Документ признан подлежащим применению в части, не противоречащей действующему законодательству (письмо ФФОМС от 26.04.2012 N 3021/80-1/и). Текст документа
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 19 февраля 2009 г. N 828/30-и
О РАЗЪЯСНЕНИИ РЯДА ВОПРОСОВ ПРИ РЕАЛИЗАЦИИ ПРИКАЗА ФОМС ОТ 14.08.2008 N 175
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях разъяснения вопросов территориальных фондов обязательного медицинского страхования, поступивших при подготовке к рабочему совещанию 10.02.2009 по реализации Приказа ФОМС от 14.08.2008 N 175 «Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ «Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования» и инструкции по ее заполнению», направляет информацию для подготовки отчета за 2008 год.
Примечание.
Приказ ФФОМС от 14.08.2008 N 175 утратил силу с представления отчета за 2011 год в связи с изданием Приказа ФФОМС РФ от 19.12.2011 N 237. Приказом ФФОМС РФ от 16.08.2011 N 145 утверждены форма и порядок отчетности N ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования».
Информация за отчетный период предоставляется нарастающим итогом, за год. Филиалы ТФОМС, СМО (их филиалы) представляют форму в ТФОМС в сроки, установленные исполнительной дирекцией ТФОМС, ТФОМС представляет в ФОМС до 15 марта после отчетного периода.
Таблица 1.1. Обращения граждан
Для отражения данных учета консультаций, поступающих в ТФОМС и СМО, по поводам, не отраженным в строках 4.1-4.11, в электронном варианте введен подпункт 4.12 «Прочие причины», в том числе обращения за консультацией по правам граждан. Значение строки 4 «Обращения за консультацией» равно сумме строк 4.1-4.12.
Таблица 1.2. Жалобы и их причины
Обоснованной жалобой (графы 9-11) признается обращение, если в результате проведенного анализа подтвердились отмеченные в обращении факты, указывающие на неправомерность каких-либо действий, несоответствие этих действий положениям и предписаниям нормативно-правовых документов, действующим в системе ОМС.
Таблица 2.1. Досудебная защита прав граждан Спорные случаи, по которым вынесено решение, относятся к разрешенным (графы 3-6). К удовлетворенным случаям (графа 4) относятся спорные случаи, завершившиеся восстановлением нарушенного права гражданина (при согласии пациента на один из предлагаемых медицинскими учреждениями вариантов разрешения ситуации). Обращения застрахованных граждан, не рассмотренные в отчетном периоде, отражаются в соответствующих разделах таблицы 1.1. Обращения, разрешенные в отчетном периоде, отражаются в табл. 2.1 вне зависимости от фактической даты возмещения денежных средств (в отчетном или следующем году).
Таблица 3.1. Результаты медико-экономического контроля В строке 1 учитывается количество предъявленных к оплате (персонифицированных) счетов за оказанную медицинскую помощь по данным предъявленных реестров счетов (учетных, персонифицированных записей в счетах), а также поступивших из территориальных фондов ОМС за оказанную медицинскую помощь застрахованным гражданам вне территории страхования.
Таблица 3.2. Результаты медико-экономической экспертизы В строке 2 согласно Инструкции по заполнению формы N ПГ указывается количество медико-экономических экспертиз, проведенных по страховым случаям, соответственно, учитываются «случаи». При оформлении одного акта МЭЭ на несколько страховых случаев (амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи) отражается каждый случай. В отношении экспертиз по массиву случаев следует руководствоваться информационным письмом ФОМС от 11.11.2008 N 6234/30-3/и.
Таблица 3.3. Результаты экспертизы качества медицинской помощи (штатными специалистами) ЭКМП проводится только штатными или внештатными экспертами качества, внесенными в регистр экспертов качества медицинской помощи (Приказ ФОМС от 26.05.2008 N 111). Примерное положение об эксперте качества медицинской помощи при осуществлении ОМС представлено в Методических рекомендациях «Положение о контроле качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования» (Москва, ФОМС, 2008). Значение строки 1 «Проведено ЭКМП» равно или меньше значения строки 2. Строка 2 «Количество экспертных случаев» В соответствии с Методическими рекомендациями «Положение о контроле качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования» (Москва, ФОМС, 2008): «экспертный случай — законченный случай оказания медицинской помощи, являющийся объектом экспертизы качества медицинской помощи». Значение строки 2 равно значению строки 1 (при оформлении каждой проведенной ЭКМП актом) или больше (при оформлении нескольких проведенных ЭКМП в одном акте) — информационное письмо ФОМС от 11.11.2008 N 6234/30-3/и. Значение строки 2 равно сумме значений строк 3 и 4. Значение строки 3 не предполагает суммирование показателей 3.1 и 3.2, т.к. инструкция к форме предусматривает количество плановых экспертных случаев. Значение строки 4 равно сумме значений 4.1 + 4.2 + 4.3 + 4.4. Для отражения поводов проведения целевых экспертиз введена строка 4.4 «иные поводы» в электронном варианте, в которую включаются остальные поводы ЭКМП. К строке 4 при формировании годового отчета представляется пояснительная записка, позволяющая отразить иные поводы. Нумерация строки 6 «Другое» в электронном варианте изменена на 5.9. Включение случаев некачественного ведения документации, завышения объемов оказанной помощи, случаев принадлежности к другой СМО, отсутствие лицензированных видов деятельности при проведении ЭКМП возможно в строку «5.9. Другое». К строке 5.9 «Другое» при формировании годового отчета представляется пояснительная записка, позволяющая отразить наиболее значимые нарушения.
