Примечание.
При применении следует учитывать, что документ не носит нормативный характер, является разъяснением по конкретному запросу, актуален на дату издания. Текст документа
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 6 июля 2016 г. N 4877/30-2/2839
ОБ ИЗМЕНЕНИЯХ В ДОГОВОР О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОМС
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования рассмотрел обращение по вопросу ответственности страховых медицинских организаций в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н (далее – договор о финансовом обеспечении), и сообщает. Согласно статье 37 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (далее – Федеральный закон N 326-ФЗ) и пункту 111 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, правовым основанием финансовых отношений между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией является договор о финансовом обеспечении. Статьей 420 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) определено, что договор – это соглашение двух или нескольких лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей, где стороны свободны в заключении договора (статья 421 ГК РФ). Условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами. Договор должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами, действующим в момент его заключения (статья 422 ГК РФ). В соответствии со статьей 14 Федерального закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями (статья 309 ГК РФ). Сравнение условий договора, обязательств по договору, ответственности по договору, а также размера штрафных санкций, примененных к страховым медицинским организациям и медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования, некорректно в связи с разными обязательствами сторон в договоре о финансовом обеспечении и договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, типовая форма которого утверждена Приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н (далее – договор на оказание и оплату медицинской помощи). Также считаем нецелесообразным сравнивать ответственности сторон и устанавливать зависимость ответственности от размера финансирования сторон соответствующих договоров. Подпункт 2.23 договора о финансовом обеспечении содержит обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230. Своевременное проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи значительно снижает риск повторения нарушений, а, следовательно, для застрахованных лиц – негативных последствий вплоть до летального исхода в случаях некачественно оказанной медицинской помощи. Отказ от проведения экспертиз в связи с несоразмерностью штрафов за полное и частичное неисполнение плана по экспертизам может расцениваться как осознанное неисполнение обязательств по соответствующему договору. Приложение N 3 к договору о финансовом обеспечении содержит перечень санкций за нарушение договорных обязательств (далее – перечень). В частности, указанный перечень содержит раздел “нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи” (пункт 11), включающий пункты 11 – 11.6. Статьей 38 Федерального закона N 326-ФЗ определено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду обязательного медицинского страхования штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом обязательного медицинского страхования на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации (далее – расходы на ведение дела) за период, в течение которого установлены данные нарушения. Таким образом, финансовые санкции за нарушения, предусмотренные пунктами 11.1 – 11.6, составляют 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом обязательного медицинского страхования на расходы на ведение дела. Изменение размера финансовых санкций к страховым медицинским организациям без изменения Федерального закона N 326-ФЗ не предусмотрено. Одновременно сообщаем, в настоящее время ведется работа по совершенствованию методологии формирования штрафных санкций к страховым медицинским организациям. Для совершенствования работы по подготовке нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации постановлением Правительства Российской Федерации от 13.08.1997 N 1009 (ред. от 27.08.2015) утверждены Правила подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации (далее – Правила). Согласно пункту 1 Правил нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти издаются на основе и во исполнение федеральных конституционных законов, федеральных законов, указов и распоряжений Президента Российской Федерации, постановлений и распоряжений Правительства Российской Федерации, а также по инициативе федеральных органов исполнительной власти в пределах их компетенции. Подготовка проектов нормативных правовых актов осуществляется в соответствии с ежегодно утверждаемыми руководителями федеральных органов исполнительной власти планами на очередной календарный год.
Председатель
Н.Н.СТАДЧЕНКО
Примечание.
Документ вступает в силу по истечении 10 дней после дня его официального опубликования. Текст документа
Зарегистрировано в Минюсте России 18 июля 2016 г. N 42892
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 28 июня 2016 г. N 423н
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, УТВЕРЖДЕННЫЕ ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 28 ФЕВРАЛЯ 2011 Г. N 158Н, И ФОРМУ ТИПОВОГО ДОГОВОРА О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, УТВЕРЖДЕННУЮ ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 9 СЕНТЯБРЯ 2011 Г. N 1030Н
Приказываю:
Утвердить прилагаемые изменения, которые вносятся в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. 158н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 марта 2011 г., регистрационный N 19998), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развитая Российской Федерации от 10 августа 2011 г. N 897н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 августа 2011 г., регистрационный N 21609), от 9 сентября 2011 г. N 1036н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2011 г., регистрационный N 22053), приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 марта 2013 г. N 160н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 мая 2013 г., регистрационный N 28480), от 21 июня 2013 г. N 396н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 сентября 2013 г., регистрационный N 30004), от 20 ноября 2013 г. N 859ан (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 ноября 2013 г., регистрационный N 30489), от 6 августа 2015 г. N 536н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 октября 2015 г., регистрационный N 39119), от 25 марта 2016 г. N 192н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 мая 2016 г., регистрационный N 41969), и форму типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 г. N 1030н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 октября 2011 г., регистрационный N 22082), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 октября 2014 г. N 590н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 ноября 2014 г., регистрационный N 34561), от 16 ноября 2015 г. N 806н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2015 г., регистрационный N 39852), от 25 марта 2016 г. N 187н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 апреля 2016 г., регистрационный N 41727).
