить до 15.10.2010: 1. Ведение регионального сводного регистра застрахованных лиц. 2. Подготовку структуры данных регионального сводного регистра застрахованных лиц для обеспечения сбора и обработки сведений в соответствии с Приложением 1. 3. Проведение актуализации регионального сводного регистра застрахованных лиц в соответствии с Приложением 2. 4. Присвоение каждой актуальной записи регионального сводного регистра застрахованных лиц единого номера страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования (далее — полис). Правила формирования единого номера полиса будут сообщены дополнительно. 5. Готовность передачи актуальных сведений из регионального сводного регистра застрахованных лиц в Центральный сегмент ИС ЕРП ОМС в соответствии с Приложением 2.
Начальник Управления
информационно-аналитических технологий
Ю.А.НЕЧЕПОРЕНКО
Приложение N 1
к письму
от 27.08.2010 N 3960/91-и
ПЕРЕЧЕНЬ
СВЕДЕНИЙ В РЕГИОНАЛЬНОМ СЕГМЕНТЕ ЕДИНОГО РЕГИСТРА ПОЛИСОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
- Единый номер полиса ОМС, вводимый проектом Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — проект Закона);
- Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования, выданного застрахованному лицу до вступления в силу проекта Закона;
- Фамилия;
- Имя;
- Отчество;
- Дата рождения;
- Пол;
- Гражданство;
- Место рождения;
- Тип документа, удостоверяющего личность;
- Серия и номер документа, удостоверяющего личность;
- Дата выдачи документа, удостоверяющего личность;
- Статус застрахованного лица (работающий, неработающий);
- СНИЛС;
- ОГРН страховой медицинской организации;
- Дата выдачи полиса ОМС;
- Дата окончания действия полиса ОМС (после вступления в силу Закона об ОМС дата окончания действия полиса ОМС должна указываться только для иностранных граждан и лиц без гражданства, застрахованных по ОМС);
- Дата смерти;
- Регион регистрации по месту жительства;
- Адрес регистрации по месту жительства;
- Дата регистрации по месту жительства;
- Адрес фактического проживания;
- Тип заявления застрахованного лица (в соответствии с проектом Закона);
- Дата заявления;
- Форма полиса ОМС (бумажный, электронный в составе универсальной электронной карты);
- Номер бланка полиса ОМС;
- Номер универсальной электронной карты (при изготовлении полиса в составе универсальной электронной карты).
Приложение N 2
к письму
от 27.08.2010 N 3960/91-и
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПОДГОТОВКЕ ПЕРЕДАЧИ ДАННЫХ РЕГИОНАЛЬНОГО СВОДНОГО РЕГИСТРА ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В ЦЕНТРАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ ЕДИНОГО РЕГИСТРА ПОЛИСОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
- Общие положения Настоящий документ содержит рекомендации по проведению территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФОМС) предварительной проверки данных регионального сводного регистра застрахованных лиц (СРЗ) в рамках работ по формированию единого регистра полисов обязательного медицинского страхования.
- Цели выполняемых работ При формировании единого регистра полисов ОМС (далее — ЕРП) должна быть обеспечена достоверность данных в объеме, необходимом для выполнения однозначной идентификации застрахованного лица в системе ОМС РФ. Целью работ являются актуализация данных СРЗ средствами информационных систем ТФОМС и подготовка к экспорту достоверных данных о застрахованных по ОМС лицах в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, в Центральный сегмент ЕРП.
- Рекомендуемый порядок и перечень типовых проверок для актуализации данных регионального сводного регистра застрахованных лиц Территориальным фондам ОМС рекомендуется следующий порядок проведения проверок: — форматно-логический контроль полей регионального сводного регистра застрахованных лиц; — проверка регистра застрахованных лиц на наличие дублирующихся записей; — сверка регистра застрахованных лиц с данными территориальных органов Пенсионного фонда Российской Федерации; — подготовка сведений о государственной регистрации смерти для формирования файла выгрузки; — присвоение единого номера полиса ОМС.
