Примечание.
При применении следует учитывать, что документ не носит нормативный характер, является разъяснением по конкретному запросу, актуален на дату издания. Текст документа
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 8 июля 2015 г. N 3641/30-5
О ПРИМЕНЕНИИ САНКЦИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, рассмотрев Обращение о реализации результатов повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, сообщает следующее. Согласно статье 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон) территориальный фонд обязательного медицинского страхования вправе проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — Порядок), в том числе при проведении повторного контроля, утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230. В случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования предусмотренных Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение N 8 к Порядку) нарушений, допущенных медицинской организацией, сумма финансовых санкций, указанных в соответствующем акте (тематической медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи), возвращается в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования следующим образом. 1. Путем возврата сумм, не подлежащих оплате, медицинской организацией напрямую в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. В данном случае территориальный фонд обязательного медицинского страхования не уменьшает финансирование страховой медицинской организации в части целевых средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи в размере 100% необоснованно оплаченной суммы. То есть, в том случае, если в соответствии с Актом сумма возвращается медицинской организацией непосредственно в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, не происходит удержание средств со страховой медицинской организации. 2. Путем первичного возвращения необоснованно оплаченной суммы в страховую медицинскую организацию. Данные средства удерживаются территориальным фондом обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организации путем уменьшения сумм, представленных к оплате (100% необоснованно оплаченной суммы) при финансировании страховой медицинской организации, далее страховая медицинская организация уменьшает на указанную сумму финансирование медицинской организации. То есть осуществляется однократное взыскание суммы, необоснованно направленной страховой медицинской организацией и полученной медицинской организацией. При этом в случае выявления нарушений со стороны медицинской организации по результатам экспертиз, организованных территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по обнаруженным дефектам медицинской помощи и/или нарушениям при оказании медицинской помощи (не формирует собственные средства, установленные пунктами 2 — 5 части 4 статьи 28 Федерального закона). Кроме того, если указанные нарушения со стороны медицинских организаций выявлены в ходе повторных экспертиз (реэкспертиз), то есть были пропущены страховой медицинской организацией при первичном рассмотрении данных страховых случаев, помимо восстановления целевых средств одним из вышеперечисленных способов (одновременно и независимо от механизма возвращения необоснованно оплаченной суммы в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования), осуществляется уплата в бюджет территориального фонда штрафа страховой медицинской организацией в размере 10 процентов от необоснованно полученной суммы в соответствии с пунктом 11.1 приложения N 3 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н, а также соответствующая уплата штрафа медицинской организацией.
Заместитель председателя
А.И.КУВАЛДИН
Примечание.
При применении следует учитывать, что документ не носит нормативный характер, является разъяснением по конкретному запросу, актуален на дату издания. Текст документа
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 3 июня 2015 г. N 3135/30-5
ОБ ОБЪЕМАХ ПЛАНОВЫХ ЭКСПЕРТИЗ
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, рассмотрев письмо об организации экспертной деятельности страховых медицинских организаций, сообщает следующее. Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее — Порядок), утвержден приказом ФОМС от 01.12.2010 N 230 (в ред. приказа ФОМС от 16.08.2011 N 144). Согласно пункту 17 Порядка минимальные объемы ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз устанавливаются для страховых медицинских организаций от общего числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и составляют для всех медицинских организаций, предоставляющих стационарную медицинскую помощь, и помощь, оказанную в дневном стационаре (8%), амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь (0,8%). Таким образом, регламентируемое пунктом 17 Порядка превышение количества дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи на 30 процентов от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза в течение месяца, относится ко всем проверенным медицинским организациям и, соответственно, в следующем месяце страховой медицинской организацией должен быть увеличен не менее чем в 2 раза общий объем проверок от числа всех принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по сравнению с предыдущим месяцем. Экспертизы осуществляются в соответствии с планом проверок, определяющим сроки выхода страховых медицинских организаций в конкретные медицинские организации, согласовываемые территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII Порядка. Согласно письму ФОМС от 26.05.2014 N 2827/30-5/и «О периодичности проведения контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи» при формировании плана проверок, согласованного в соответствии с пунктом 51 Порядка с территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организации следует предусматривать целесообразность проведения дополнительных экспертиз качества в медицинских организациях по результатам плановых и целевых медико-экономических экспертиз (например, в случаях выявления в предыдущие отчетные периоды дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи). Аналогичным образом при составлении (корректировке) плана проверок возможно предусматривать проведение дополнительных медико-экономических экспертиз в медицинских организациях. При этом следует учитывать, что конкретные объемы экспертных случаев в каждой из проверяемых медицинских организаций целесообразно определять пропорционально числу принятых от данной медицинской организации к оплате счетов по законченным случаям лечения за проверяемый период времени, в том числе с учетом счетов, содержащих нарушения (в случае исполнения абзаца 2 пункта 17 Порядка).