Таблица 3.4. Результаты экспертизы качества медицинской помощи (внештатными специалистами) Для отражения поводов проведения целевых экспертиз введена строка 4.4 «иные поводы» в электронном варианте, в которую включаются остальные поводы ЭКМП. К строке 5.9 «другое» при формировании годового отчета представляется пояснительная записка, позволяющая отразить наиболее значимые нарушения.
Таблица 4.1. Результаты медико-экономического контроля при межтерриториальных взаиморасчетах В строке 1 отражается количество персонифицированных счетов, поступающих из медицинских организаций на оплату оказанной медицинской помощи иногородним гражданам в ТФОМС и СМО. В строке 2.4 отражаются нарушения, связанные с включением в реестр персонифицированных счетов услуг, не входящих в территориальную программу ОМС в рамках базовой.
Таблица 4.2. Результаты медико-экономической экспертизы при межтерриториальных расчетах К строке 3.5 «прочие причины» при формировании годового отчета представляется пояснительная записка, позволяющая отразить наиболее значимые нарушения.
Таблица 4.3. Результаты экспертизы качества медицинской помощи при межтерриториальных расчетах Для отражения поводов проведения целевых экспертиз введена строка 4.4 «иные поводы» в электронном варианте, в которую включаются остальные поводы ЭКМП. В строке 5.7 отражаются нарушения, связанные с взиманием платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС в рамках базовой. Нумерация строки 6 «Другое» в электронном варианте изменена на 5.9. К строке 5.9 «Другое» при формировании годового отчета представляется пояснительная записка, позволяющая отразить наиболее значимые нарушения.
Заполнение таблиц 4.1-4.3 осуществляется по аналогии с заполнением таблиц 3.1-3.3.
Таблица 5. Финансовые результаты контроля объемов и качества медицинской помощи В строке 3 «Сумма средств по счетам, не принятых к оплате по результатам МЭК и МЭЭ» финансовые результаты при осуществлении МЭЭ после плановой проверки отражаются в соответствующем отчетном периоде. По строке 4 граф 3-6 отражаются суммы, удержанные ТФОМС по результатам ЭКМП оказанной медицинской помощи иногородним гражданам и реэкспертизе. В строке 6 суммируются строки с 6.1 по 6.5 по графам 6, 10 и 11. Строка 6 графы 6 больше или равна сумме строки 6 по графам 3-5. Строка 6 графы 10 больше или равна сумме строки 6 по графам 7-9. Данные таблицы 5 формируются на основе учетных данных о финансовых результатах контроля объемов и качества медицинской помощи и должны совпадать с суммами удержанных средств в виде частичной или полной неоплаты медицинских услуг по результатам экспертной оценки качества оказания медицинской помощи (строка 26 статистической формы N 10 «Сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС страховыми медицинскими организациями»). В пояснительной записке к отчету представлять сведения о суммах, начисленных к удержанию за отчетный период.
Таблица 6. Кадры и их квалификационная характеристика В строке 1 согласно инструкции указывается среднесписочное количество специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных, включая тех, кто занимается организацией и проведением МЭК, МЭЭ, ЭКМП. Информация, содержащаяся в строках 2, 3, 4, относится к специалистам, включенным в строку 1.1. Строка 2 отражает подготовку всех специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных из строки 1, соответственно в строках 3 и 4 учитываются специалисты с медицинским образованием. Графы 5 и 6 предусматривают только количество непосредственно участвующих в ЭКМП внештатных медицинских экспертов, включенных в территориальный регистр. В строке 1.1 таблицы в электронном варианте введено дополнительное поле, в котором указываются специалисты, участвующие в организации МЭК, МЭЭ, в строке 1.2 — специалисты, участвующие в ЭКМП (для возможности формирования соответствующего показателя строки 1.1). В строке 1 и 1.2 графы 5, 6 предусматривается только количество непосредственно участвующих в ЭКМП внештатных медицинских экспертов, включенных в территориальный регистр.