3.1. Форматно-логический контроль полей регионального сводного регистра застрахованных лиц. 1) Проверка перечня полей СРЗ на соответствие перечню полей для формирования файла выгрузки, который приведен в Приложении А. 2) Если в СРЗ отсутствуют поля, обязательные для выгрузки в Центральный сегмент ЕРП, они должны быть включены в состав СРЗ. 3) Обеспечение согласованности формата полей СРЗ, обязательных для выгрузки в Центральный сегмент ЕРП, формату файла выгрузки, указанному в Приложении А.
3.2. Проверка регистра застрахованных лиц на наличие дублирующихся записей. Проверка СРЗ на наличие дублирующихся записей о застрахованных лицах по: — фамилии, имени, отчеству, дате и месту рождения (поиск дублирующихся записей об одном и том же лице); — имени, отчеству, дате и месте рождения (поиск лиц, сменивших фамилию); — типу, серии и номеру документа, удостоверяющего личность; — СНИЛС;
— серии и номеру полиса ОМС или по номеру полиса ОМС, если полис не имеет серии. При выявлении дублирующихся записей в регистре застрахованных лиц все записи о лицах с идентичными данными должны быть выведены в реестр конфликтных записей и обработаны в соответствии с порядком, принятым в ТФОМС. Все записи СРЗ, действительные на момент обращения к регистру и содержащие последние данные, внесенные в регистр о застрахованном лице, считаются актуальными. Записи, признанные ошибочными или содержащие информацию, недействительную на момент обращения к регистру, не считаются актуальными.
3.3. Сверка регистра застрахованных лиц с данными территориальных органов Пенсионного фонда Российской Федерации. По согласованию с Отделениями Пенсионного фонда Российской Федерации (далее — ОПФР) рекомендуется провести сверку СРЗ с данными ОПФР для уточнения статуса застрахованных граждан (работающий — неработающий) и проверки СНИЛС. При совпадении идентифицирующих признаков записи СРЗ и ОПФР в статус застрахованного лица и СНИЛС в СРЗ должны быть внесены соответствующие правки. Перечень предложенных типовых проверок не является исчерпывающим. Территориальные фонды имеют возможность дополнить его в соответствии с действующим порядком актуализации регистра застрахованных лиц, принятым на территории.
3.4. Подготовка сведений о государственной регистрации смерти для формирования файла выгрузки. В целях формирования файла выгрузки необходимо: — отметить все записи, содержащие сведения о смерти застрахованных лиц, как актуальные для выгрузки в ИС ЕРП ОМС; — привести хранимые данные о смерти застрахованных лиц в соответствие с требованиями формата файла выгрузки СРЗ в ИС ЕРП ОМС. Записи об умерших лицах считаются актуальными.
3.5. Присвоение единого номера полиса ОМС. После проведения актуализации данных регионального сводного регистра застрахованных лиц согласно пунктов 3.1 — 3.4 настоящих Методических рекомендаций каждой актуальной записи СРЗ должен быть присвоен (поставлен в соответствие) уникальный единый номер полиса ОМС (ЕНП) в соответствии с Правилами формирования единого номера страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования.
4. Экспорт данных в Центральный сегмент ЕРП Передача сведений из СРЗ в Центральный сегмент ЕРП осуществляется в режиме начальной выгрузки и в режиме передачи изменений. На этапе начальной выгрузки данных формат файлов текстовый текстовый с разделителями (csv), перечень полей для выгрузки данных из СРЗ приведен в Приложении А. Все файлы проходят форматно-логический контроль (ФЛК), который обеспечивает специальное программное приложение, которое будет предоставлено ФОМС (далее — Шлюз). Записи, удовлетворяющие требованиям ФЛК, будут переданы на дальнейшую обработку в Центральный сегмент ЕРП. Не прошедшие ФЛК записи будут возвращены на исправление, после исправления они должны быть направлены повторно через Шлюз в Центральный сегмент ЕРП. Исправленная часть СРЗ, не прошедшая ФЛК на этапе начальной выгрузки данных, вместе с данными текущих изменений СРЗ должны будут направляться в Центральный сегмент ЕРП в формате xml (режим передачи изменений).