Председатель
Н.Н.СТАДЧЕНКО
Примечание.
При применении следует учитывать, что документ не носит нормативный характер, является разъяснением по конкретному запросу, актуален на дату издания. Текст документа
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 21 мая 2015 г. N 2626/30-5
О ЦЕЛЕВЫХ ЭКСПЕРТИЗАХ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, рассмотрев письмо о сроках проведения целевых экспертиз качества медицинской помощи, сообщает следующее. Согласно части 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 во исполнение Федерального закона утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — Порядок). Пунктом 25 Порядка определены случаи обязательные (в 100% страховых случаев) для проведения целевой экспертизы качества медицинской. Нормативными правовыми документами в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрен ежемесячный порядок финансирования страховых медицинских организаций и оплаты медицинской помощи. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, согласно пункту 4.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, типовая форма которого утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н, осуществляется с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Счет на оплату медицинской помощи в части сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи (подпункт 6 пункта 126 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н) содержит всю необходимую информацию для отбора случаев, определенных пунктом 25 Порядка. Таким образом, организация целевой экспертизы качества осуществляется страховой медицинской организаций не позже месячного срока после предоставления страхового случая (медицинской услуги) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством. При этом, согласно пункту 26 Порядка при выявлении страховой медицинской организацией случаев летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, а также при поступлении жалоб застрахованных лиц или их представителей, сроки назначения целевой экспертизы качества медицинской помощи не ограничиваются датой предоставления счета на оплату, то есть в вышеуказанных случаях проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи не зависит от временного интервала, прошедшего с момента предоставления счета на оплату. Согласно пункту 11.2 перечня санкций за нарушения договорных обязательств к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н, за несоблюдение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения. Дополнительно сообщаем, что целесообразность корректировки сроков и поводов проведения целевых экспертиз качества медицинской помощи будет рассмотрена при планируемом внесении изменений в приказ ФОМС от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
Заместитель председателя
А.И.КУВАЛДИН
Примечание.
При применении следует учитывать, что документ не носит нормативный характер, является разъяснением по конкретному запросу, актуален на дату издания. Текст документа
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 20 мая 2015 г. N 2629/30-5
О ПЕРИОДИЧНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ РЕЭКСПЕРТИЗ
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, рассмотрев письмо о периодичности проведения повторных медико-экономических экспертиз и/или экспертиз качества медицинской помощи (реэкспертиза), сообщает следующее. В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно. Осуществление территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций регламентировано разделом VI Порядка организации и контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее — Порядок). Ежемесячно территориальными фондами обязательного медицинского страхования контролируется выполнение страховыми медицинскими организациями объемных показателей экспертиз, регламентированных пунктами 17 и 30 Порядка. В то же время, в рамках реализации целей и поводов реэкспертиз, определенных пунктами 40-41 Порядка, сроки организации и периоды, подвергаемые контролю, могут варьировать в зависимости от конкретных причин: на основании представлений контрольно-надзорных органов, обращений в адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования органов государственной власти субъекта Российской Федерации, жалоб и заявлений граждан и в иных случаях, обусловленных объективными обстоятельствами.
Заместитель председателя
А.И.КУВАЛДИН
Примечание.
При применении следует учитывать, что документ не носит нормативный характер, является разъяснением по конкретному запросу, актуален на дату издания. Текст документа
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 6 марта 2014 г. N 254/91
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования рассмотрел обращение по вопросу о сроках действия полиса обязательного медицинского страхования и сообщает следующее. В соответствии с частью 2 статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон) полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в силу настоящего Федерального закона, являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца. С 1 мая 2011 года изготовление полисов обязательного медицинского страхования для застрахованных лиц, не получающих универсальной электронной карты, организуется Федеральным фондом, выдача их застрахованным лицам осуществляется в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. До 1 мая 2011 года выдача полисов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с нормативными правовыми актами, регулирующими выдачу полисов обязательного медицинского страхования и действующими до дня вступления в силу настоящего Федерального закона. Согласно статье 51 Федерального закона полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до 1 января 2011 года, являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца. Указанная норма распространяется на полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до 1 января 2011 года, в том числе на полисы, выданные в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования, срок действия которых оканчивается 31 декабря 2010 года. Таким образом, наличие у застрахованного полиса обязательного медицинского страхования, срок окончания действия которого указан как 31 декабря 2010 года, подтверждает право застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также иные права, предусмотренные Федеральным законом. В субъектах Российской Федерации, где осуществляется использование универсальной электронной карты, полис обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» или может быть представлен в форме бумажного бланка (бумажный полис) или в форме пластиковой карты с электронным носителем (электронный полис). Срок замены полисов обязательного медицинского страхования, выданных до 1 мая 2011 года, на полисы обязательного медицинского страхования единого образца законодательством не установлен.
Заместитель председателя
Ю.А.НЕЧЕПОРЕНКО