Министр
В.И.СКВОРЦОВА
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 28 июня 2016 г. N 423н
ИЗМЕНЕНИЯ,
КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, УТВЕРЖДЕННЫЕ ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 28 ФЕВРАЛЯ 2011 Г. N 158Н, И ФОРМУ ТИПОВОГО ДОГОВОРА О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, УТВЕРЖДЕННУЮ ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 9 СЕНТЯБРЯ 2011 Г. N 1030Н
- В приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н “Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования” (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 марта 2011 г., регистрационный N 19998), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 августа 2011 г. N 897н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 августа 2011 г., регистрационный N 21609), от 9 сентября 2011 г. N 1036н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2011 г., регистрационный N 22053), приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 марта 2013 г. N 160н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 мая 2013 г., регистрационный N 28480), от 21 июня 2013 г. N 396н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 сентября 2013 г., регистрационный N 30004), от 20 ноября 2013 г. N 859ан (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 ноября 2013 г., регистрационный N 30489), от 6 августа 2015 г. N 536н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 октября 2015 г., регистрационный N 39119), от 25 марта 2016 г. N 192н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 мая 2016 г., регистрационный N 41969): 1) в подпункте 1 пункта 6, подпункте 3 пункта 26, подпункте 1 пункта 56 слова “(для иностранных граждан и лиц без гражданства – при наличии)” заменить словами “(для детей, являющихся гражданами Российской Федерации, в возрасте до четырнадцати лет, иностранных граждан и лиц без гражданства – при наличии)”. 2) в подпункте 1 пункта 9 слова “СНИЛС” заменить словами “СНИЛС (при наличии)”. 3) в подпункте 5 пункта 126, подпункте 5 пункта 138, подпункте 6 пункта 171 слова “СНИЛС (для иностранных граждан и лиц без гражданства – при наличии);” исключить; 4) главу XV изложить в следующей редакции:
“XV. Порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи
199. Страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, и путем организации работы с застрахованными лицами уполномоченных лиц страховой медицинской организации (далее – страховые представители), о: медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, режиме их работы; праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача; порядке получения полиса;
видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ; прохождении диспансеризации в соответствии с Порядком проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации 3 февраля 2015 г. N 36ан (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27 февраля 2015 г., регистрационный N 36268); прохождении профилактического медицинского осмотра в соответствии с Порядком проведения профилактического медицинского осмотра взрослого населения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации 6 декабря 2012 г. N 1011н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный N 26511); перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании поданных медицинскими организациями в страховую медицинскую организацию реестров счетов за оказанную медицинскую помощь); выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц). 200. Информирование застрахованных лиц и их законных представителей о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости осуществляется также через региональные порталы государственных и муниципальных услуг (функций), официальные сайты территориальных фондов путем создания личного кабинета пациента. 201. Страховая медицинская организация проводит опросы застрахованных лиц и их законных представителей о доступности медицинской помощи в медицинских организациях. Формы опросов о доступности медицинской помощи в медицинских организациях, а также формы информирования застрахованных лиц и их законных представителей о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости устанавливаются Федеральным фондом в соответствии с пунктом 6.1 части 8 статьи 33 Федерального закона. 202. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. N 406н “Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи” (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 мая 2015 г., регистрационный N 24278) и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. N 1342н “Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи” (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 марта 2013 г., регистрационный N 27617) при выдаче направления на госпитализацию в плановом порядке лечащий врач обязан информировать застрахованное лицо или его законного представителя о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание специализированной медицинской помощи с учетом сроков ожидания указанного вида медицинской помощи, установленных территориальной программой, а также о выборе медицинской организации и принятии на медицинское обслуживание для оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы. На основании указанной информации застрахованное лицо или его законный представитель осуществляет выбор медицинской организации для оказания ему специализированной медицинской помощи. 203. Информационное сопровождение застрахованных лиц осуществляется на основе программного комплекса территориального фонда, интегрированного с информационными системами территориального фонда по персонифицированному учету сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, работающего круглосуточно в режиме онлайн (далее – информационный ресурс). 