Приложение А
ПЕРЕЧЕНЬ
ПОЛЕЙ ДЛЯ ВЫГРУЗКИ ДАННЫХ ИЗ СРЗ В ЦЕНТРАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ ЕРП
Таблица 1. Выгружаемые атрибуты
N Обязат. Назначение Пункт Имя столбца Длина Требования атрибута Перечня в файле выгрузки к формату и РС ЕРП дополнительной <*> обработке 1. Да Единый номер 1 ЕНП = 16 См. п. А.1.1.1 полиса ОМС 2. Да Уникальный - СИД <= 50 См. п. А.1.1.2 системный идентификатор застрахованного лица в СРЗ 3. Да Серия и номер 2 ИД_полиса <= 35 См. п. А.1.1.3 выданного полиса ОМС 4. Да Фамилия 3 Фамилия <= 50 См. п. А.1.1.4 застрахованного лица 5. Да Имя 4 Имя <= 50 См. п. А.1.1.4 застрахованного лица 6. Нет Отчество 5 Отчество <= 50 См. п. А.1.1.4 застрахованного лица 7. Да Пол 7 Пол = 1 "1" - мужской, застрахованного "2" - женский лица 8. Да Дата рождения 6 Дата_рождения = 8 См. п. А.1.1.5 застрахованного лица 9. Нет Место рождения 9 Место_рождения <= 100 См. п. А.1.1.4 застрахованного лица 10. Да Тип документа, 10 Тип_УДЛ = 2 См. п. А.1.1.6 удостоверяющего личность 11. Да Номер или серия 11 ИД_УДЛ <= 20 См. п. А.1.1.7 и номер документа, удостоверяющего личность 12. Нет Дата выдачи 12 Дата_УДЛ = 8 ГГГГММДД документа, удостоверяющего личность 13. Да Статус 13 Занятость = 1 "1" - застрахованного работающий, лица "2" - (работающий/ неработающий неработающий) 14. Нет СНИЛС 14 СНИЛС = 11 См. п. А.1.1.8 застрахованного лица 15. Да Код ТФОМС - ТФОМС = 5 Код ОКАТО, дополненный до 5 знаков, из Таблицы 3 16. Да ОГРН страховой 15 ОГРН_СМО = 13 См. п. А.1.1.9 медицинской организации, выдавшей полис ОМС 17. Да Дата выдачи 16 Дата_выдачи_полиса = 8 ГГГГММДД полиса ОМС 18. Нет Дата окончания 17 Дата_конца_полиса = 8 ГГГГММДД действия полиса ОМС 19. Нет Гражданство 8 Гражданство = 3 Трехбуквенный застрахованного код страны по лица классификатору ОКСМ.3. Для лиц без гражданства - значение "Б/Г". Для лиц, гражданство которых неизвестно, значение не указывается 20. Нет Признак смерти - Признак_смерти = 1 "1" - умер; застрахованного другие значения лица игнорируются; обязательно указание атрибута для умерших лиц 21. Нет Дата смерти 18 Дата_смерти = 8 "ГГГГММДД" застрахованного лица 22. Нет Код региона 19 Регион_регистрации = 5 Код ОКАТО, регистрации дополненный до 5 знаков, из Таблицы 3
<*> Пункт из Перечня сведений в региональном сегменте Единого регистра полисов обязательного медицинского страхования (Приложение 1 к Письму ФОМС "О подготовке к формированию и ведению единого регистра полисов").
Значения атрибутов должны следовать в том порядке, в котором они перечислены в Таблице 1. Значения отделяются друг от друга знаком "точка с запятой" (";" код 59 ). Каждое отдельное значение должно быть взято в
10
кавычки с обеих сторон (код 34 ).
10
Значения, помеченные как необязательные, могут отсутствовать. Если значение отсутствует, то на его месте следует вставить очередную точку с запятой (кавычки в таком случае не требуются). Пример записи файла начальной выгрузки данных из СРЗ: "1234567890123456";"5612345678901234567890";"310000 N 20021212345";"Петренко-Никифорова";"Инна";"Николаевна";"2";"19721130";"ПОС.КУНЬКОВО ЛУЗСКОГО Р-НА";"14";"4671 N 987531";"20001215";"1";"77234567891";"46000";"5089765432104";"20000210";;"RUS";;;"46000"
А.1.1. Дополнительные требования к значениям отдельных атрибутов.
А.1.1.1. Требования к Единому номеру полиса. Перед первой выгрузкой данных единый номер полиса должен быть присвоен каждому застрахованному лицу в СРЗ.