Таблицы 8.1, 8.2 Информирование граждан о правах в системе ОМС В графу 14 «Другое информирование» включаются плакаты, баннеры. В пояснительной записке к годовому отчету по форме N ПГ необходимо указать причины отсутствия данных в таблицах формы, а также представить принятые на территории субъекта РФ способы оплаты медицинской помощи и порядок оплаты медицинской помощи.
Председатель
А.В.ЮРИН
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
12 февраля 2009 г.
N 14-6/10/2-834
О ЧИСЛЕННОСТИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН, ПОДЛЕЖАЩИХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ В 2009 ГОДУ
В целях реализации постановления Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 года «О порядке предоставления в 2008-2009 годах из бюджета федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан» направляем для использования в работе сведения о численности работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации в 2009 году.
Заместитель Министра
В.И.СКВОРЦОВА
Приложение
Примечание.
Письмом Минздравсоцразвития РФ от 20.02.2009 N 14-6/10/2-1106 направлены уточненные сведения о численности работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации в 2009 году.
СВЕДЕНИЯ
О ЧИСЛЕННОСТИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН, ПОДЛЕЖАЩИХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ В 2009 ГОДУ В СООТВЕТСТВИИ С ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 24 ДЕКАБРЯ 2007 Г. N 921
(В РЕДАКЦИИ ОТ 31 ДЕКАБРЯ 2008 Г. N 1100)
N Субъекты Российской Федерации Расчетная численность работающих
граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации в 2009 году Российская Федерация 3838771 Центральный федеральный округ 928219 1. Белгородская область 59813 2. Брянская область 52901 3. Владимирская область 42886 4. Воронежская область 69689 5. Ивановская область 27565 6. Калужская область 35426 7. Костромская область 23130 8. Курская область 45470 9. Липецкая область 30811 10. Московская область 128000 11. Орловская область 40389 12. Рязанская область 17000 13. Смоленская область 14300 14. Тамбовская область 30642 15. Тверская область 20141 16. Тульская область 37772 17. Ярославская область 52284 18. г. Москва 200000 Северо-Западный федеральный округ 338895 19. Республика Коми 22022 20. Республика Карелия 10000 21. Архангельская область 30007 22. Вологодская область 37968 23. Калининградская область 15000 24. Ленинградская область 38481 25. Мурманская область 24971 26. Новгородская область 29000 27. Псковская область 14446 28. г. Санкт-Петербург 116000 29. Ненецкий авт. округ 1000 Южный федеральный округ 520851 30. Республика Адыгея 9739 31. Республика Дагестан 79027 32. Республика Ингушетия 6164 33. Кабардино-Балкарская Республика 16023 34. Республика Калмыкия 10721 35. Карачаево-Черкесская Республика 8543 36. Республика Северная Осетия 10220 37. Чеченская республика 25822 38. Краснодарский край 104585 39. Ставропольский край 66473 40. Астраханская область 30534 41. Волгоградская область 53000 42. Ростовская область 100000 Приволжский федеральный округ 772190 43. Республика Башкортостан 97932 44. Республика Марий Эл 25231 45. Республика Мордовия 48740 46. Республика Татарстан 77000 47. Удмуртская Республика 33000 48. Чувашская Республика 52039 49. Пермский край 48000 50. Кировская область 84895 51. Нижегородская область 42815 52. Оренбургская область 45845 53. Пензенская область 66477 54. Самарская область 30562 55. Саратовская область 96654 56. Ульяновская область 23000 Уральский федеральный округ 400163 57. Курганская область 30673 58. Свердловская область 143380 59. Тюменская область 39024 60. Челябинская область 120364 61. Ханты-Мансийский автономный округ 62022 62. Ямало-Ненецкий автономный округ 4700 Сибирский федеральный округ 679481 63. Республика Алтай 6366 64. Республика Бурятия 20174 65. Республика Тыва 6594 66. Республика Хакасия 12295 67. Алтайский край 75781 68. Красноярский край 120987 69. Иркутская область 58534 70. Кемеровская область 95741 71. Новосибирская область 143987 72. Омская область 64031 73. Томская область 37508 74. Забайкальский край 37483 Дальневосточный округ 198972 75. Республика Саха (Якутия) 25000 76. Камчатский край 13935 77. Приморский край 65802 78. Хабаровский край 40753 79. Амурская область 32205 80. Магаданская область 5398 81. Сахалинская область 9000 82. Еврейская автономная область 3550 83. Чукотский автономный округ 3329