204. Страховые медицинские организации, в том числе страховые представители, и медицинские организации получают доступ к информационному ресурсу, и используют информацию, размещенную на указанном ресурсе, для осуществления информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи. Обновление данных в информационном ресурсе осуществляется не реже одного раза в сутки в соответствии с установленным территориальным фондом графиком передачи информации медицинских организаций и страховых медицинских организаций. 205. Территориальный фонд обеспечивает внесение в информационный ресурс информации об установленных Комиссией объемах предоставления медицинской помощи для медицинских организаций и страховых медицинских организаций не позднее 2 рабочих дней с даты принятия Комиссией решений о распределении (перераспределении) указанных объемов. 206. Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную медицинскую помощь, ежедневно не позднее 09.00 часов местного времени осуществляет обновление сведений в информационном ресурсе за истекшие сутки о: выполнении объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи, оказание которой предусмотрено лицензией медицинской организации; количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи на текущий день и на ближайшие 10 рабочих дней с указанием планируемой даты освобождения места; застрахованных лицах, госпитализированных за день по направлениям в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи (в том числе в разрезе медицинских организаций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию); застрахованных лицах, госпитализированных в экстренном порядке; застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний. 207. Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, ежедневно не позднее 09.00 часов местного времени осуществляет обновление сведений в информационном ресурсе о застрахованных лицах за истекшие сутки, получивших направление в выбранную медицинскую организацию на госпитализацию в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи, включая дату госпитализации. 208. Страховая медицинская организация ежедневно по состоянию на 09.00 часов местного времени по каждой медицинской организации, с которой у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную медицинскую помощь, ведет учет информации за истекшие сутки о: количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи на текущий день и на ближайшие 10 рабочих дней с учетом планируемой даты освобождения места; застрахованных лицах, получивших направление в выбранную медицинскую организацию на госпитализацию в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи, включая дату госпитализации; застрахованных лицах, госпитализированных в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи по направлениям в плановом порядке (в том числе в разрезе медицинских организаций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию); застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний. 209. Страховая медицинская организация ежедневно не позднее 10.00 часов местного времени информирует каждую медицинскую организацию, с которой у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную медицинскую помощь, о застрахованных лицах, получивших за истекшие сутки направление на госпитализацию в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи (в том числе в разрезе медицинских организаций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию), включая дату госпитализации. 210. Страховая медицинская организация ежедневно не позднее 10.00 часов местного времени информирует каждую медицинскую организацию, с которой у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях: об объемах медицинской помощи и количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) оказания медицинской помощи по каждой медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную медицинскую помощь; о застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний. 211. Страховой представитель не позднее 1 февраля текущего года осуществляет информирование застрахованных лиц, подлежащих диспансеризации или профилактическому медицинскому осмотру в текущем году, или их законных представителей о возможности прохождения диспансеризации или профилактического медицинского осмотра. Последующее информирование о возможности прохождения диспансеризации или профилактического медицинского осмотра осуществляется в отношении застрахованных лиц, подлежащих диспансеризации или профилактическому медицинскому осмотру в текущем году и не прошедших их, не реже одного раза в квартал. 212. Страховая медицинская организация осуществляет в течение года публичное информирование граждан о целях, задачах и порядке проведения диспансеризации и профилактического медицинского осмотра через размещение информации в сети “Интернет”, публикации в средствах массовой информации, распространение брошюр и памяток. 213. Страховая медицинская организация ежемесячно до 20 числа месяца, следующего за отчетным, и ежегодно до 1 марта года, следующего за отчетным, представляет в территориальный фонд отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи по форме, устанавливаемой Федеральным фондом в соответствии с пунктом 6.1 части 8 статьи 33 Федерального закона. 214. Обмен информацией между медицинскими организациями, страховой медицинской организацией и территориальным фондом осуществляется в электронной форме с соблюдением требований по защите персональных данных и иной конфиденциальной информации в соответствии с частью 6 статьи 44 Федерального закона”.
2. В абзаце пятом пункта 2.7.1 формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 г. N 1030н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 октября 2011 г., регистрационный N 22082), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 октября 2014 г. N 590н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 ноября 2014 г., регистрационный N 34561), от 16 ноября 2015 г. N 806н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2015 г., регистрационный N 39852), от 25 марта 2016 г. N 187н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 апреля 2016 г., регистрационный N 41727) слова “в день” заменить словами “в течение трех рабочих дней после;”.