А.1.1.2. Требования к системному идентификатору. Системный идентификатор (СИД) должен однозначно идентифицировать застрахованное лицо в базе данных СРЗ. Его длина не должна превышать 50 знаков. В качестве СИД рекомендуется использовать строковое представление значения первичного ключа или номера записи по застрахованному лицу при условии, что эти значения не будут изменены на период межрегиональной сверки регистров. Не допускается применять разные алгоритмы преобразования внутреннего представления СИД к строковому виду.
А.1.1.3. Требования к записи серии и номера выданного полиса ОМС.
Если действующий полис ОМС имеет номер и серию, то серия должна быть записана впереди и отделяться от номера знаком "N" с одним пробелом перед ним и после него (коды 32 , 185 , 32 ). Для значений серии и номера
10 10 10 выданного полиса ОМС применяются те же правила, что и для неконтролируемых серий документов, удостоверяющих личность (см. п. А.1.1.7, код формата "S").
А.1.1.4. Требования к записи текстовых полей (фамилия, имя, отчество и место рождения). Фамилия, имя, отчество и место рождения указываются в том виде, в котором они записаны в предъявленном документе, удостоверяющем личность. Перед включением в файл начальной выгрузки данных из СРЗ должны быть произведены следующие преобразования: - ведущие и концевые пробелы должны быть отброшены, - повторяющиеся пробелы должны быть заменены на один пробел,
- все символы, обозначающие горизонтальную черту (длинное тире 151 ,
10 короткое тире 150 и надчерк 175 ), должны быть заменены знаком "минус"
10 10 (45 ),
10
- если в качестве разделителя используется знак подчерк 95 , то он
10 должен быть заменен пробелом или знаком "минус" в зависимости от назначения.
А.1.1.5. Требования к дате рождения.
Формат даты рождения - ГГГГММДД. Если в документе, удостоверяющем личность, не указан день рождения, то он принимается равным "01". Если в документе, удостоверяющем личность, не указан месяц рождения, то месяц рождения принимается равным "01" (январь).
А.1.1.6. Кодировка типа документа, удостоверяющего личность. Коды типов документов устанавливаются в соответствии с Таблицей 2.
А.1.1.7. Требования к записи серий и номеров документов, удостоверяющих личность застрахованного лица.
Серия и номер документа, удостоверяющего личность, должны удовлетворять требованиям соответствующих шаблонов, зависящих от типа документа (см. Таблицу 2). Если документ имеет номер и серию, то серия должна быть записана впереди и отделяться от номера знаком "N" с одним пробелом перед ним и после него (коды 32 , 185 , 32 ).
10 10 10
Таблица 2. Коды типов документов, удостоверяющих личность застрахованного лица, и шаблоны их серий и номеров
Код типа Наименование документа Шаблон Шаблон документа серии номера 1 Паспорт гражданина СССР R-ББ 999999 2 Загранпаспорт гражданина СССР S 00000000 3 Свидетельство о рождении R-ББ 999999 4 Удостоверение личности офицера ББ 9999999 5 Справка об освобождении из места лишения S 00000000 свободы 6 Паспорт Минморфлота ББ 999999 7 Военный билет ББ 9999990 8 Дипломатический паспорт гражданина 99 9999999 Российской Федерации 9 Иностранный паспорт S 00000000 10 Свидетельство о регистрации ходатайства S 00000000 о признании иммигранта беженцем 11 Вид на жительство S 00000000 12 Удостоверение беженца в Российской S 00000000 Федерации 13 Временное удостоверение личности S 00000000 гражданина Российской Федерации 14 Паспорт гражданина Российской Федерации 9999 9999990 15 Заграничный паспорт гражданина 99 9999999 Российской Федерации 16 Паспорт моряка ББ 9999990 17 Военный билет офицера запаса ББ 999999 18 Иные документы, выдаваемые органами S 00000000 Министерства внутренних дел
Обозначения в шаблонах серий и номеров документов: R - на месте одного символа R располагается целиком римское число, заданное символами "I", "V", "X", "L", "C", набранными прописными (заглавными) буквами латинского алфавита; 9 - любая десятичная цифра (обязательная); 0 - любая десятичная цифра (необязательная); Б - любая русская заглавная буква;
- (знак "минус") - указывает на обязательное присутствие данного символа в контролируемом значении; S - серия документа может содержать последовательность букв русского или латинского алфавита, цифр, а также знаки "минус" и "пробел" или отсутствовать, к серии должно быть применено следующее преобразование: - ведущие и концевые пробелы должны быть отброшены, - повторяющиеся пробелы должны быть заменены на один пробел, - все строчные буквы должны быть заменены прописными.
А.1.1.8. Требования к СНИЛС.
СНИЛС должен быть строкой, состоящей из 11 цифр.
А.1.1.9. Требования к ОГРН СМО
ОГРН СМО должен представлять собой строку, состоящую из 13-ти цифр и начинающуюся с цифры "1" или с цифры "5". Последняя цифра ОГРН - контрольная. Контрольная цифра вычисляется как младший разряд остатка от деления предыдущего 12-значного числа на 11.
Таблица 3. Коды фондов ОМС и соответствующих им регионов
Код ТФОМС Наименование субъекта Код ОКАТО, дополненный Российской Федерации до 5 знаков 01 Республика Адыгея 79000 02 Республика Башкортостан 80000 03 Республика Бурятия 81000 04 Республика Алтай 84000 05 Республика Дагестан 82000 06 Республика Ингушетия 26000 07 Кабардино-Балкарская 83000 Республика 08 Республика Калмыкия 85000 09 Карачаево-Черкесская 91000 Республика 10 Республика Карелия 86000 11 Республика Коми 87000 12 Республика Марий Эл 88000 13 Республика Мордовия 89000 14 Республика Саха (Якутия) 98000 15 Республика Северная Осетия - 90000 Алания 16 Республика Татарстан 92000 17 Республика Тыва 93000 18 Удмуртская Республика 94000 19 Республика Хакасия 95000 20 Чеченская Республика 96000 21 Чувашская Республика 97000 22 Алтайский край 01000 23 Краснодарский край 03000 24 Красноярский край 04000 25 Приморский край 05000 26 Ставропольский край 07000 27 Хабаровский край 08000 28 Амурская область 10000 29 Архангельская область 11000 30 Астраханская область 12000 31 Белгородская область 14000 32 Брянская область 15000 33 Владимирская область 17000 34 Волгоградская область 18000 35 Вологодская область 19000 36 Воронежская область 20000 37 Ивановская область 24000 38 Иркутская область 25000 39 Калининградская область 27000 40 Калужская область 29000 41 Камчатский край 30401 42 Кемеровская область 32000 43 Кировская область 33000 44 Костромская область 34000 45 Курганская область 37000 46 Курская область 38000 47 Ленинградская область 41000 48 Липецкая область 42000 49 Магаданская область 44000 50 Московская область 46000 51 Мурманская область 47000 52 Нижегородская область 22000 53 Новгородская область 49000 54 Новосибирская область 50000 55 Омская область 52000 56 Оренбургская область 53000 57 Орловская область 54000 58 Пензенская область 56000 59 Пермский край 57000 60 Псковская область 58000 61 Ростовская область 60000 62 Рязанская область 61000 63 Самарская область 36000 64 Саратовская область 63000 65 Сахалинская область 64000 66 Свердловская область 65000 67 Смоленская область 66000 68 Тамбовская область 68000 69 Тверская область 28000 70 Томская область 69000 71 Тульская область 70000 72 Тюменская область 71000 73 Ульяновская область 73000 74 Челябинская область 75000 75 Забайкальский край 76000 76 Ярославская область 78000 77 г. Москва 45000 78 г. Санкт-Петербург 40000 79 Еврейская АО 99000 80 Ненецкий АО 11100 81 Ханты-Мансийский АО 71100 82 Чукотский АО 77000 83 Ямало-Ненецкий АО 71140 84 Байконур 55000
Приложение N 3
к письму
от 27.08.2010 N 3960/91-и
ОБЩИЕ ПРАВИЛА
ВЕДЕНИЯ (АКТУАЛИЗАЦИИ) ЕДИНОГО РЕГИСТРА ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ
- Процедура обращения страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования изложена в Статьях 41 и 42 проекта Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
- В целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация ежедневно передает информационные файлы изменений, содержащие сведения о застрахованных лицах, в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по открытым каналам связи, включая Интернет, с использованием средств защиты информации и электронной цифровой подписи (ЭЦП).
- В информационный файл изменений включаются все вновь введенные и измененные с момента последней отправки сведения по застрахованным лицам.
- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обеспечивает круглосуточный режим приема и обработки информационных файлов изменений от страховых медицинских организаций.
- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования ежемесячно на основании сведений о государственной регистрации смерти, предоставленных органами записи актов гражданского состояния, отражает данную информацию в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц и уведомляет об этом страховые медицинские организации.
- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования при внесении изменений в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц формирует информационный файл, который направляется в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования для актуализации центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц.
"Московские аптеки", 2010, N 8
ЕДИНЫЙ ПОЛИС БУДЕТ ИМЕТЬ ОБРАЩЕНИЕ ПО ВСЕЙ РОССИИ
В России планируется провести реформирование системы здравоохранения, частью которого станут масштабные изменения в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). О том, как будет проходить эта реформа, в чем ее плюсы для человека, газете "Московские аптеки" рассказал председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Андрей Владимирович Юрин.
Что мы можем ожидать от бюджетно-страховой модели здравоохранения? Действующий в настоящее время закон об ОМС был принят в 1993 г. и, вполне естественно, что в практике работы накопились позиции, которые требуют совершенствования. Основная идея законопроекта "Об обязательном медицинском страховании", представленного на рассмотрение Госдумы в первом чтении (далее - проект Закона. - Прим. ред.), заключалась в том, чтобы центральным элементом системы ОМС стал человек, застрахованное лицо. Что для этого предлагается в законопроекте? Первое - это позиция, связанная с изменением ситуации, когда незастрахованное лицо выбирает страховую организацию. Сегодня в действующем законе заложена норма, дающая человеку право выбора страховой медицинской организации, но, с другой стороны, эта же норма перекрывается другой, когда выбор страховой медицинской организации осуществляет работодатель. В результате страховая медицинская организация, работающая в системе ОМС, конкурирует не за человека и не за то, чтобы предложить ему наиболее подходящий пакет услуг, а за принятие решения руководителем. Это, естественно, неправильно. Потому что в ситуации с неработающим населением, когда конкурсы среди страховых компаний проводятся органами власти субъектов Российской Федерации, получается так, что страховая организация у человека может меняться ежегодно, а он никак не сможет повлиять на этот выбор. И, самое главное, у страховой компании в данном случае стимула к работе с человеком не возникает. В проекте Закона предусматривается исключение нормы, когда страховую компанию выбирает работодатель или орган власти; остается выбор только за человеком, страховщиком. Это - первое. Второе - и в действующем законе, и в проекте Закона предполагается, что застрахованное лицо выбирает медицинскую организацию. К сожалению, в действующем законе отсутствуют предпосылки для того, чтобы этот выбор был осуществлен. В представленном же проекте существует целый ряд подобных предпосылок. Одним из существенных ограничений того, почему человек не может выбрать себе страховую организацию, является тот факт, что оплата этой медицинской организации будет осуществлена не по полному тарифу - а только в части заработной платы, начислений, медикаментов и т.д. Естественно, в этих условиях выбор просто не может осуществиться, поскольку застрахованным идут деньги далеко не в полной мере. Теперь законодательно устанавливается правило, по которому оплата медицинских услуг в учреждении будет осуществляться по тарифам, включающим все статьи затрат. Таким образом, у медицинских организаций появляется совершенно иная мотивация к работе в системе ОМС. Еще одно препятствие, существовавшее при выборе медицинской организации, - это административные ограничения, по которым вход в систему ОМС был возможен только по решению органов власти субъекта Российской Федерации. Этот запрет сегодня снимается, вводится заявительный характер обращения медицинской организации, и та медицинская организация, которая имеет право заниматься медицинской деятельностью, может участвовать в этой работе.
Это относится и к частным учреждениям, и к государственным? Да, конечно, независимо от формы собственности. Третья новация - это создание единого информационного пространства, которое предоставляет возможность человеку с полисом ОМС обращаться в медицинские учреждения на всей территории Российской Федерации. Сегодня население весьма мобильно и возникают ситуации, когда при переезде на новое местожительство, в командировку, в отпуск люди не обслуживаются в медицинских учреждениях, потому что полис выдан в другом субъекте Российской Федерации. Так быть не должно. Законодательно устанавливается урегулирование оплаты медицинской помощи, оказываемой иногородним гражданам во всех медицинских организациях в системе ОМС на всей территории Российской Федерации, - не более 25 дней. Благодаря сформированной единой базе данных по учету полисов, будет понятно, кто платит за конкретного застрахованного гражданина в конкретном медицинском учреждении. Единый полис будет иметь обращение на всей территории Российской Федерации, устанавливаются законодательные сроки по межтерриториальным расчетам. Все это должно создать законодательную базу ликвидации возможности отказов по причине регистрации застрахованного лица не по месту прохождения лечения. Следующие изменения, возникающие в ходе проводимых реформ, заинтересуют скорее работодателей. Эта позиция связана с ликвидацией излишних административных обременений, связанных с тем, что сейчас работодатель обязан зарегистрироваться и в Пенсионном фонде, и в фонде ОМС, хотя взносы он платит с одной и той же налоговой базы. Со следующего года вводится порядок, при котором работодатель будет регистрироваться только в Пенсионном фонде, который, в свою очередь, будет передавать всю информацию территориальному фонду ОМС. Еще одна инновация в связи с этим - работодателю не нужно будет заключать договор со страховой компанией, который сейчас носит чисто номинальный характер, его обязательства будут возникать просто в силу закона. Излишние административные расходы бизнеса будут исключены. Понятно, что организационные изменения, которые происходят, сопровождаются и серьезным увеличением финансового наполнения системы ОМС. Сегодня за полисом ОМС в среднем идут средства в объеме 3 тыс. руб. в год. При переходе к полному тарифу, при увеличении ставки страховых взносов, эти три тысячи превратятся в десять тысяч рублей в оплате медицинской помощи за застрахованного человека. Медицинская помощь будет оказываться без ограничений по показаниям здоровья. Я говорю о том финансовом обеспечении, которым сопровождается полис ОМС. Очень важный момент связан и с тем, что в течение двух лет (2010-2011 гг.), в связи с увеличением страховых взносов с 3,1 до 5,1%, сумма в объеме 460 млрд. руб. будет направлена на модернизацию учреждений здравоохранения - приобретение оборудования, капитальный ремонт и т.д.
Вы затронули тему модернизации учреждений здравоохранения, но ведь несколько лет назад был запущен национальный проект "Здоровье", в качестве основных целей которого были заявлены практически те же самые обязательства. Получается, реформы ОМС в этом секторе дублируют подобные мероприятия? Я бы сказал, что это взаимодополняющие вещи. Какие элементы были в составе упомянутого вами нацпроекта? Была дополнительная выплата участковым врачам в размере 10 тыс. руб. и дополнительная выплата к зарплате врачей скорой помощи, было осуществлено приобретение оборудования по ряду профильных заболеваний. Все эти профильные направления остаются, плюс к этому применяется совершенно иной принцип формирования отношений Федерации и субъектов. Федерация говорит субъекту: у вас есть проблемные точки в здравоохранении, вы нам их покажите, и вам будут предоставлены средства для их решения. Таким образом, была учтена специфика субъекта. Нацпроект охватывал определенные конкретные направления. Сегодня модернизация предполагает более широкий подход.
Как Вы считаете, почему относительно предлагаемого законопроекта по реформе ОМС поднялась такая волна критики? Я бы не назвал те суждения, которые звучали по поводу принятия этого законопроекта, "волной критики". Скорее, это была обеспокоенность страховых медицинских организаций относительно их роли, останутся ли они страховыми медицинскими организациями в системе, каковыми они являются сегодня. Законопроект предусматривает, что страховые медицинские организации будут и дальше участвовать в системе ОМС. При этом усиливается их роль в том плане, что для каждой из них устанавливается ряд показателей и экономических стимулов, которые будут способствовать рачительному расходованию средств и для защиты прав застрахованных граждан.
Почему из программы медицинского страхования исключены практически все инфекционные заболевания? Пусть это суждение останется на совести тех, кто его высказывал. Есть программа госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи, в соответствии с которой практически все виды медпомощи оказываются бесплатно. Дальше эта большая программа госгарантий делится на две части: та, что осуществляется за счет средств бюджета, и та, что осуществляется за счет средств ОМС. Так вот, т.н. "социально значимые заболевания" отнесены в ту часть, лечение по которой осуществляется за счет госбюджета. И когда не очень разобравшиеся эксперты говорят о том, что что-то было исключено из программы ОМС, они должны знать о том, что это никогда и не было включено в программу. Никоим образом ничего не исключается, а просто определяется ряд заболеваний, лечение которых будет проводиться за счет ОМС или за счет бюджета, например, лечение заболеваний, требующих длительного лечения - туберкулез, ряд психических заболеваний и т.д. Вместе с тем, оплата лечения около 80% заболеваний будет оказываться через ОМС. Бесплатную помощь никто не отменял, наоборот, государство обеспечивает ее дополнительными финансовыми ресурсами.
Вы уже говорили о мобильности населения, о возможности предоставления новым законом выбирать гражданам себе медицинское учреждение. А это не приведет к тому, что какие-то медучреждения могут оказаться на грани закрытия в связи с непопулярностью? В медицине не должно быть крепостного права. Не должно быть ситуации, при которой человек может бесплатно обратиться только в одну единственную поликлинику, а во все остальные - только за деньги, что, в свою очередь, приводит к ухудшению качества оказания медицинской помощи. Право выбора - это создание конкурентной среды и предоставление более широкого спектра возможностей застрахованному лицу. Относительно того, что какие-то медицинские учреждения могут закрыться, могу сказать следующее. Есть органы власти субъекта Федерации, которые отвечают за то, чтобы медицинская помощь оказывалась гражданам в доступном режиме, поэтому, рассмотрев конкретную ситуацию с угрозой закрытия ЛПУ, дополнительное финансирование будет проведено. Однако собственник этого учреждения, которым является орган власти, наверное, подумает, почему из него едут лечиться в соседний район, и о том, что там следует заменить менеджмент.
Предоставляя человеку возможность выбирать страховую компанию, поликлинику и врача, как будет решен вопрос с пропиской? Я считаю, что прописка ни в коем случае не должна участвовать в процессе выбора человеком медицинского учреждения. Когда мы говорим о выборе, речь, прежде всего, идет о выборе врача общей практики, врача "первого доступа", после которого уже выписывается направление в специализированную клинику, если это требуется.
Говоря о модернизации здравоохранения, нельзя забывать о профессиональной подготовке работников здравоохранения. Как вы оцениваете нынешнюю подготовку медицинских работников? Сегодня расходы на повышение квалификации профессиональных кадров в тарифы ОМС не заложены. Это также является одной из причин того, что в ряде субъектов Российской Федерации, там, где бюджет не поддерживает расходы на повышение квалификации, оно просто не осуществляется. Естественно, если мы вводим полные тарифы, туда будут включаться расходы на переподготовку кадров, что, безусловно, создаст основу для обучения. Здоровая конкуренция в медицинской среде создаст стимул к тому, чтобы учиться и повышать свой профессиональный уровень.
По вашему мнению, основная нагрузка в этой области должна лечь на региональный или федеральный бюджет? Скажем, что скорее - это дело того медицинского учреждения, которое думает о своем будущем. Если оно хочет активно развиваться, привлекать пациентов, быть известным - оно будет повышать квалификацию своих сотрудников. Оно получит такую возможность через тарифы ОМС.
Как Вы считаете, в каком состоянии сейчас находится ситуация с лекарственным обеспечением населения? Сегодня необходимые шаги в этой отрасли предпринимаются, в т.ч. в области ценообразования на лекарства. Естественно, те изменения в надзорных функциях, которые планируются, в частности реорганизация Росздравнадзора и Роспотребнадзора, направлены на решение задач более эффективного контроля за обеспечением населения доступными, и главное, качественными и безопасными ЛС. У Минздравсоцразвития России есть большие планы по модернизации отечественной фармацевтической промышленности и переносу производства максимально возможного количества лекарственных препаратов на территорию России.
Редакционный материал
Подписано в печать
24.08.2010
